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1. ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp CIGUATERA

2. * Dr. Reynaldo Hevia Pumariega **Dra.Alida Hernández Mullings Especialista de 1er Grado en Pediatría. MSc. Toxicología Clínica Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. MSc. Toxicología Clínica Secretario de la Sociedad Cubana de Toxicología.

3. OBJETIVO Brindar las herramientas para un correcto diagnóstico y tratamiento de la ciguatera

4. ¿Qué es la Ciguatera?

5. Es una enfermedad causada por la ingestión de peces que viven asociados a los arrecifes coralinos en mares de áreas tropicales y subtropicales que contienen toxinas acumuladas a través de la cadena alimentaria. Es considerada la más común de las intoxicaciones alimentarias relacionadas con la ingestión de pescado. A pesar de que las primeras descripciones se remontan al siglo XVI, existen evidencias de afectación a personas desde la antigüedad.

6. Origen de las toxinas A partir de dinoflagelados tóxicos - GAMBIERDISCUS TOXICUS - PROCENTERUM LIMA (P.LIMA) - P. CONCAVUM - P. RATHYMUN - OSTREOPSIS SIAMENSIS (O. SIAMENSIS) - O. OVATA - O. LENTICULARIS - COOLIA MONOTIS

7. ¿Cómo se transmite la Ciguatera? ALGAS Y DETRITUS (contienen dinoflagelados) PECES HERBÍVOROS PECES CARNÍVOROS HOMBRE Teoría de la cadena alimentaria Randall, 1958.

8. Picúa (barracuda) • Aguají • Gallego • Coronado • Bonaci gato • Jocú • Civil • Cubera • Medregal • Pez perro • Macarela española • Tiñosa • Morena verde Especies frecuentemente ciguatas

9. Epidemiología • Endémica del caribe y región del Indo-Pacífico y Mar Rojo • Las especies portadoras habitan en oceános ubicados dentro de los 35 grados a ambos lados del Ecuador • Frecuencia estimada en países tropicales de 5 a 10% • Mortalidad baja (0,1%)

10. Toxinas relacionadas con la enfermedad • CIGUATOXINA • ESCARITOXINA • MAITOTOXINA • PALITOXINA • ACIDO OKADAIC

11. Las cinco toxinas vinculadas con la Ciguatera se diferencian en sus características moleculares, toxicocinéticas y mecanismos de acción, aunque los bases fisiopatológicas no son del toda claras La Ciguatoxina (existen varios subtipos) es la más estudiada de todas. Se distingue por su liposolubilidad, afinidad por los canales de sodio los cuales deja permanentemente abiertos, facilitando la entrada de este ión provocando trastornos en la conducción nerviosa; subsecuentemente penetra agua al interior celular causando edema en los axones y células de Shawn; también se le atribuyen propiedades anticolinesterásicas.

12. Cuadro Clínico • Amplia variabilidad • Periodo de incubación de minutosa 70 horas • Duración: días, semanas o meses • Depende de: tipo de pez, porción ingerida, cantidad • consumida, antecedentes previos de enfermedad, zona • geográfica, toxina involucrada, características • individuales

13. Manifestaciones Gastrointestinales • Náuseas y vómitos • Diarreas • Dolor abdominal • Dolor al defecar • Deshidratación secundaria a vómitos y diarreas

14. Manifestaciones Neurológicas • Parestesias en extremidades y circumoral • Disestesias paradójicas • Cefalea • Odontalgias • Lagrimeo • Mareos

15. Manifestaciones Cardiovasculares • Bradicardia • Hipotensión • Arritmias (extrasístoles ventriculares, • cambios de la onda t, otras) • Taquicardia

16. Otras Manifestaciones • Muy frecuentes: • Astenia • Prurito • Artralgias • Mialgias • Frecuentes: • Insomnio • Disuria, eyaculación dolorosa • Visión borrosa

17. Detección • Pruebas naturales o populares • Métodos biológicos • Estudios químicos (cromatografía líquida) • Métodos inmunoquímicos (inmunoenzimático, • radioinmunoensayo, stick test)

18. Detección Pruebas populares para reconocer el pescado ciguato (escamas caedizas, pobre resistencia y muerte inmediata a la captura, dientes morados, cabeza afinada, cuerpo flaco y sanguinolento, repulsión por hormigas y gatos, cambio de coloración de monedas al contacto con ellos) no han demostrado confiabilidad ni valor científico.

19. Detección Los métodos biológicos en animales resultan poco precisos y requieren de observadores adiestrados con amplia experiencia. Métodos inmuniquímicos como el stick test son poco específicos y no exentos de conclusiones equívocas. La cromatografía líquida es la técnica de elección pero la complejidad y el costo de su realización limitan el uso rutinario a escala comercial

20. ¿Cómo hacer el diagnóstico? El diagnóstico es fundamentalmente clínico- epidemiológico

21. Tratamientos empleados • Dieta • Manitol 20% EV • Amitriptilina (útil para las manifestaciones sensitivas) • Antihistamínicos (en casos de prurito)

22. Tratamientos empleados Es aconsejable no ingerir productos del mar ni bebidas alcohólicas por períodos de 3 a 6 meses, se han observado recaídas relacionadas con los mismos. No existe una terapéutica específica. El manitol al 20% ha demostrado ser la medida más eficaz aunque su mecanismo de acción (diurético osmótico, bloqueador y neutralizador de toxinas, captador de grupos hidróxilos) no es del todo claro. Se recomienda infusión de 1g/Kg. de peso intravenoso de 30 minutos a 1 hora, se puede repetir igual dosis o la mitad cada 12 horas por 48 horas. Ha demostrado mayor eficacia en los primeros 3 días.

23. Otros tratamientos • Sales de calcio • Atropina • Analgésicos – antinflamatorios • Vitaminas • Otros

24. Otros tratamientos A pesar de que el calcio no parece jugar un rol importante en el desarrollo de la enfermedad, las sales de calcio pueden ser empleadas a dosis de 1 a 2 g diarios por un período habitualmente no mayor de 28 días. El uso de atropina se reserva para casos donde estén presentes síntomas colinérgicos (bradicardia, lagrimeo y otros).

25. Otros tratamientos Para el control de las manifestaciones dolorosas se recomienda la administración de analgésicos-antinflamatorios. El empleo de complejos vitamínicos no ha demostrado ineficacia. Los esteroides no tienen utilidad y carecen de indicación en la ciguatera.

26. Consideraciones finales • El pescado ciguato no es apto para el consumo. Ninguna forma de preparación o cocción destruye las toxinas • El pescado ciguato es de aspecto y sabor normal • No existen métodos efectivos como dárselos a gatos, hormigas y otros de manejo popular para saber si el pez está ciguato

27. Consideraciones finales • No consumir pescados pertenecientes a las especies que con mayor frecuencia producen ciguatera • Cumplir con las regulaciones del Ministerio de la Pesca para la captura y comercialización de especies marinas. • El diagnóstico es clínico epidemiológico • No existe tratamiento antidótico específico

28. Bibliografía • Swift AEB, Swift TR (1993) Ciguatera. Clinical Toxicology 31(1):1-29 • Lehane L, Lewis RJ (2000) Ciguatera: Recent advance but the risk remains. International Journal of Food Microbiology 61:91-125 • Hirma M (2005) Total synthesis of ciguatoxin CTX 3C adventure into the problems of ciguatera. Seafood poisoning. Chem Rec 5(4):240-50. • Ghiaroni W, Fuwa H, Inove M, Sasaki M, Miyazaki, Hirama M, Yasumoto T, Rossini Gp, scalera G, Bigiani A (2006) Effect of ciguatoxin 3C on voltagegated Na+ and K+. Currents in mouse taste cells. Chem Senses 31(7):673-80

29. Bibliografía • Pearn JH, Harvey D, de Ambrosis W, Lewis RJ, Mc Kay R (1982)Ciguatera and pregnancy. Med. J. 1:57-58 • Gillespie NC, Lewis RJ, Pearn JH, Boorke ATE, Holmes MJ, Boorke JB, Shields WJ (1986) Ciguatera in Australian: Ocurrence clinical features, pathofhysiology and management. M J Aust. 145:584-590 • Lange WR, Lipkin KM, Yang GC (1989) Can ciguatera be a sexually transmited disease?. Clinical Toxicology 27(3):193-97

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