Fogamzásgátlás serdülőkorban

1. Fogamzásgátlás serdülőkorban 2010. április 12. Dr. Kovács Eszter Márta SE I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

2. Születések és a születéskorlátozás fő típusai, 1957–2002(A teljes termékenységi és a teljes abortuszarányszám* alapján) Fogamzásgátlássalmegelőzöttterhességek Abortuszok Születések *Egy nőre jutó születések és abortuszok száma az adott év termékenységi és abortuszviszonyai mellett .

3. Mit előzünk meg? • Terhességmegszakítás- Művi vetélés - Abortus arteficialis-Interruptio graviditatis • Élveszületések/abortuszok száma= 100/60 • Rekord: 1970-ben kb. 192.000 abortusz! • Magyarországon 1956 óta legális, azóta kb. 5,5 millió terhességmegszakítást végeztek!

5. A terhességmegszakítás indikációi Orvosi: • – Anya egészségét veszélyeztető állapot • – Magzat élettel összeegyeztethetetlen betegsége, fejlődési rendellenessége • – Magas (10 % feletti) genetikai vagy teratológiai kockázat Nem orvosi, szociális indikáció: • – Ált. szociális indokok • – Fiatalkorúak terhessége (más terhességi korhatár, gondviselő) • – Nők önrendelkezési joga • – Erőszakos nemi közösülés utáni terhesség • – A terhes nő korlátozottan cselekvőképes

6. Engedélyezési folyamat Terhesség megállapítása→Területileg illetékes védőnő→CsVSz→Engedély→ Jelentkezés a kórházban →Interruptio

7. Technikai kivitelezés • 6. terhességi hétig: Korai gyógyszeres eljárások (Mo-n nem engedélyezett) • 12. terhességi hétig: 1. Méhszáj-tágítás: mechanikus (Hegar pálcasor), ozmotikus (laminária) 2. Kiürítés: curettage-méhkaparás, vacuum-aspiratio • 12-24. terhességi hétig: Vetélés indukció: méhszájérlelés (PGE2), tágítás (laminária) →oxytocinos inf. →vetélés→műszeres befejezés • 24. hét felett : koraszülés indukció

8. Szövődmények: A terhességi kor előrehaladtával nő a beavatkozás kockázata - Uterus perforáció: komoly vérzést okozhat, komplikált esetben hysterectomiához vezethet - Magzatrész visszamaradása: vérzést, lázat, gyulladást okoz - Nyakcsatorna sérülése: tág cervix állandó folyást, krónikus gyulladást okoz, újbóli terhessége vetéléshez, koraszüléshez vezet - Meddőség: Ashermann-szindróma (méhfal összenövés), krónikus gyulladás okozta szövődmények - Rh-szenzibilizáció - Lelki következmények

9. Megoldás = megelőzés • Hatékony fogamzásgátlás (esetleg támogatott tabletta, gumióvszer?) • Megfelelő felvilágosítás • Magzat jogai? • Családtervezési kedv növelése • Korszerűbb anyasági támogatási rendszer

10. Elvárások az ideális fogamzásgátlóval szemben Hatékonyság: 100% (Pearl-index=0 /egy év alatt 100 nőből hány esik teherbe/ ) Mellékhatás: Nincs Használata: Könnyű Nem illúzióromboló Bármikor felfüggeszthető Nemi úton terjedő betegségek: 100% védelem Hatása az esetlegesen mégis bekövetkező terhességre: nincs

11. A fogamzásgátlás eszközei, módszerei Természetes módszerek Mechanikai módszerek Kémiai módszerek Hormonális módszerek Spermiogenezis gyógyszeres gátlása Meddővététel

12. Természetes módszerek Petting: • Hatékonyság: Nincs adat. Ha a petting tényleg csak petting marad, akkor PI = 0 • Nemi úton terjedő betegségek: Egyes betegségek ellen véd (pl. ChT), de bizonyos esetekben (pl. orális előjáték) kialakulhat STD

13. Megszakított közösülés (coitus interruptus) • Hatékonyság: 14-42 !!! • Rendkívül nagy a hibalehetőség! • Nemi úton terjedő betegségek: nincs védelem Kimosakodás (hüvelyirrigálás) • Hatékonyság: 25-45 !!! • Nemi úton terjedő betegségek: nincs védelem

14. Ovuláció meghatározásán alapuló természetes módszerek

15. Naptáras módszer (Ogino-Knaus-módszer): • Hatékonyság: 14-47 !!! • Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!! Módszer lényege: A lutealis fázis hossza állandó (14 nap), ezért 14 nappal a következő menses első napja előtt következik be az ovulatio. Ez előtt és után 2-3 nappal kerülni kell az együttlétet!

16. Hőmérő- (Hildebrand) módszer • Hatékonyság: 12-40 !!! (naptár-módszerrel együtt: 5) • Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem • Serdülőknél nem alkalmazható biztonsággal

17. Billings-módszer (+hőmérő módszer: symptothermalis módszer) • Hatékonyság: 1,4-26!!! (symptothermalis módszer: 5) • Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!! • Serdülők averziója?!

18. Mechanikus módszerek Gumióvszer (kondom): • Hatékonyság: 3-15! (női óvszer 26!!!) • Mellékhatás: esetleg allergia. • Használata: Könnyű. • Elviselhetőség: az élvezetet kis mértékben csökkenti. • Hatása: Bármikor felfüggeszthető. • Nemi úton terjedő betegségek: Jól használva 100% védelem!!!

19. A gumióvszer használatának 10 szabálya • Ne szégyellj gumióvszert vásárolni! • Vásárlás: Csak minőségi és nem lejárt szavatosságú óvszert vásárolj! Inkább patikákban vagy drogériákban szerezzük be, mert élelmiszer boltokban előfordulhat, hogy szándékosan megrongált (kiszurkált) óvszert árulnak. • Tárolás: Megfelelő helyen tárold (nem farzsebben, nem meleg helyen)! • Alkalom: Mindig legyen nálad, nem tudhatod mi vár rád, és még kölcsön is adhatod. • Mindig használd, ha szükség van rá! Ne hagyd magadat meggyőzni az ellenkezőjéről! Egy igényes aktusban nem csökkentheti az élvezetet. • Kibontás: Ne éles tárggyal, vagy foggal nyisd ki! • Használat: Mindig szabályszerűen kell felhúzni: Győződj meg róla, hogy melyik a külseje! Az ondótárolót, vagy a végét összenyomva, a merev pénisz makkjára kell helyezni, majd simogató mozdulatokkal legörgetni a pénisztest tövéig, azután a fitymát visszahúzni (hogy ne feszüljön és legyen egy kis játéka) és ismét tövig legörgetni. • Kiegészítők: Ne használj zsír alapú síkosítókat (pl. testápoló), maximum a patikában kapható Delfen, Pharmatex vagy más márkajelzésű spermicid zselét. • Eltávolítás: Orgazmus után nem szabad addig a hüvelyben hagyni a péniszt, amíg csökken az erekció, mert visszafolyhat a sperma a hüvelybe. • Megsemmisítés: Levétel után köss csomót az óvszer szájára! Az óvszer egyszer használatos! Kultúráltan szabadulj meg tőle :pl. papírzsebkendőbe csomagolva egy szemetesbe is kidobhatod. Ne húzd le a vécén (fennmaradhat), ne dobáld el közterületen (gusztustalan, gyerekek is megtalálhatják stb.)! Utána moss kezet!

20. Méhszájsapka (cervixsapka), pesszárium • Hatékonyság: 8-18(cervixsapka), 10-20 (pesszárium) • Mellékhatás: Nincs. • Használata: Minden aktus előtt legfeljebb két órával helyezhető fel, nagy gyakorlatot kíván. • Az aktus spontaneitása elveszik. • Hatása: Bármikor felfüggeszthető. • Nemi úton terjedő betegségek: Minimális védelem!

21. Spirál (IUD) • Hatékonyság: 0,5-5,6 • Mellékhatás: Hajlam méhenkívüli terhességre, kismedencei gyulladásra • Felhelyezés: nőgyógyász!!! • Hatása: Felfüggeszthető, rövid időn belül vállalható gyermek • Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!!

22. Kémiai módszerek • Spermicid anyagok • Hatékonyság: 0.9-12-40 !!! • Mellékhatás: Nincs • Használata: Egyszerű • Elviselhetőség: Egyéni. Csak enyhén illúzióromboló • Hatása: Felfüggeszthető • Nemi úton terjedő betegségek: Egyes kórokozókkal szemben akár 40-60 %-os védelem!

24. Hatékonyság: Kombinált tabletta: 0,1-2,0 Minipill:1,5-5,0 Mellékhatás: van, lásd később! Használata: Egyszerű, minden reggel 1 tabletta. Érdemes valamilyen tevékenységhez (pl. reggeli fogmosás) kötni, különben könnyen elfeledhető a bevétele Elviselhetőség: Nem illúzióromboló Hatása: Bármikor felfüggeszthető a szedése. Abbahagyás után kb. 3 hónap múlva vállalható gyermek Nemi úton terjedő betegségek: Minimális védelem!!! Rendszeresen szedhető oralis anticoncipiens

25. A hormonális fogamzásgátlók felírásának feltételei Általános nőgyógyászati vizsgálat, cytológiával, máj- vesefunkciós vizsgálattal Abszolút kontraindikációk hiánya Relatív kontraindikáció esetén cost-benefit arány mérlegelése Menarche után 1-1,5 év eltelte Rendszeres menstruációs ciklusok ( ovuláció jeleinek megléte) A pubertás fejlettsége egy bizonyos szintet (16 pont) már meghaladta

26. Hatásmód • Ovuláció gátlása (GnRH gátlás→ FSH és LH felszabadulás gátlása→ nincs ovuláció) • Méhkürtök motilitásának csökkenése • Cervixnyák viszkozitásának növekedése (spermiumok és kórokozók számára kevésbé átjárható) • Méhnyálkahártya alkalmatlanná tétele a pete beágyazódására (implantációgátlás) • Gátolja a corpus luteum funkcióját

27. Napjainkban a fejlesztés célja maximális fogamzásgátló hatás ideális cikluskontroll minimális mellékhatás változatlan non-contraceptív előnyök E2 mennyiségének csökkentése új progesztogének legalacsonyabb dóziskombináció újabb adagolási módok tablettamentes időszak (PFI) rövidítése

28. EE : LNG 1968: 50 μg EE/250 μg LNG 1974: 30 μg EE/150 μg LNG 2002: 20 μg EE/100 μg LNG 1 : 5

29. Dóziscsökkentés korlátai gyakoribb irreguláris vérzés (a 30, 35 μg EE-t tartalmazó OAC-k esetén ritkábban fordul elő közti vérzés a 20 μg EE-t tartalmazó készítményekhez képest, bár a progestogen tartalom szintén jelentős szerepet játszik a vérzészavarok kialakulásában) romlik a hatékonyság változatlan coagulatios jellemzők

30. Ösztrogének • Ethinyl-ösztradiol • Ösztradiol-valerát

31. OAC ösztrogén dózisának csökkenése Ethinyl-oestradiol oestrogen (μg) Infertil Clin N Am 2000; 11: 515-529

32. Progesztogének Norethindrone LNG Norgestimate 3-keto desogestrel Gestodene Nestrone Drospirenon Trimegeston Ciproteron-acetát Chlormandinone Dienogeszt

33. OAC gesztagén dózisának csökkenése Levonorgestrel Levonorgestrel (μg) Infertil Clin N Am 2000; 11: 515-529

34. Készítmények Monofázisos: Cilest, Marvelon, Regulon, Mercilon, Novynette, Femoden, Minulet, Lindynette, Yadine, Yasminelle, Samba, Qlaira,Volina, Dienille, Aliane Bifázisos: Gracial Trifázisos: Tri-Regol, Triquilar, Triodena, Laurina Csak gesztagént tartalmazó szerek: Continuin, Depo-Provera (injekció), Cerazette, Azalia Antiandrogén hatású egyéb szer: Diane 35

35. Előnyök • Hatékony, reverzibilis módszer • Rendszeres ciklusok • Kevesebb vérveszteség, ritkább vérszegénység (-50%). • Kisebb menstruációs görcskészség • Csökkenő kockázat méhnyálkahártya- és petefészekrák kialakulására (-40%) • Csökkenti a kürtelzáródás okozta meddőség előfordulását (-40%) • Jóindulatú emlőbetegségek (-40%), petefészekcysták (-50-80%), méhenkívüli terhesség (-90%), endometriosis és kismedencei gyulladások (-50 %) • Csontsűrűség fokozódása • Szebbé teszi a bőrt

36. Mellékhatások és szövődmények • Enyhébb (1-3 ciklus alatt elmúlnak): áttöréses vérzés, pecsételő vérezgetések, émelygés, fejfájás, hízás, hangulatváltozás, pattanások, postpill amenorrhoea (tabletta felfüggesztése utáni menses kimaradások) • Súlyos: thrombosis, embolia, cervicalis adenocarcinoma, májadenoma, AMI, stroke

37. Ellenjavallatok Abszolút ellenjavallatok: • Fokozott thrombosis hajlam (Leiden-mutáció), súlyos cukorbetegség, súlyos migrén, magas vérzsír értékek, tisztázatlan vérzési rendellenesség, agyi érbetegségek, rosszindulatú daganatok, májgyulladás, terhesség Relatív ellenjavallatok: • Mérsékelt magas vérnyomás, epilepszia, depresszió, emelkedett májenzimek, epehólyag megbetegedés, hüvely gombás megbetegedése, myoma, növekedés még nem fejeződött be, dohányzás (!!!), 35 év feletti életkor

38. Kockázati tényezők >35 év dohányzás gravis hypertonia diabetes migrén SLE egyidejűleg szedett más gyógyszerek lipid anyagcserezavar fibrocystás emlő elváltozás malignus emlő tu. (anamnesis!) sebészi beavatkozás thrombosis,embolia (anamnesis!) myoma ?

39. Relatív kockázat - thrombosis Leiden faktor v. mutáció 8 4-8% protein C hiány 15 0,2% protein S hiány 10 0,1% antithrombin hiány 50 0,02% prothrombin 20210A 3 2% hyperhomocysteinaemia 3 3% Eur Consensus Development Conference 2002

40. Relatív kockázat - thrombosis terhelő családi anamnézis 1,5-2 obesitas 3 ágyhoz kötöttség 2-10 trauma, műtét 5-10 repülőút (>4 óra) 2-6 Eur Consensus Development Conference 2002

41. OAC protektív hatásai Vérzési rendellenesség Ectopiás terhesség(ovulatiogátlás-nem jön létre terhesség) Ovarium cysta(functionalis cysta  tüszőérés, 35μg ösztrogén OC – 48%) Ovarium cc.(OAC rövidtávú alkalmazás 40% , OAC >12 éves alkalmazás 80%  ) Endometrium cc.(OAC használat 50%  - gestagen, endometrium-atrophia) Colorectalis cc.  Emlő ( 40% a fibrocysta, fibroadenoma. Emlő cc-t nem okoznak, de nem is védenek velük szemben)

42. OAC protektív hatásai PID (csökkenti a menstruatios váladék mennyiségét ,  „táptalaj”, cervixnyák átjárhatósága,  baktérium transzport) Bőr (androgén termelés , acne, hirsutismus ) Csontrendszer (csontsürűség 3,3 %, csonttörés valószínűsége 20% ) Rheumatoid artritis? Atherosclerosis? Praeeclampsia?(első terhességet megelőzően OAC használat előnyös: a nő immunrendszere találkozik a férj spermájával- csökkenő immunválasz az idegen embryonális sejtekkel szemben)

43. Menstruatios ciklus csökkentik a vérzési rendellenesség gyakoriságát – megfelelő cikluskontroll ovulatio gátlás – középidős fájdalom szüntetése (mittelschmerz) endometrium proliferatio  menstruatios váladék  - vashiányos anaemia  prostaglandin szintézis  - dysmenorrhoea 60%  állandó hormonszint –  premenstruatios syndroma, migraine Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 705-721

44. Újabb adagolási sémákTablettamentes időszak (PFI) a tablettamentes időszak nyúlásával növekszik a tablettaszedési hiba, nő az ovulatio valószínűsége teherbeesés 21+7 ? 23+5 ? 24+4 ? 21+2+5 ?

45. Seasonale pill84+7 Hollandiában a 15-49 éves nők 2/3-a Amerikában a dysmenorrhoeások 91%-a használja

46. Parenterális fogamzásgátlók • Tapasz • Depot-készítmények • Injekció • Implantátum • Hüvelyi gyűrű • Spirál (IUD)

47. A sürgősségi fogamzásgátlásfogalma • A védekezés nélküli közösülés után alkalmazható módszer a nemkívánt terhesség elkerülésére • A fogamzásgátló tabletták általánosan használt összetevőiből kialakított speciális kombinációt vagy dózist alkalmazunk • Jelentőségét az adja, hogy minden 4 nem védett közösülésből 1 nem kívánt terhesség származik

48. Esemény utáni tabletta Hatékonyság: 0,1-5 Mellékhatás: ugyanaz, mint OAC Használata: Csak eseti jelleggel használható, receptköteles Elviselhetőség: Sok izgalommal jár Hatása: Utólag már nem függeszthető fel a hatása, rendszeres szedése veszélyes. Az esetlegesen bekövetkező terhesség esetén kiszámíthatatlan következményekkel jár Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem!!! Típusai: Rigesoft (2x), Escapelle (1x), Ella One (1x)

49. Hatásmechanizmus • Ovuláció gátlása • Beágyazódás gátlása • Kürtmotilitás csökkentése • Spermiumok inaktiválása • Steroidanyagcsere módosítása • Méhnyaknyák átjár-hatóságának csökkentése Endometrium SEM

50. Mikor alkalmazzuk a sürgősségi fogamzásgátlást? Védekezés nélküli közösülés vagy hibás védekezés esetén (kiszakad az óvszer, elmozdul a pesszárium, elfelejti bevenni rendszeres tablettáját, nemi erőszak áldozata lesz, váratlan élethelyzetbe kerül, első nemi kapcsolatára nem készült tudatosan - fiatalkorúak védelme!)