Подготовила:

1. Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при угрожающих жизни поражениях сердечно-сосудистой системы Подготовила: к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии и скорой неотложной медицинской помощи КГМУ А.Р. Алпысова

2. Цель лекции • После завершения лекции студенты должны ориентироваться в вопросах диагностики и оказания неотложной помощи при угрожающих жизни поражениях сердечно-сосудистой системы в объёме первой врачебной медицинской помощи (врача линейной бригады) и в зависимости от состояния больного - в объёме специализированной медицинской помощи (реанимационные бригады, бригады интенсивной терапии).

3. План лекции • ИБС: определение, классификация • Внезапная коронарная смерть. • Нестабильная стенокардия. • Инфаркт миокарда. • Острые нарушения ритма и проводимости сердца • Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность • Гипертонический криз

4. ИБС • ИБС(ишемическая болезнь сердца) - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду. Классификация ИБС • 1.СТЕНОКАРДИЯ • 1.Нестабильная стенокардия • 1.1. Впервые возникшая • 1.2. Прогрессирующая • 1.3. Спонтанная ( ангиоспастическая, вариантная, Принцметалла) • Ранняя постинфарктная стенокардия (до двух недель) • 2. Стенокардия напряжения • ( с указанием функционального класса 1-4)

5. 2.ИНФАРКТ МИОКАРДА • 1.По глубине поражения • 1.1.трансмуральный (включает крупноочаговый, Q-инфаркт) • 1.2.Субэндокардиаальный (включает субэндокардиальный, интрамуральный) • 2. По течению и локализации • 2.1 Острый инфаркт • 1) передней стенки миокарда • 2) нижней стенки миокарда • 3) других уточненных локализаций • 4) неуточненной локализации • 2.2. Повторный инфаркт миокарда (с 72 час. до 28 дней от начала ОИМ) • 1) передней стенки миокарда • 2) нижней стенки миокарда • 3) других уточненных локализаций • 4) неуточненной локализации

6. 3. Острая ИБС неуточненная ( внезапная коронарная смерть до 6 часов) • 4. Хроническая ишемическая болезнь сердца • 1.1 атеросклеротический кардиосклероз • 1.2. перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (ПИМ) • 1.3.аневризма сердца • 1.4.безболевая ишемия миокарда • 1.5. промежуточный коронарный синдром

7. Внезапная коронарная смерть Внезапная коронарная смерть (первичная остановка дыхания) - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6(даже одного) часов, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не имеющая признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз. Наиболее частой причиной внезапной смерти является инфаркт миокарда. Основными механизмами внезапной коронарной смерти являются • фибрилляция желудочков(ФЖ) • трепетание желудочков • асистолия сердца • электромеханическая диссоциация сердца

8. Основные диагностические критерии внезапной смерти: • отсутствие сознания • отсутствие дыхания или появление дыхания агонального типа • отсутствие пульса на сонных артериях • расширение зрачков (если не проводилась нейролептанальгезия, не принимались наркотики, не давался наркоз, нет гипогликемии) • появление бледно-серой окраски кожи лица.

9. ЭКГ- изменения при клинической смерти: • при фибрилляции желудочков регистрируются хаотичные, нерегулярные, резко деформированные желудочковые волны, различные по высоте, форме, ширине • при трепетании желудочков желудочковые волны имеют более или менее правильную форму, выделить комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т невозможно, изоэлектрическая линия отсутствует • при асистолии сердца на ЭКГ определяется изолиния, какие-либо волны или зубцы отсутствуют • при электромеханической диссоциации ритма может регистрироваться редкий синусовый, узловой ритм, который переходит в идиовентрикулярный, сменяющийся затем асистолией

10. Оказание неотложной помощи при внезапной коронарной смерти: • Сердечно-легочная реанимация выполняется в 2 этапа: • 1- й этап - восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца ( правило АВС) • 2- й этап - проведение электрической дефибрилляции, медикаментозной терапии • При внезапной коронарной смерти неотложная помощь должна начинаться с немедленной дефибрилляции (если позволяют условия). Если невозможно с помощью ЭКГ установить вид остановки сердца, необходимо все равно производить дефибрилляцию, т.е. ее производят «вслепую», не теряя времени на диагностические мероприятия и регистрацию ЭКГ. При отсутствии дефибриллятора выполняются реанимационные мероприятия в такой последовательности.

11. Немедленно положить больного лицом вверх на жесткое ложе с приподнятыми ногами, с запрокинутой головой. • Резко ударить кулаком в нижнюю часть грудины один или два раза. • Обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути • Производить искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот» • Одновременно с искусственной вентиляцией легких производить непрямой массаж сердца, обеспечивающий циркуляцию крови и обеспечить доступ к вене • Производить электрическую дефибрилляцию. • Проводить медикаментозную терапию и использовать 100 % кислород

12. Алгоритм действий при фибрилляции желудочков (схема Американской кардиологической ассоциации) Фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия без пульса. Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет Прекардиальный удар Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет Непрямой массаж сердца и ИВЛ, пока готовят дифибриллятор Определить тип аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия ) по монитору Дефибрилляция разрядом 200 Дж Дефибрилляция разрядом до 200-300 Дж

13. Дефибрилляция разрядом до 360 Дж Если нет пульса – непрямой массаж и ИВЛ Наладить внутривенную инфузию Адреналин 0.5-1 мг внутривенно струйно Интубация трахеи Дефибрилляция разрядом до 360 дж Лидокаин 1 мг/ кг внутривенно струйно Дефибрилляция разрядом до 360 Дж

14. Бретилий 5 мг/кг внутривенно струйно Возможно применения натрия бикарбоната Дефибрилляция разрялом до 360 Дж Бретилий 10 мг/кг внутривенно струйно Дефибрилляция разрядом до 360 Дж Повторно лидокаин или бретилий Дефибрилляция разрядом до 360 Дж

15. Примечание: • а - желудочковую тахикардию без пульса лечат так же, как фибрилляцию желудочков; • б – после каждого разряда проверять пульс и ритм. Если фибрилляция желудочков рецидивирует, использовать разряд, который ранее давал эффект:; • в – введение адреналина повторять каждые 5 минут • г – интубация трахеи желательна и должна проводиться одновременно с другими реанимационными мероприятиями в возможно более ранние сроки. Однако если ИВЛ удаётся проводить без интубации, на начальных этапах реанимации важнее дефибрилляция и введение адреналина; • д – некоторые врачи предпочитают повторные введение лидокаина ( 0.5 мг струйно каждые 8 минут до общей дозы 8 мг/кг); • е – введение натрия бикарбоната обычно не рекомендуется, так как его эффективность сомнительна. На данном этапе возможно его введение в дозе 1 мэкв/кг, т.е. 2 мл 4% раствора/кг. Если решено прибегнуть к бикарбонату, можно вводить его каждые 10 минут в дозе 1 мл 4% раствора/кг.

16. Асистолия Если характер нарушения ритма неизвестен и возможна фибрилляция желудочков, проводить дефибрилляцию, как при фибрилляции желудочков Если асистолия установлена Продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ Наладить внутривенную инфузию Адреналин 0,5-1 мг внутривенно струйно Интубировать трахею Атропин 1 мг внутривенно струйно ( повторить через 5 мин) Возможно применение натрия бикарбоната Возможно применение электрокардиостимуляции

17. Электромеханическая диссоциация Продолжать наружный массаж сердца и ИВЛ Наладить внутривенную инфузию Адреналин 0,5-1 мг внутривенно струйно Интубация трахеи Возможно применение электрокардиостимуляции Отказ от проведения СЛР возможен: • в терминальной стадии неизлечимой болезни • если с момента остановки сердца прошло более 5 мин

18. Прекращение СЛР возможно, если: • по ходу проведения выяснилось, что СЛР больному не показана • при использовании всех доступных методов не отмечены признаки эффективности СЛР в течение 30 мин • наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким мед. воздействиям.

19. Стенокардия Стенокардия – клиническая форма ИБС (приступ загрудинной боли, возникающий при несоответствии потребности миокарда в кислороде, его доставке) • Нестабильная стенокардия определяет стадию течения ИБС, при которой риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти существенно возрастает. Диагностические критерии нестабильной стенокардии • 1. Впервые возникшая стенокардия (до 1 месяца от возникновения первого приступа) • 2.Прогрессирующая стенокардия напряжения (усиление стенокардии по интенсивности болей, продолжительности и частоте приступов) • 3.Спонтанная (ангиоспастическая, вариантная, Принцметалла) • 4.Ранняя постинфарктная стенокардия (через 14 дней от развития инфаркта миокарда)

20. Лечебная программа при нестабильной стенокардии: 1. купирование боли; • 2.устранение ишемии миокарда с помощью антиангинальных средств (нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция); • 3. уменьшение риска развития острого инфаркта миокарда и смертности с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов; • 4. баллонная коронарная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование

21. Острый инфаркт миокарда • Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. Классификация: • по величине и глубине поражения сердечной мышцы; • по характеру течения заболевания; • по локализации ИМ; • по стадии заболевания; • по наличию осложнений ИМ. По величине и глубине поражения сердечной мышцы: • трансмуральный • нетрансмуральный ИМ.

22. При трансмуральном ИМ (инфаркте миокарда с зубцом Q) очаг некроза захватывает либо всю толщу сердечной мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда, либо большую его часть, что находит свое отражение на поверхностной ЭКГ в виде формирования патологического зубца Q или комплекса QS в нескольких электрокардиографических отведениях. Отсюда и синоним трансмурального ИМ — “инфаркт миокарда с зубцом Q”. Как правило, такое повреждение сердечной мышцы достаточно обширно и очаг некроза распространяется на 2 и больше сегментов левого желудочка (крупноочаговый ИМ). • При нетрансмуральном ИМ (инфаркте миокарда без зубца Q) очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы левого желудочка (ЛЖ) и не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS (“инфаркт миокарда без зубца Q”).

23. По характеру течения заболевания различают первичный, повторный и рецидивирующий ИМ. • Первичный ИМ диагностируется при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ. • Повторный ИМ диагностируется в тех случаях, когда у больного, у которого имеются документированные сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются достоверные признаки нового очага некроза. • При рецидивирующем ИМ клинико-лабораторные и инструментальные признаки формирования новых очагов некроза появляются в сроки от 72 ч (3 суток) до 28 дней после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов его рубцевания.

24. По локализации ИМ выделяют: • переднесептальный (переднеперегородочный); • передневерхушечный; • переднебоковой; • переднебазальный (высокий передний); • распространенный передний (септальный, верхушечный и боковой); • заднедиафрагмальный (нижний); • заднебоковой; • заднебазальный; • распространенный задний; • ИМ правого желудочка.

25. По стадии течения заболевания различают: • острейший период — до 2 ч от начала ИМ; • острый период — до 10 дней от начала ИМ; • подострый период — с 10 дня до конца 4–8 недели; • постинфарктный период — обычно после 4–8 недели. • Иногда выделяют продромальный период, который в известной степени соответствует понятию нестабильной стенокардии, осложнившейся развитием ИМ. К числу наиболее распространенных осложнений ИМ относятся: • острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); • кардиогенный шок; • желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма; • нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса); • острая аневризма ЛЖ; • внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца; • асептический перикардит (эпистенокардитический); • тромбоэмболии.

26. Диагностические критерии: • 1. жалобы и анамнез. • Главным клиническим признаком инфаркта миокарда является ангинозная боль. • Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда аналогичен таковой при стенокардии, но выражена она сильнее, при большой интенсивности боль воспринимается как "кинжальная", раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая, "кол в грудной клетке". • Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаясь, но, не прекращаясь полностью. Локализация ангинозной боли — обычно за грудиной в глубине грудной клетки, реже — в левой половине грудной клетки или в надчревной области. Иррадиирует ангинозная боль в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть. Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда — внезапное, часто в утренние часы, длительность — несколько часов. • Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не купирует ангинозную боль при инфаркте миокарда.

27. Другие известные варианты начала ИМ-астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный и бессимптомный. • Астматический вариант чаще набл-ся у б-ных с обширным повторным ИМ, при к-ром вследствие суммарного поражения сердечной мышцы быстро развивается клиника острой ЛЖ недостаточности. • Абдоминальный вариант харак-ся локализацией болевого синдрома в надчревной области и диспептическими расстройствами. Наиболее часто он развивается при нижнем инфаркте миокарда. • Аритмический вариант набл-ся в тех случаях, когда в клинич. картине преобладают выраженные расстройства ритма и проводимости — пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, полная А-В блокада. • Цереброваскулярный вариант встр-ся у пациентов пожилого возраста с нарушенным мозговым кровообр-ем. Может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда — признаками преходящего НМК. У части б-х ИМ протекает с миним-ми жалобами или они отсут-т.

28. Характерные симптомы острого ИМ: • ангинозный болевой синдром • инспираторная одышка • изменение цвета кожных покровов ( бледность, мраморность, цианоз); • холодный липкий пот; • возбуждение или угнетение больного; • двигательное беспокойство; • страх смерти; • полиурия; • 2. физикальное обследование: • бледность кожных покровов; • холодный пот; • тоны сердца глухие; • АД снижается незначительно, преимущественно систолическое, иногда АД может слегка повышаться или ИМ может возникнуть на фоне гипертонического криза; • нарушение дыхания (одышка, чувство нехватки воздуха);

29. 3. лабораторные исследования • Определение тропонина Т с помощью экспресс-теста. • 4. инструментальные исследования: • ЭКГ позволяет выявить очаг некроза в мышце сердца, его глубину и локализацию, состояние переинфарктной зоны, динамику процесса. ЭКГ-признаки: • Наличие патологического зубца Q. • Снижение амплитуды зубца R по мере приближения зоны некроза. • Дискордантность комплекса QRS и зубца Т. • появление блокады левой ножки пучка Гиса. • При субэндокард-м ИМ на ЭКГ отсутствует зубец Q, набл-ся снижение сегмента ST на 2 мм и более ниже изоэлектр-й линии в соотв-щих отв-ях, инверсия з-ца Т. • 5. Дифференциальный диагноз: • Наиболее часто приходится диф-вать ИМ от затянувшегося приступа стенокардии, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости, расслаивающей аневризмы аорты.

30. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 1. Мониторирование сердечного ритма 2. Пульсоксиметрия. Тактика оказания медицинской помощи: • 1. цели лечения: стабилизация жизненно-важных функций организма (поддержание стабильной гемодинамики, коррекция сердечного ритма). • 2. немедикаментозное лечение: 1. Физический и эмоциональный покой. • 3. медикаментозное лечение: • 1. Нитроглицерин, таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг сублингвально, при недостаточной эффективности - повторить; изокет-аэрозоль по 1-2 дозы, при недостаточной эффективности - повторить. • 2. Ацетилсалициловая кислота 325 мг разжевать • 3. Оксигенотерапия.

31. 4. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, общего состояния, возраста) – -морфин до 10 мг в/венно дробно по 2-4 мг до купирования болевого синдрома или появления симптомов передозировки (уменьшение частоты дыхания до 10-12 в 1 минуту, сужение зрачков, снижение артериального давления). -Фентанил вводят в дозе 50 мг в/в медленно в два этапа. • Для проведения нейролептанальгезии наркотический анальгетик применяют совместно с нейролептиком (чаще дроперидолом). • Ввиду влияния на АД доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного значения: при систолическом давлении 100-110 мм рт. ст. — 2,5 мг препарата, 120-160 мм рт. ст. — 5 мг, свыше 160-180 мм рт. ст. — до 10 мг. • При невозможности применения наркотических анальгетиков или при их отсутствии следует вводить трамадол.

32. 5. Для улучшения коронарного кровообращения инфузия изосорбита динитрата 10 мг в/в, капельно, медленно, под контролем АД • 6. При отсутствии противопоказаний - атенолол 50-100 мг внутрь. • 7. Для восстановления коронарного кровотока: - стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/венно капельно за 30 минут после струйного введения 30 мг преднизолона; • актилизе, альтеплаза, тканевой активатор плазминогена: вводятся за 90 минут в три этапа- 15 мг в/в болюсно, 50 мг в/в капельно за 30 минут и 35 мг в/в капельно за 60 минут, одновременно необходимо назначение гепарина в дозе 5000 ЕД в/в болюсно и аспирина в дозе 160- 300 мг • 5. показания к госпитализации: всех больных с ОИМ госпитализировать в реанимационное иликардиологическое отделение. • 6. профилактические мероприятия: мониторирование АД, ЧСС, ритма сердца и коррекция возникших нарушений.

33. Острые нарушения ритма и проводимости сердца. Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д. • Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту. • Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с. • Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с. • Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа. • Брадикардия — три или более последовательных сердечных никла с частотой менее 60 в мин.

34. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Аритмии обусловлены нарушением: - образования возбуждения (автоматизма), - проведением возбуждения (проводимости) - сочетанием этих компонентов Острые нарушения ритма и проводимости возникают: • как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы: • ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз); • ревматических пороков сердца, • первичных и вторичных кардиомиопатий, • миокардита. • На фоне: - артериальной гипертензии • застойной сердечной недостаточности • электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).

35. Вследствие врождённых аномалий: - проводящей системы (синдромы Вольфа—Паркинсона—Уайта — WPW, Лауна-Генонга—Левайна —LGL) • процессов реполяризации (синдромы Романо—Уорда, Джервела-Ланге-Нильсена, Бругада). • При приёме ЛС — • сердечных гликозидов, • теофиллина; • препаратов, удлиняющих интервал QT(например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); • психоактивных препаратов и др. • При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков. • При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).

36. КЛАССИФИКАЦИЯ • На СМП все нарушения ритма и проводимости (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии. Суправентрикулярные аритмии, требующие проведения неотложной терапии • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики

37. Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48 ч • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики

38. Не требующие проведения неотложной терапии • Синусовая тахикардия • Суправентрикулярная (в т.ч. предсердная) экстрасистолия • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопров-ющаяся тахисистолией желудочков и наруш-м гемодинамики • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.

39. Желудочковые аритмии, требующие проведения неотложной терапии • Фибрилляция желудочков • Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия • Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в том числе torsades depointes, типа (пируэт) • Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с инфарктом миокарда • Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда

40. Не требующие проведения неотложной терапии • Желудочковая экстрасистолия • Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьёзных нарушений гемодинамики • Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), несопровождающиеся серьёзными нарушениями гемодинамики

41. Нарушения проводимости, требующие проведения неотложной терапии • Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минуту • АВ-блокада И степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи— Адамса-Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минуту • Полная АВ-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 в минуту • Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Адамса-Стокса • АВ-блокада I степени • АВ-блокада II степени без синкопальных состояний и приступов Морганьи—Адамса—Стокса • Полная АВ-блокада с ЧСС >40 в минуту без синкопальных состояний и приступов Морганьи—Адамса-Стокса • Моно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса

42. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности. Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГ

43. ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи на этапе СМП: • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. - Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). В зависимости от электрофизиологического характера суправентрикулярной пароксизмальнои тахикардии зубцы Р на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QRSc интервалом R-P более 0,1 с. • Пароксизмальная форма мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) 5.0 мм/нБ 25,0 им/с - Ритм неправильный, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, выявляются "волны фибрилляции предсердий" — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн — 350— 600 в минуту, интервалы RR различны.

44. Трепетание предсердий - Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от 1:1 до 4:1 и более), так и неправильным, если АВ-проведение постоянно меняется. Частота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаще всего 2:1) и обычно составляет 90—150 в минуту. Комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные "волны трепетания предсердий" (зубцы F), наиболее отчётливые в отведениях II, III, aVF и V, с частотой 250—450 в минуту.

45. Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия - Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. Ha стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QRS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распространения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках. • Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда - Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS частотой 100—250 в минуту, длительностью не более 30с.

46. Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия - Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. Ha стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QRS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распространения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках. • Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда - Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS частотой 100—250 в минуту, длительностью не более 30с.

47. Полиморфная желудочковая тахикардия (двунаправленная, веретенообразная, «пируэтная», или torsades de pointes).Ритм неправильный с ЧСС 150-250 в мин., широкие полиморфные деформированные комплексы QRS. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще всего при синдроме удлинения интервала QT. Может носить как устойчивый так и неуст-вый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из 2-х и более желудоч-х комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противопол-м направлением. • Желудочковая экстрасистолия - Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смешение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать. • Полная атриовентрикулярная блокада - Характ-ся полным разобщением предсердного и желуд-вого ритмов, при к-м ни одно предсердное возбуждение не достигает желуд-ов сердца. Сопров-ся выражен.брадикардией.

48. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия • Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150-250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом. По патогенезу выделяют: механизм re-entry или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути проведения. • На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные.

49. ЛЕЧЕНИЕ • Немедикаментозная терапия • На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярныи узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных. Вагусные пробы: задержка дыхания, форсированный кашель, резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка, проглатывание корки хлеба, погружение лица в ледяную воду (рефлекс ныряющей собаки). Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки. Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).

50. Медикаментозная терапия • Купирование суправентр-ой тахикардии можно начать с одного из 3-х преп-тов: аденозин, верапамил (только при узких QRS), прокаинамид. При невозм-сти другой терапии, WPW-синдроме,на фоне коронар. или сердечной недост-сти допустимо прим-ие амиодарона (отсроч-ное наступл-ие эф-та). • Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1-3 с, затем раствор NaCl 0,9%-20 мл и приподнимают конечность. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, — повторно 12 мг (3 мл) аденозина. • Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 мин (во избежание развития коллапса или выраж-ой брадикардии) с возможным повторным введением 5—10 мг ч/з 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсут-ии гипотензии. Необходимо контр-вать ЧСС, АД, ЭКГ • Прокаинамид (новокаинамид) 10% -10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром NaCl до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/в медленно со ск. 50 мг/мин в теч. 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восст-ния синусового ритма введение пр-та прекращают.