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血脂异常的防治指南解读

血脂异常的防治指南解读. 什么是血脂异常？ 血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高 另外 HDL-C 降低也是一种血脂代谢紊乱. 降脂药物分类. 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂(树脂） 胆固醇吸收抑制剂. 调脂药物治疗的疗效比较. 第一部分： 胆固醇与冠心病. 胆固醇. 胆固醇＝血浆中总胆固醇（ TC）：. 各类血浆脂蛋白中所含的胆固醇之总和。 通常, TC=. LDL-C + HDL-C + VLDL-C. 脂蛋白. 密度 ( g /ml). 脂蛋白. 直径 ( Å ). 主要脂质成分. 载脂蛋白. 800–5000. <0.94.

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血脂异常的防治指南解读

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  1. 血脂异常的防治指南解读

  2. 什么是血脂异常？血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高另外HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱什么是血脂异常？血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高另外HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱

  3. 降脂药物分类 • 他汀类 • 贝特类 • 烟酸类 • 胆酸螯合剂(树脂） • 胆固醇吸收抑制剂

  4. 调脂药物治疗的疗效比较

  5. 第一部分：胆固醇与冠心病

  6. 胆固醇 胆固醇＝血浆中总胆固醇（TC）： 各类血浆脂蛋白中所含的胆固醇之总和。 通常, TC= LDL-C + HDL-C + VLDL-C

  7. 脂蛋白 密度 (g /ml) 脂蛋白 直径 (Å) 主要脂质成分 载脂蛋白 800–5000 <0.94 A-I, A-II, A- 乳糜微粒 食物中 甘油三酯 IV, B-48, C-I, C-II, C-III, E 内源性 VLDL 300–800 0.94–1.006 B-100, C-I, 甘油三酯 C-II, C-III, E IDL 250–350 1.006–1.019 胆固醇酯 B-100, C-III, E 甘油三酯 LDL 180–280 1.019–1.063 胆固醇酯 B-100 HDL 50–120 1.063–1.210 胆固醇酯 A-I, A-II, C-I, C-II, C-III, D, E

  8. 脂蛋白的大小 乳糜 微粒 VLDL VLDL 0.95 IDL 1.006 乳糜 残粒 密度 (g/ml) 1.02 LDL HDL2 1.10 HDL3 1.15 1.20 1000 5 10 20 40 60 80 直径 (nm)

  9. TC与LDL-C间的关系 某患者血脂：TC=5.6mmol/L; HDL-C1.2mmol/L; TG=2.2mmol/L; 计算所得（LDL-C＝TC－HDL-C－TG／2.2）： LDL-C=3.4mmol/L。 • LDL-C约占TC的60%。 TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确

  10. 冠心病发病因素： • 多因素所致的慢性进展性疾病 • 多因素即为危险因素（risk factors)… • 冠心病危险因素包括两大类： 不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄 • 可控制性素：吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖………

  11. 危险因素分类 • 依强度分类：主要（大）、次要（小） • 依性质分类： • 因果性（致病性） • 易感性 • 条件性 • 促发性 • 伴随性

  12. 因果性危险因素的确立 因果性危险因素的确立 • 相关性强：相对危险度（RR）＞2；或比值比（OR）＞3 • 有剂量-效应关系 • 时相顺序确切 • 生物学依据充分 • 不同的研究中，结论一致 • 真正源于人体试验

  13. 冠心病的危险因素诸多 • 但目前只证实胆固醇升高符合上述6点。 • 胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素!

  14. LDL-C升高是冠心病的首要危险因素

  15. LDL-C致动脉粥样硬化机制 • 富含胆固醇的LDL-C颗粒，可透过内膜，进入动脉内皮下层。 • 巨噬细胞摄入LDL-C，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。

  16. 动脉粥样硬化斑块示意图“血管内水饺”

  17. 冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片 致命 性血栓 胶原 纤维帽 斑块 破裂处 形成血栓 的脂质核心

  18. 从指南到实践——临床医生面临的挑战 确定血脂异常病人及高危病人 确定治疗目标 采用有效治疗 治疗要达标 必要时强化治疗

  19. 哪些病人需要查血脂？ • 已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者 • 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 • 有早发动脉粥样硬化家族史者 • 有家族性高脂血症者 • 黄色瘤或黄疣者 • 哪些可考虑作为血脂检查的对象？ • 40岁以上男性 • 绝经期后女性

  20. 需要查哪些血脂项目？ • TC, TG, HDL-C， • LDL-C 用Friedewald公式计算 • LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2 • 或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5, • TG>4.5mmol/L时需直接测定

  21. 何时开始药物治疗？ • 急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗 • 冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗 • 一级预防： * TLC 药物治疗 未达标, 则加强； * 治疗其它危险因素 随访； * 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应 • 二级预防： * LDL-C>100mg/dl 同时开始TLC和药物治疗 * 同时控制其它危险因素

  22. NCEP ATPIII治疗原则修订建议危险分层

  23. NCEP新报告强调对高危病人强化降脂 # 对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何。TLC：治疗性生活方式改变。 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39

  24. LDL-C需达到<70 mg/dL的目标人群 • 极高危患者(Very high risk) • 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 • + 多个危险因素 (例如.糖尿病) • + 严重的和控制不良的危险因素 (例如,吸烟) • + 代谢综合征 (高甘油三酯,低HDL-C) • + 急性冠脉综合征 极高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL-C>40%

  25. PROVE IT研究目的 • 急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ • 强效降脂（LDL降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL降至95mg/dL）带来更显著临床获益？

  26. PROVE IT研究结果 LDL-C自基线值的变化 阿托伐他汀80mg 120 普伐他汀40mg 100 80 21％ LDL胆固醇（mg/dl） 60 49％ 40 P<0.001 20 0 研究结束 16个月 8个月 基线 30天 4个月 随访时间 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10

  27. 30 25 20 死亡或主要心血管事件（％） 15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 随访月数 PROVE IT研究结果 主要终点事件发生率 阿托伐他汀80mg 16％ 普伐他汀40mg P=0.005 Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.

  28. LDL-C需达到<100 mg/dL的目标人群 • 高危患者： (High risk) CHD或CHD等危症 • 中等高危患者： 2个以上危险因素或10年冠心病危险10%~20% • 高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL-C30%~40%

  29. (The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验 欧洲最大规模的、前瞻、随机 降压联合降脂治疗的终点研究

  30. 治疗目标 • 血压 • 无糖尿病者：<140/90mmHg • 糖尿病者：<130/80mmHg • 降脂治疗 • 没有特定的目标

  31. 总胆固醇和LDL-C的降低 200 1.3 mmol/L 1.0 mmol/L (mg/dL) 总胆固醇 (mmol/L) 150 100 150 125 (mg/dL) 1.2 mmol/L 1.0 mmol/L 100 LDL -C (mmol/L) 75 Close-out Years Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58

  32. 主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死 阿托伐他汀 10 mg事件数目 100 安慰剂事件数目 154 36% HR = 0.64 (0.50-0.83) p=0.0005 Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58

  33. 次要终点：致死性和非致死性脑卒中 阿托伐他汀 10 mg事件数目 89 安慰剂事件数目 121 27% HR = 0.73 (0.56-0.96) p=0.0236 Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58

  34. 现有他汀达到30－40％LDL-C降低所需剂量（标准剂量）*现有他汀达到30－40％LDL-C降低所需剂量（标准剂量）* * 所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 * *这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6％。 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39

  35. 他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平 阿托 伐 辛伐 洛伐 普伐 氟 伐 TC LDL-C HDL-C TG … 10 20 40 80 10 20 40 80 … 20 40 80 … … 20 40 … … … 40 80 … … … -22% -27% 4-8% - 10-15% -27% -34% 4-8% -10-20% -32% -41% 4-8% -15-25% -37% -48% 4-8% -20-30% -42% - 55% 4-8% -25-35% 他汀类药物降脂疗效对比 阿托伐他汀降低LDL-C效果显著优于同等剂量的其他他汀类药物 Maron DJ,et al. Circulation, 2000;101:207

  36. 医生如何确定强化降脂的方案 • 明确病人危险分层和治疗目标 • 根据基线水平和治疗目标计算LDL-C需降低的幅度（绝对值或降低%） • 根据降低幅度选择合适他汀和合适剂量 • 例如： • 有MI史的糖尿病患者，基线LDL-C 120 mg/dL • 危险分层为极高危，治疗目标可选择LDL-C < 70 mg/dL • 达标需降低42% 请各位医生根据以上所讲解内容在临床应用中选择合适的药物及剂量

  37. 第二部分：其他类型血脂异常的治疗

  38. 甘油三酯水平的分类 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

  39. 血清HDL-C水平的分类 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

  40. 特殊性脂质异常1 ——甘油三酯轻中度升高 • TG 200 ~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L) • 主要目标：LDL-C达标 • 非-HDL 胆固醇: 次级目标 • 非-HDL 胆固醇= VLDL-C + LDL-C= (总胆固醇– HDL-C) • 非-HDL胆固醇目标值: LDL-C目标值+ 30 mg/dL NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  41. 特殊脂质异常2 —— 甘油三酯明显升高 • 治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L) • 治疗的目标: 预防急性胰腺炎 • 通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  42. 特殊性脂质异常3: ——低HDL- C HDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的处理 • 治疗的首要目标是LDL-C达标 • 减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征) • 非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG200 mg/dL) • 可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类(对于冠心病或冠心病等危症) NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  43. 常用调脂药物—贝特类 贝特类： 主要功能是降低甘油三酯及提高HDL-C 剂量及用法 （一）非诺贝特类 0.1g/次, 3次/日, 甘油三酯及HDL-C恢复正常后0.1g/次, 2次/日 非诺贝特的第三代产品 力平之 0.2g/次,1次/日（每日晚饭后服一次） （二）吉非罗齐（诺衡）类 0.5g/次，2次/日 绝对不能与他汀类合用 （三）苯扎贝特类 0.4g/次，1次/日（晚饭后服一次）

  44. 常用调脂药物—贝特类 • 副反应 • 胃部不适、恶心、食欲不振 • 血清转氨酶升高 • 伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）

  45. 常用调脂药物—烟酸类 烟酸类： 烟酸可达到提高HDL-C45%的可能，是目前的首选 剂量及用法 （一） 烟酸缓释剂 开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。 （二）阿西莫司 0.25g/次，2~3次/d，饭后服用

  46. 常用调脂药物—烟酸类 • 副反应 • 常见副反应： • 面部潮红、皮肤血管扩张 • 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 • 严重的副反应： • 消化性溃疡 • 糖耐量降低 • 糖尿病恶化 • 增高血尿酸，甚至引起痛风 • 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化

  47. 常用调脂药——胆酸螯合剂 • 剂量及用法： 考来烯胺 (4g ), • 剂量：16-24 g/日，分4~6次服用 考来替泊 ( 5g ), • 剂量：20-30 g/日，分2剂服用

  48. 常用调脂药——胆酸螯合剂 • 主要不良反应 • 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 • 干扰华法令、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收

  49. 依折麦布（Ezetimibe) • 唯一的胆固醇吸收抑制剂 • 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18% • 与他汀类合用对LDL-C, HDL-C和TG 的作用进一步增强 • 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用 • 安全、耐受性良好

  50. 第三部分临床应用中的几个常见问题

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