第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物

第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物

一、充血性心力衰竭（CHF)的病理生理学表现 1.心功能变化 2.心肌结构变化 3.神经内分泌变化 4.心肌肾上腺素β受体信号转导变化

CHF的病理生理学 交感兴奋 V 肺肺水肿呼吸困难 A GRKs P β-R arrestin Gs 心功能↓ 结构变化:肥厚，重构神经内分泌变化：RAAS,ET,TNF,ANP,NO,AVP Ca2+敏感↓ 收缩力↓ 静脉淤血肝肿大下肢水肿动脉供血不足乏力运动受限 V A

二、治疗充血性心力衰竭的药物分类 1.强心苷类：地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K; 2.血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利；血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦； 3.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米； 4.其他（1）β受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔；（2）钙拮抗药：氨氯地平（3）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（4）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠

强心苷类 ［体内过程］药物起效时间给药途径 t1/2 洋地黄毒苷慢 PO 7 d digitoxin 地高辛中 PO 36 hr digoxin 毒毛花苷K 快 iv 11 hr strophanthinK

其他常用强心苷药物 洋地黄毒苷去乙酰毛花苷（西地兰）毒毛花苷K 中药：羊角拗、马利筋、葶苈子

三、强心苷类:【构效关系】 甾核内酯环 3 1785年英国医师Whithering报告紫花洋地黄治疗水肿有效。

正性肌力必需结构： • C3和C14的b构型羟基 • C17为不饱和内酯环 • 作用强度和作用时间与糖的数目有关 • C12的羟基与极性有关

三、强心苷类:地高辛（digoxin) 【药理作用】 1.正性肌力作用：直接的选择性增强心肌收缩作用特征：心肌张力上升及缩短速率提高，心肌收缩有力而敏捷，左室内压最大上升速度增大，心肌最大缩短速度加快，压力容积环左下移，增强衰竭心脏心肌收缩力，心排出量增加。

地高辛正性肌力作用的机制 Ca2+ digoxin Na+ Na+↑ Na+ Ca2+ K+ 收缩力 Ca2+

地高辛 2.负性频率作用心率减慢（1）继发正性肌力作用，心输出量增加；（2）直接兴奋迷走神经；（3）窦弓感受器敏感性增高；（4）窦房结对乙酰胆碱的反应性增强。益处：心脏休息；舒张期延长，回心血量增加；冠脉灌注增加，心肌血供改善；但在心率减慢之前已见疗效

地高辛 3.对心肌氧耗量的影响：影响心肌氧耗量的因素：室壁张力＋每分钟射血时间＋收缩力强心苷使总的心肌氧耗量减少；

地高辛 4.对心肌电生理特性的影响电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短

地高辛 5.对心电图的影响： T波压低，甚至倒置，S-T段呈鱼钩状，P-R延长－房室传导减慢；Q-T缩短－浦肯野纤维ERP/APD缩短；P-P延长－窦性频率减慢； 6.肾脏：利尿－继发；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少Na+的重吸收。 7.血管：收缩血管；但CHF时扩张血管。

地高辛 【临床应用】 1.CHF：伴房颤、快心室率者－最好高血压、瓣膜病、先心病致低排血量者－良好贫血、甲亢、B1缺乏引起者－较差；肺心病、心肌炎、风湿活动引起者－差；严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起者－无效

地高辛 【临床应用】 2.心房颤动：减慢心室率 3.心房扑动：使房扑转为房颤 4.阵发性室上性心动过速：

地高辛 【体内过程】生物利用度80％，与制剂颗粒有关，分布广泛，肠道细菌助其转化，原形从肾排出，t1/2为36小时。【不良反应】 1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻； 2.神经系统症状：头痛、眩晕、恶梦、谵妄、幻觉、惊厥、黄绿视等视觉障碍停药指征： a 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 b 色觉障碍：黄视，绿视

地高辛 不良反应 3.心脏毒性：各种心率失常；常见室性早搏、房室传导阻滞、心动过速、窦性停搏。中毒机理：增强交感神经活性，重度抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+、 Ca2+ 增多， K+减少；

地高辛 中毒救治： 1预防： • 了解并防止诱发中毒因素： *水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良 • 识别中毒先兆，了解停药指征 2治疗：a 停药：强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素 b 补钾： c 抗心律失常：室速：苯妥英钠，利多卡因窦缓：阿托品 d 地高辛抗体：

四、血管紧张素I转化酶抑制药 卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利血管紧张素II受体拮抗药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦机理：抑制RAAS系统；逆转心室重构。

五、利尿药 【药理作用】促进Na+、水排泄－体液量减少－降低心脏前后负荷－缓解肺水肿和外周水肿。【临床应用】 1.轻度CHF:效果良好 2.中度CHF：口服袢利尿药：氢氯噻嗪 3.严重CHF:静滴呋塞米

六、β受体阻断药美托洛尔、卡维洛尔 【药理作用】 1. β受体上调作用：交感兴奋 GRKs β-R 美托洛尔 β-R 心衰 P arrestin Gs Ca2+敏感↓ 收缩力↓ 心肌收缩力↑

六、β受体阻断药美托洛尔、卡维洛尔 【药理作用】 2.抑制RAAS和血管加压素，扩张血管，减轻心脏前后负荷，逆转心肌肥厚和心肌重构； 3.减慢心率： 4.抗心律失常作用：改善预后，降低猝死发生； 5.卡维洛尔兼有α受体阻断作用、抗氧自由基

美托洛尔、卡维洛尔 【临床应用】 1. 适用于II-III级患者，特别是由扩张型心肌病引起者； 2.二线选药，小剂量开始； 3.与利尿药、ACE抑制剂、地高辛等合用；【禁忌】严重心动过缓、左室功能减退、严重房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘；

七、钙拮抗药氨氯地平（amlodipine) 【药理作用与临床应用】为长效钙拮抗药扩张血管，抑制左室肥厚，抗动脉粥样硬化，抗TNF、白介素作用，不激活神经－激素系统。适用于左室功能障碍伴心绞痛、高血压者。

八、非强心苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农八、非强心苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农【药理作用与临床应用】抑制PDE活性，减少cAMP降解，升高cAMP含量，增强心肌收缩力，扩张血管仅短期用于CHF的治疗，但长期应用可增加病死率，甚至缩短生存时间。

九、血管扩张药 机理：扩张A-降低心后负荷；扩张V-降低心前负荷； 1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯；适用于伴冠心病者； 2.肼屈嗪：扩张血管，增加肾血流，适用于伴有肾功能不良者。 3.硝普纳：需迅速降低血压、肺水肿、高血压危象等危急病例； 4.哌唑嗪：短期应用；

治疗充血性心力衰竭的药物分类 1.强心苷类：地高辛、西地兰、毒毛花苷K; 2.血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利；血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦； 3.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米； 4.其他（1）β受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔；（2）钙拮抗药：氨氯地平（3）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（4）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠

参考复习题 1.抗充血性心力衰竭的药物有哪几类？并举出其代表药物。 2.强心苷类中毒的症状有哪些？如何防治？ 3.强心苷正性肌力作用的特点和机理是什么？ 4.ß-受体阻断剂为什么可抗充血性心力衰竭？ 5.血管扩张剂抗充血性心力衰竭的机理是什么？

第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物