ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ – ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА

1. ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ – ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА К.Драганов Първа хирургична клиника, МБАЛ “Токуда Болница София”

2. Основни акценти Актуални проблеми в хирургията на черния дроб Първични карциноми на черния дроб Доброкачесвтени тумори на черния дроб Метастатични тумори на черния дроб: - коло-ректален карцином; - метастази от NET; - NCRNNET-чернодробни метастази

3. Чернодробна хирургия

4. АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ В ХИРУРГИЯТА НА ЧЕРНИЯ ДРОБ

5. T.Langenbruch, 1886, Berlin - първа успешна чернодробна резекция Резекционна чернодробна хирургия (Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007;Biecker E et al, 2003; De Rave S, Hussain SM, 2002; Cherqui D, 2001) Напредъкът на резекционната хирургия на черния дроб през следващите 125 години до наши дни и особенно през последните 5 десетилетия се дължи на редица открития и нововъведенеия.

6. 1. Предложената от Couinaud концепция за сегментната хепатална анатомия (1954 год.) Резекционна чернодробна хирургия

7. 2. Диагностичните възможности на: - УЗД и Доплер-сонографията (пред- и интра- и постоперативно); - КАТ; - ЯМР; - ПЕТ; - различните контрастни рентгенови изследвания – ангиографии и холангиографии. Резекционна чернодробна хирургия

8. 3. Оперативни методики за: - по-бързо, атравматично и безопасно дисециране на чернодробния паренхим - CUSA; Резекционна чернодробна хирургия - надеждна дефинитивна хемостаза – Ultrascission, LigaSure, биологични и синтетични лепила, хемостатични гъбички, мрежи и др.

9. 4. Експерименталните и клинични проучвания върху: - ролята на тоталните и селективните васкуларни клампажи; Резекционна чернодробна хирургия - степен на исхемично увреждане на оставащия чернодробния паренхим, възможности и темпове за възстановяване.

10. 5. Постиженията на клиничната фармакология в следните области: Резекционна чернодробна хирургия - хепатопротективна терапия; - противовирусна терапия; - вазоактивни медикаменти; - PPI за профилактика/лечение на стрес-улкусите;

11. 100 години след Langenbruch … Ekberg и сътр., 1986 – постулира критериите за резекции на метастази от коло-ректален карцином добри ранни и късни резултати Чернодробни резекции при метастази (Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg 73(9):727-731, 1986.)

12. Контраиндикации според Ekberg и сътр. за чернодробни резекции при метастази от КРК: (1) Наличието на повече от 4 лезии, особено билобарно; (2) екстрахепатална болест (метастази в л.в. ad portam hepatis и в lig. hepatoduodenale); (3) невъзможност за чиста резекционна линия - на поне 1 cm. от макроскопската граница на тумора Чернодробни резекции при метастази (Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg 73(9):727-731, 1986.)

13. 1. Определяне на индикациите, възможността за извършване и обема на хирургичната интервенция Актуални проблеми 2. Предимства и недостатъци от използването на васкуларен клампаж при чернодробните резекции 3. Резекция или трансплантация?

14. Факторите и условията, определящи това дали един чернодробен тумор е резектабилен или не, както и обема на интервенцията се разделят в две групи: 1. Резекция – индикации, техника, обем - анатомо-физиологични; - онкологични

15. 1. Резекция – индикации, техника, обем На базата на предоперативната клинична, лабораторна и инструментална диагностика, както и интраоперативната експлорация трябва да се отговори на 4 въпроса (Jones RS, 1999)

16. 1. Резекция – индикации, техника, обем Въпрос № 1. Позволяват ли локализацията, размера и евентуално броят на лезиите извършването на анатомична резекция по някой от познатите варианти?

17. 1. Резекция – индикации, техника, обем

18. 1. Резекция – индикации, техника, обем Въпрос № 2. Има ли данни за ангажиране на магистрални съдови и билиарни структури, които биха попречили техническиили поне затруднили на извършването на резекцията? - елементи на lig. hepatoduodenale; - v.cava inferior; - магистрални клонове на a.hepatica propr., v.portae, d.hep.dex. et sin.

19. 1. Резекция – индикации, техника, обем Ангажиране на разклонението на антеро-медиален и постеро-латерален клон на v.portae

20. 1. Резекция – индикации, техника, обем Въпрос № 3. Ще позволи ли извършването на резекция запазване на: - адекватно кръвоснабдяване, венозен и билиарен отток на сегментите на оставащия черен дроб; - достатъчно здрав (или циротично променен, но функциониращ) чернодробен паренхим;

21. 1. Резекция – индикации, техника, обем Оставащият чернодробен паренхим - < 50% от обема, респ. масата на черния дроб, но 100% от функциониращия паренхим;

22. 1. Резекция – индикации, техника, обем Въпрос № 4. В случаите на мултинодуларен тип ПЧК или множество метастатични лезии - възможно ли е самостоятелно резециране на туморите и съхранение на витален и функциониращ паренхим между тях?

23. Анатомо-физиологични фактори и условия 1. Резекция – индикации, техника, обем • - достатъчен по обем функционално годен черен дроб • - адекватна кръвоносно-съдова и билиарна система • - ПА – expanding, spreading, multinodular? • Пациентите с (1) ЧЦ и ПЧК, както и тези с (2) метастази след провеждане на ХТ – рисков контингент за чернодробна недостатъчност в ранния постоперативен период. • (Bismuth H et al., 1986; Choi TK, Wong J, 1989; Jones RS, 1999)

24. 1. Резекция – индикации, техника, обем • - Child-Pugh A – до 50% резекция без риск; • - Child-Pugh B – до 25-30% резекция без риск; • - Child-Pugh C – до 10% резекция без риск. • (Jones RS, 1999)

25. Ангажирането от тумора на сегмент от v.cava inferior и/или на хепатална вена днес не се счита за лимитиращ резекцията фактор! 1. Резекция – индикации, техника, обем Възможност за резекция на туморно-инфилтрирания участък и протезирането му – “in vivo” или“ex vivo”. (Hemming AW et al., 2004)

26. Онкологични принципи 1. Резекция – индикации, техника, обем • - разстоянието от макроскопската граница на тумора до резекционната линия - 3 cm при здрав оставащ чернодробен паренхим (Choi TK, Wong J, 1989) • - 1 cm при циротичен чернодробен паренхим • (Liver Cancer Study Group of Japan, 1996)

27. 1. Резекция – индикации, техника, обем Анатомо-физиологични принципи Онкологични принципи   Дилема пред хирурга

28. 2. Съдов клампаж Количеството на интраоперативната кръвозагуба : - ранен постоперативен морталитет и морбидитет; - прогностично значение. (Castaing D, 1989; Belghiti J, 1996; Clavien PA, 2000)

29. 2. Съдов клампаж Продължителен клампаж  исхемия : - развитие на чернодробна недностатъчност; - прогностично значение. (Huguet C, 1978; Huguet C, 1994; Greig PD, 1998)

30. Характеристика на съдовия клампаж – определя се от 4 параметри: 1. Вид на клампирания съд (съдове); 2. Характер на клампажа – тотален или селективен; 3. Продължителност на клампажа – перманентен или интермитентен; 4. Използване на средства за подобряване на толеранса на чернодробния паренхим към исхемията. (Castaing D, 2002) 2. Съдов клампаж

31. Прийом на Pringle (1908 год.) 2. Съдов клампаж - 10-15’ клампаж; - 5’ деклампаж (Elias D et al., 1995) - 322’ интермитентен клампаж при здрав черен дроб; (Sakamoto Y, Makuuchi M et al., 1999)

32. 2. Съдов клампаж - селективен клампаж (Castaing D et al., 1989) - интрахепатален селективен клампаж – под Доплеров контрол се идентифицират сегментни съдове и се обтурират с балон-катетър (Castaing D et al., 1995)

33. 2. Съдов клампаж - васкуларно изключване на черния дроб, въведено от Huguet през 70-те години на ХХ век (Huguet, 1978; Huguet, 1994)

34. Подобряване на толеранса на чернодробния паренхим при съдов клампаж “студената исхемия”. (Fortner, 1974) 2. Съдов клампаж Pichlmyer и сътр. и Hannoun и сътр. усъвършенстват метода в началото на 90-те (консервационни разтвори за трансплантация). (Pichlmyer et al., 1990;Hannoun et al., 1991)

35. Трансплантацията при болните с ПЧК е “примамлива” алтернатива, защото решава и двата проблема. (Bismuth H, 1987; Choi TK, Wong J, 1989; McMahon, 1994; Gordon T, 1998) 3. Резекция или трансплантация? (Philosophe, Greig et Hemming, 1998)

36. Съвременно становище: Резекционната хирургия при ПЧК е “златен стандарт” 3. Резекция или трансплантация? Трансплантацията: - индицирана единствено при декомпенсирана ЧЦ (Child-Pugh C); - комбинира се задължително с противовирусна терапия при HBV (+) инфекция. Чернодробни мета – неиндицирани за траснплантация (Philosophe, Greig et Hemming, 1998)

37. “Радикалната” чернодробна резекция е част от мултиорганна резекция:32 год. мъж; рецидив на colon Ca с мултиорганно ангажиране, както и солитарна метастаза в segm. II-III • отстраняване на тумора; • спленектомия; • хемипанкреатектомия; • резекиця на колона; • резекция на диафрагма Хирургия при метастази

38. “Основи” в техниката: 1. Достъп, мобилизация, УЗД; 2. Васкуларен контрол; Хирургични методи

39. “Основи” в техниката: • 3. Минимална кръвозагуба с адекватна субституция • 4. Превенция на • хеморагията; • билирагията Хирургични методи

40. “Основи” в техниката: 5. Превенция на постоперативната билирагия посредством преодоляване на билиарната хипертензия Хирургични методи

41. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ - “ЗА“ И „ПРОТИВ“ АГРЕСИВНАТА ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА

42. Дефиниция - различна клинична изява – безсимптомно, атипично до животозастрашаващи усложнения; ДЧТ – регенеративни промени или истински неоплазии - различна еволюция, респ. различен риск от малигнизация (Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007)

43. Дилема Поставена диагноза активно наблюдение хирургична тактика (Gallix B, Aufort S, 2007; De Rave S, Hussain SM, 2002)

44. Класификация на ДЧТ 1. Паренхимни тумори: 1.1. хепатоцелуларен аденом = HCA; 1.2. фокално-нодуларна хиперхлазия = FNH; 1.3. аденом, кистаденом, папилом, хамартом на ЖП 2. Съдови тумори:хемангиоми и лимфангиоми 3. Други тумори: липом, тератом, хамартом, др. (Goodman Z, 1987)

45. Честота и разпространение Incidentaloma – случайно открит чернодробен тумор при инструментални изследвания/интраоперативно (20-45% от всички ДЧТ) (Gallix B, Aufort S, 2007; De Rave S, Hussain SM, 2002) Различни данни относно честотата, понякога коренно противоположни - хемангиоми – при 1-5% от населението! (Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007; Cherqui D, 2001)

46. Рискови фактори при ДЧТ Рисков контингент: - жени – над 90%от случаите на HCA и FNH; - 20-40 год. възраст; - редовен прием на орални контрацептиви; - при мъже – андрогени, анаболни стероиди и др. (Heiken JP, 2007; Gallix B, 2007; Choi BY, 2005;Cherqui D, 2001)

47. Рискови фактори при ДЧТ Други рисковифактори: - диабет; - колагеноза тип I; - β таласемия; - васкуларни промени на ниво микроцилкулация – артериоларни малформации при ФНХ (хамартом?) (Heiken JP, 2007; Gallix B, 2007; Choi BY, 2005;Cherqui D, 2001)

48. Етиопатогенеза на ДЧТ Генетични аспекти на ХЦА: - инактивация на TCF1 нарушен синтез на HNF 1α; - тази мутация се открива при 50% от ХЦА; - при хомозиготни фамилии – множествена (>10) аденоматоза на черния дроб (Tward AD et al., 2007)

49. Клинична изява на ДЧТ 2. Неспецифични симптоми: болка, тежест, дискомфорт 3. Специфични симптоми (рядко): - портална хипертензия – прехепатален блок; - обтурационен иктер – при хилусна локализация 1. Безсимптомно = incidentaloma 4. Усложнения: - остра, масивна хеморагия - малигнизация – ХЦА  ХЦК! (Ott R, Hohenberger W. 1998)

50. Диагностика на ДЧТ Инструменталната неинвазивни и инвазивна диагностика е есенциална за определяне на подхода: - в случаите на ДЧТ като единствена находка; - така и при сателитна лезия на фона на друго основно заболяване (Gallix B, Aufort S, 2007; Choi BY, Nguyen MH, 2005)