بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. Pigmented lesion of Oral mucosa Dr.Tvangar

4. انواع ضايعات پيگمانته دهاني • موضعیFocal • منتشر Multi focal/Diffuse • ملانوزيس در ارتباط با بيماري‌هاي سيستميك يا بيماري‌هاي ژنتيك • پيگمانتاسيون ايديوپاتيك

5. ضايعات پيگمانته Focal • Freckle/Ephelis • Oral/ labial me lanoticmacule • Oral melano a can thoma • Melanocytic nevus • Malignant melanoma

6. ضايعات Multi focal / DIFFUSE • پيگمانتاسيون فيزيولوژيك • ملانوزيس Drug – Induced • ملانوزيس smoker • PIP (هيپر پيگمانتاسيون پس از التهاب) • ملاسما (chloasma)

7. ضايعات پيگمانته Diffuse(ملانوزيس) ناشي از بيماري‌ سيستميك يا ژنتيك • بيماري آديسون • بيماري كوشينگ / سندرم كوشينگ • هيپرتيروئيديسم • سيروز primary Billiary • كمبود vit B12 ( كوبالامين)‌ • سندرم Peutz–jeghers • ملانوزيس HIV/AIDS-Associated

9. Freckle/Ephelis • كك و مك : ماكول كوچك (1-3 mm)‌- قهوه‌اي well circumscribed • اغلب روي نواحي اكسپوز به نور خورشيد پوست صورت و اطراف دهان • اغلب در افراد با پوست روشن و موي قرمز و روشن • ضايعه تكاملي (Developmental)‌ است . • در كودكي وadolescence با تعداد بيشتر و رنگ تيره‌تر هستند . • با افزايش سن تعداد و رنگ آنها تمايل به كاهش دارد . • در زمان اكسپوز به نور خورشيد (بهار و تابستان)‌تيره‌تر شده و در پاييز و زمستان كمرنگ‌تر مي‌شود . • درماني نياز ندارد . • پاتولوژي : در اثر افزايش ملانين است و تعداد ملانوسيت‌ها تغيير نمي‌كند .

10. FRICKLE

11. Oral/ Labial MelanoticMacule • ضايعه‌اي است كه معادل آن در پوست وجود ندارد . • شايعترين ضايعه‌ي پيگمانته‌ي دهان ماكول ملانوتيك است . • اتيولوژي و پاتوژنز: نامعلوم ،‌تروما مي‌تواند نقش داشته باشد، اكسپوز نور خورشيد بي تأثير است.

12. نماي كلينيكي ماكول ملانوتيك • در هر جاي مخاط دهان ولي بيشتر در لب پايين و لثه • در هر سني ولي بيشتر در بالغین • در زنان بيشتر • ماكول – كوچك (<1 cm)‌well circum scribel ،‌حاشيه‌ي بيضي شكل يا نامنظم ، پيگمانتاسيون يكنواخت در همه قسمت ، وقتي سايز خود را به دست آورد در طول زمان بزرگ نمي‌شود. • بر خلاف كك و مك در اثر اكسپوز به نور خورشيد تيره‌تر نميشود.

15. Oral Melanoacanhama • فقط در دهان ديده مي‌شود و معادل پوستي ندارد . • يك ضايعه واكنشي (reactive) است . • ترمال حاد يا تحريك مزمن معمولاً وجود دارد . • ضايعه به صورت پلاك يا ماكول تيره رنگ ، ill de fined، حاشيه نامنظم (irregular) ، پيگمانتاسيون uniform مي‌باشد يا نمي‌شود. با رشد سريع و ناگهاني، بدون علامت (در بعضي موارد درد دارد)‌،‌سايز متفاوت از كوچك تا بزرگ (در حد چند سانتيمتر)‌ • بيشتر دهه سوم و چهارم زندگي • در زنان سياهپوست

17. تشخيص و درمان • در معاينه باليني با توجه به مشخصات ABCD (ريسك فاكتورهاي ملانوماي پوستي) A: آسميتري B: بردر نامنظم irregular C: تفاوت رنگ در قسمت مختلف D: قطر بيشتر از 6mm • تشخيص افتراقي ملانوما در ليست قرار دارد. • پس از تشخيص قطعي نياز به درمان ديگري ندارد .

18. Melanocytic Nevus • گروه وسيعي از ضايعات كه از لحاظ كلينيكي و ميكروسكوپي متفاوت هستند . • بر خلاف ماكول ملانوتيك، خال ناشي از پروليفراسيون nevicmelanocyte (nevus cell)‌است . • هنوز مشخص نشده كه آيا nevicmelanocyte نوع نابالغ ملانوسيت هستند يا يك رده‌ي سلولي متفاوت هستند كه از نورال كرست منشاء مي‌گيرند . • ملانوسيت nevic با ملانوسيت native از لحاظ سيتولوژي و بيولوژيك متفاوت است. • بيولوژي : ملانوسيت طبيعي دندرتيك است ولي ملانوسيت nevic به شكل گرد ،‌بيضي يا دوكي است .

19. بيولوژي: ملانوسيت nevic تمايل به تجمع در كنار يكديگر و قدرت مهاجرت به بافت همبند زيرين را دارند . • هنوز مشخص نشده خال يك ضايعه‌ي نئوپلازي خوش خيم ،‌هامارتوم يا تكاملي است • در يك مطالعه‌ي جديد ، 90%خال‌هاي پوستي موتاسيون انكوژن BRAF را داشتند . • در مطالعات ديگر موتاسيون انكوژنهاي NRAS و HRAS مشاهده شده • اين مطالعات منجر شده كه نئوپلازي بودن خال در نظر گرفته شود . • در حال حاضر اين موتاسيون ‌ها روي خال دهاني مطالعه نشده است.

20. نماي كلينيكي خال دهاني • نماي كلينيكي characteristic ندارد . • معمولاً به صورت ماكول يا ندول، منفرد (solitary focal) كوچك (<1 cm) ، قهوه‌اي آبي ، well circumscribed ،‌آسمپتوماتيك وقتي به سايز نهايي رسيد ثابت يا كوچك‌تر مي‌شود . • شايع‌ترين خال ، اينتراموكوزل است و پس از آن خال آبي common است . • در موارد نادري multi focal است . • در 15% موارد بدون پيگمان است . • شايع‌ترين محل ،‌كام سخت سپس مخاط با كال و لبيال و لثه است . • در هر سني ولي بالاي 30 شايع‌تر • در زنان شايع‌تر است .

23. اتيولوژي خال هر دو عامل ژنتيك , محيط مؤثر است • محيط : اكسپوز به نور خورشيد ، باعث خال پوستي مي‌شود . • ژنتيك:‌چندين بيماري ژنتيكي كه در آن شخص خال‌هاي زيادي دارد مثل سندرم ترنر ،‌سندرم noonas و ...

24. هيستو پاتولوژي خال - خال سه مرحله‌ي پاتولوژي :‌جانكشنال ، كامپاند ، اينتراموكوزال (اينترادرمال)‌

25. خال آبي common: بر خلاف خال اينتراموكوزال سلول‌هاي خال از لايه‌ي بازال حركت نمي‌كنند و سلول‌هاي خال از ابتدا در لايه‌ي اينترموكوزال است . • پروليفراسيون سلول‌هاي دوكي شكل (spindle)‌ در لايه اينتراموكوزال داريم .

26. - خال آبيcellular: دو نوع سلول دوكيشكل و سلول گرد يابيضي بزرگ مشاهده مي‌شود . • نوع سلولار رفتار تهاجمي‌تر نسبت به نوع common دارد . • عود بيشتر • تاكنون گزارشي از ترانسفورماسيون بدخيمي خال دهان نبوده • ولي توصيه‌ مي‌شود تمام خال‌هاي دهاني بدون توجه به نوع هسيتولوژيك آن به طور كامل برداشته شود زيرا ممكن است پتانسيل تبديل به بدخيمي داشته باشد

27. تشخيص و درمان خال دهاني - تشخيص افتراقي خال شامل : ضايعات پيگمانته focal از جمله ملانوما،‌ضايعات واسكولار از جمله اكيموز مي‌باشد. • براي تشخصيص بايد بيوپسي انجام شود . • درمان جراحي كامل و كانزرواتيو خال است . • ليزر در خال‌هاي پوستي انجام مي‌شود ولي در خال دهاني ارزش آن مشخص نشده است .

28. ملانوماي دهاني • مشخصات دموگرافيك، بيولوژيك ،‌كلينيكي و هسيتوپالوژي ملانوماي دهاني ارتباط كمي با ملانوماي پوستي دارد. • در كل، ملانوماي مخاطي يك نئوپلاسم جدا از ملانوماي پوستي است. • کمتر از 1% همه ملانوماها را تشکیل می دهد. • شيوع ملانوماي دهاني در بين افراد سياهپوست و ژاپني بيشتر است. • در مردان بيشتر است . • بالاي 50 سال بيشتر است. • شايع‌ترين محل كام و درجه دوم شيوع لثه‌ي فك بالا است. • ريسك فاكتورها بر خلاف ملانوماي پوستي نامشخص است ، موتاسيون BRAF بندرت مشاهده مي‌شود

29. نماي كلينيكي ملانوماي دهاني • به شكل ماكول ، ندول، پلاك ،‌mass • عمدتا پيگمانتاسيون focal • حاشيه‌ي well-circumscrib يا حاشيه‌ي irregular • رنگ : سياه – قهوه‌اي – آبي – يك سوم موارد بي رنگ (آملانوزيس ملانوما) • مي‌تواند كاملاً آسمپتوماتيك باشد . • در مواردي كه پيشرفت كرده علايم بدخيمي‌هاي ديگر مثل درد ،‌پارستزي ، زخم تحليل استخوان ، لقي دندان ،‌تحليل ريشه را نشان مي‌دهد . • به دليل اينكه با نماي هاي مختلف ديده مي‌شود هرگونه ضايعه‌ي پيگمانته منفرد پايدار در دهان بايد بيوپسي شود ( persistent solitary pigmented)

33. در ملانوما حركت سلول‌هاي ملانوسيت ديسپلاستيك به سمت بالا است . • در ابتدا الگوي حركت ملانوسيت‌ها radial است در اين مرحله نماي كلينيكي ماكول است . • پس الگوي حركت Vertical مي‌شود و نماي كلينيكي tumefactive مي‌شود . • نماهاي پاتولوژي كه روي پروگنوز ملانوماي دهاني مؤثر است ضخامت تومور (T.T) بزرگتر از 5mm و حضورت تهاجم لنفو واسكولار است . • بر خلاف ملانوماي پوستي ، پارامتر Breslow وclark در ملانوماي دهاني به كار نمي‌رود.

35. تشخيص افتراقي ملانوماي دهاني • نئوپلازي‌هاي بافت نرم (وقتي به شكل mass است)‌ • ضايعات واسكولار ( مثل اكيموز ، همانژيوم )‌ • ماكول ملانوتيك ، آمالگام تاتو ( وقتي به شكل موكول است)‌ • خال nevus (وقتي به شكل ماكول يا ندول است) • به دليل اينكه با نماهاي مختلف ديده مي‌شود هرگونه ضايعه‌ي پيگمانته منفرد پايدار در دهان بايد بيوپسي شود (persistnet solitary pigmented)

36. درمان ملانوماي دهان • ملانوماي اوليه : . درمان جراحي با حاشيه‌ي مناسب . درمان راديوتراپي : ممكن است مفيد باشد . • ملانوماي متاستاز داده . شيمي درماني .ايمنو تراپي : اينترفرون آلفا • از عوارض شيمي درماني و ايمونوتراپي: ملانوزيس مخاطي –vitiligo • كسانيكه vitiligo را نشان مي‌دهندsurvival بسيار بهتري دارند. • پروگنوز خیلی ضعیفی دارد • میزان بقای پنج ساله 15-40% می باشد.

37. ملانوماي پوستي اتيولوژي و پاتوژنز: • اكسپوزهاي حاد به نور خورشيد به صورت متعدد مخصوصاً در جواني • حضور خال‌هاي پوستي متعدد • ساپرس ايمني • تاريخچه فاميلي از ملانوما تغييرات ژنتيكي در ملانوما • موتاسيون در TSG به نام CDRBA2/P16 • موتاسيون در پروتوانكوژن :‌NRAS,HRAS,BRAF • پلي مورفسيم MCIR • فقدان يا تغيير PTEN تغيير ژنتيكي در پروتوانكوژن مشابه تغيير ژنتيكي در خال (Nevi) است .

38. ملانوماي پوستي به بهترين نحو با ABCDE توصيف مي‌شود. • آسميتريA ,حاشيه نامنظم ,B رنگ متفاوتC • قطر بيشتر از 6mm ,D برجستگي سطح E • مشخصات فوق براي افتراق ملانوما ضايعات پيگمانته بسيار مفيد است ولي قطعي نيست . • ملانوما در مردان شايعتر است. • سن بالاي 45 سال شايع‌تر است . • 4تایپ كلينيكو پاتولوژيك دارد .

40. ساب تايپ‌هاي كلينيكوپاتولوژيكملانوما • Superficial spreading • Lentigomaligna • Acrallentiginous • Nodular(بدترين پروگنوز)‌ - سه ساب تايپ اول رشد radial و ساب تايپندولار رشد عمودي دارد.

41. عوامل مؤثر روي پروگنوز ملانوما • يافته‌هاي ميكروسكوپيك 1)‌ ضخامت تومور (Breslow tumor thickness) 2) سطح درگيري تومور در dermis (clarks level) 3)سطح زخمي 4) تهاجم به عروق خوني يا لنفي 5) تهاجم به عصب 6) ايندكس ميتوز 7)غياب انفيلتراسيون لنفوسيت در ترمور 8)‌يافته‌هاي كلينيكي • يافته‌هاي كلينيكي 1) محل تومور 2) سن بيمار ( بالاي 60 سال) 3)جنس بيمار( مرد) 4) متاستاز ناحيه‌اي يا دوردست

43. ضايعات Multi focal / DIFFUSE • پيگمانتاسيون فيزيولوژيك • ملانوزيس Drug – Induced • ملانوزيس smoker • PIP (هيپر پيگمانتاسيون پس از التهاب) • ملاسما (chloasma)

44. پيگمانتاسيون فيزيولوژيك • شايع‌ترين منشأ پيگمانتاسيون از اين نوع است. • يك نوع Variation normal است. • به صورت پيگمانتاسيون منتشر (patchy) معمولاً روي لثه ولي گاهي روي قسمتهاي ديگر دهان مشاهده مي‌شود. • بيشتر در افراد با پوست تيره وجود دارد. • اغلب در بچگي خود را نشان مي‌دهد. • اگر در بزرگسالي شروع شود حتي در فرد با پوست تيره، تشخيص افتراقي‌هاي ديگر از جمله ايدوپاتيك، دارويي، سيگار، بيماري سيستميك، اندوكرينوپاتي بايد در نظر گرفته شده و بررسي‌هاي لازم كلينيكي و لابراتوري به عمل بيايد. • از لحاظ ميكروسكوپي، افزايش رنگدانه ملانين بدون تغيير در ملانوسيت است. • درمان: اگر از لحاظ زيبايي بيمار درخواست كند، ژنژيوكتومي يا ليزر به كار مي‌رود ،احتمال عود دارد.

46. PYSIOLOGIC PIGMENTATION

47. تغيير رنگ القاء شده‌ي دارويي • داروها با مكانيسم‌هاي متفاوت مي‌توانند باعث تغيير رنگ مخاط دهان بشوند. • رسوب دارو يا متابوليت آن در بافت همبند: مثل مينوسيكلين • القاء رسوب آهن يا Lipofuscin در بافت • افزايش سنتز پيگمان ملانين و در نتيجه ملانوزيس

49. ملانوزيس القاء شده‌ي دارويي • در اثر مصرف بعضي داروها، سنتز ملانينافزايشپيدا مي‌كند. اين داروها شامل : آنتي مالاريا (كلروكين)، فنوتيازين (كلرپرومازين)، داروي ضد بارداري – سيكلوفسفاميد مكانيسمي كه توسط آن، اين اتفاق مي‌افتد ناشناخته است ولي دو تئوري مطرح است: اول: تحريكملانوژنزيس دوم: احتباس دارو داخل ملانوسيت‌ها به دنبال باند فيزيكي دارو و ملانين • اين نوع ملانوزيس20-10% تمامي موارد پيگمانتاسيونملانيناكتسابي را تشكيل مي‌دهد. • از لحاظ كلينيكي: پيگمانتاسيون منتشر در يك ناحيه مخاط دهان (بيشتر كام نرم) يا multifocal (چند ناحيه مخاط دهان) را درگيرمي‌كند.

50. ضايعه به شكلPatch است و بدون هيچ‌گونه برجستگي از سطح مخاط مي‌باشد. • ضايعاتيكهروي پوست هستند، در اثر نور خورشيد پررنگ‌تر مي‌شود. • پاتولوژي: افزايشپيگمانملانين بدون تغيير در تعداد ملانوسيت‌ها، احتباس ملانين (melanin incontinence) ممكن است هموسيدرينياپيگمانهاي زرد ياكمپلكسدارويي هم مشاهده شود. • تشخيص و درمان: تاريخچه‌ي بيماركه چند هفته يا ماه بعد از مصرف دارو اين حالت شده است. پس از تشخيصنياز به درمان ندارد. اغلب موارد چند ماه پس از قطع دارو خود به خود برطرف مي‌شود ولي موارد ناشي از هورمون تراپي دوره‌ي طولاني‌تر باقي مي‌ماند.