การดำเนินงานป้องกันโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวาน / ความดันโลหิตสูง

1. การดำเนินงานป้องกันโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงการดำเนินงานป้องกันโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง โรงพยาบาลนากลาง ร่วมกับ PCU นากลาง จ.หนองบัวลำภู

2. อำเภอนากลาง จังหวัดหนองบัวลำภู รพ.นากลาง ห่างจาก รพ.จังหวัดหนองบัวลำภู 30 กิโลเมตร จังหวัดหนองบัวลำภู

3. ข้อมูลอำเภอนากลาง • มีพื้นที่ประมาณ 905.999 ตารางกิโลเมตร • ทิศเหนือ ติดกับ เขตอำเภอสุวรรณคูหา • ทิศใต้ ติดกับ เขตอำเภอศรีบุญเรือง • ทิศตะวันออก ติดกับ เขตอำเภอเมือง • ทิศตะวันตก ติดกับ เขตอำเภอนาวัง

4. ข้อมูลพื้นที่อำเภอนากลางข้อมูลพื้นที่อำเภอนากลาง บริโภคปลาดิบ แหล่งแพร่เชื้อ สารเคมี • มีลำน้ำพะเนียงไหลผ่าน • พื้นที่ชุมชนมีตลาดสดขนาดใหญ่และมีตลาดคลองถมเกือบทุกตำบล • พื้นที่ราบลุ่ม ประชากรส่วนใหญ่ประกอบอาชีพเกษตรกรรม • มีโรงงานน้ำตาล 1 แห่ง • โรงโม่หิน 2 แห่ง เจ็บป่วยจากการทำงาน อุบัติเหตุจราจร

5. หลักการและเหตุผล • ผู้ป่วย DM และผู้ป่วย HTมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง • PCUนากลางมีผู้ป่วยDM จำนวน 443 คน มีภาวะแทรกซ้อนทางไตCKD stage3 ขึ้นไปจำนวน 117 คนคิดเป็น 26.41 % • PCU นากลางมีผู้ป่วยHT จำนวน 339คน มีภาวะแทรกซ้อนทางไตCKD stage3 ขึ้นไปจำนวน61คนคิดเป็น 17.99 % • เมื่อโรคดำเนินเข้าสู่ระยะไตเรื้อรังระยะสุดท้าย(End stage renal disease) จำเป็นต้องได้รับการบำบัดการทดแทนไตเช่นการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง หรือการปลูกถ่ายเปลี่ยนไต • ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและสูญเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลอีกเป็นจำนวนมาก

6. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกันและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนโรคไตเรื้อรังในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง 2. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต CKD stage3,4 ไม่เกิดการเสื่อมของไตมากขึ้นจนเข้าสู่ระยะสุดท้ายของโรคไตเรื้อรัง (stage5) 3. เพื่อให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (HD,CAPD) ได้รับการดูแลที่เหมาะสม 4. ผู้ป่วยและญาติเกิดความพึงพอใจ

7. กิจกรรม/การดำเนินงาน ใช้รูปแบบนโยบายจราจรปิงปอง 7 สี เพื่อจัดกิจกรรมที่เหมาะสม 1.กลุ่มปกติ สีขาว เน้นกิจกรรม 3อ. 2ส. 2.กลุ่มเสี่ยง สีเขียวอ่อนเน้นกิจกรรม 3อ.2ส.และตรวจวัด DTX/BP ทุก1-3เดือน 3.กลุ่มป่วย 3.1 กลุ่มป่วย สีเขียวเข้มเน้นกิจกรรม3อ.2ส.กินยาตามแพทย์สั่ง โภชนากรให้ความรู้การกินอาหารที่ถูกต้อง ลดหวานมันเค็ม แพทย์แผนไทยมีส่วนร่วม 3.2 กลุ่มป่วย สีเหลืองเน้นอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มข้น การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า แพทย์แผนไทยมีส่วนร่วม

8. กิจกรรม/การดำเนินงาน 3.3 กลุ่มป่วย สีส้มเน้นการเยี่ยมบ้าน ปรับรูปแบบการให้ความรู้เรื่อง อาหารเป็น แบบเปิดครัว ดูตู้กับข้าว แพทย์แผนไทย มีส่วนร่วม 3.4 กลุ่มป่วย สีแดงเน้นการเยี่ยมบ้านให้ครอบคลุม แพทย์แผนไทยมีส่วนร่วม 3.5 กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง สีดำ เน้นการเยี่ยมบ้าน การดูแลแบบPalliative care

11. กลุ่มปกติ สีขาว เน้นกิจกรรม3อ. 2ส.

12. กลุ่มปกติสีขาว

13. กลุ่มปกติสีขาว

14. กลุ่มเสี่ยง สีเขียวอ่อน เน้นกิจกรรม 3อ.2ส. และตรวจวัดDTX/BPทุก1-3เดือน

15. กลุ่มเสี่ยง สีเขียวอ่อน

16. กลุ่มเสี่ยง สีเขียวอ่อน

17. กลุ่มป่วย สีเขียวเข้ม เน้นกิจกรรม 3อ.2ส. กินยาตามแพทย์สั่ง โภชนากรให้ความรู้การกินอาหารที่ถูกต้อง ลดหวานมันเค็ม แพทย์แผนไทยมีส่วนร่วม

18. กลุ่มป่วยสีเขียวเข้ม

19. กลุ่มป่วยสีเขียวเข้ม เน้นอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มข้น การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า แพทย์แผนไทย มีส่วนร่วม

20. กลุ่มป่วย สีเหลือง เน้นอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล อย่างเข้มข้น การตรวจคัดกรอภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า แพทย์แผนไทยมีส่วนร่วม

21. กลุ่มป่วยสีเหลือง

22. กลุ่มป่วยสีเหลือง

23. กลุ่มป่วย สีส้ม เน้นการเยี่ยมบ้าน ปรับรูปแบบการให้ความรู้เรื่องอาหารเป็น แบบเปิดครัว ดูตู้กับข้าว แพทย์แผนไทย มีส่วนร่วม

24. กลุ่มป่วยสีส้ม

25. กลุ่มป่วย สีแดง เน้นการเยี่ยมบ้านให้ครอบคลุม แพทย์แผนไทยมีส่วนร่วม

26. กลุ่มป่วยสีแดง กลุ่มป่วย สีแดง เน้นการเยี่ยมบ้านให้ครอบคลุม แพทย์แผนไทยมีส่วนร่วม

27. เน้นการเยี่ยมบ้านให้ครอบคลุมทำงานร่วมกับศูนย์สุขภาพชุมชน และ รพสต. อบรมให้ความรู้ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชุมชน -โภชนะบำบัด เน้น อาหาร เยี่ยมบ้านทานอาหารร่วม -การทานยา เน้น pt ไม่มีญาติ ตาไม่ดี ทำปฏิทินยา เอื้ออาทร -ออกกำลังกายตามความเหมาะสม แช่เท้าด้วยน้ำสมุนไพร ทำงานร่วมกับแพทย์แผนไทย

28. กลุ่มป่วย สีดำ เน้นการดูแลแบบ Palliative Care

29. สีดำ เน้นการดูแลแบบ Palliative Care วางแผนการดูแลก่อนกลับร่วมกับ รพสต. ติดตามเยี่ยมร่วมกับ รพสต.อปท.

30. ตัวชี้วัด/ผลการดำเนินงานตัวชี้วัด/ผลการดำเนินงาน 1.มีแนวทางCPG ในการป้องกันและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน โรคไตเรื้อรังในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง 2.จำนวนผู้ป่วย CKD stage5 จากกลุ่มป่วยเบาหวานร้อยละ 13 ราย คิดเป็น 2.90 %และCKD stage 5 จากผู้ป่วยความดันโลหิตสูง5 ราย คิดเป็น 1.18 % 3.ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (HD,CAPD) ได้รับการเยี่ยมบ้าน จากทีมสหสาขาวิชาชีพ ร้อยละ100 4. ผู้ป่วยและญาติเกิดความพึงพอใจร้อยละ 95

31. ปัญหาและอุปสรรคในการทำงานปัญหาและอุปสรรคในการทำงาน 1. เจ้าหน้าที่ ที่ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังยังไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นแนวทางเดียวกัน 2. ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่มีปัญหาทางเศรษฐกิจ ทำให้พฤติกรรมการรับประทานอาหารไม่ถูกต้อง 3. ผู้ป่วย ESRD บางรายไม่พร้อมในการรับการรักษาบำบัดทดแทนไต เนื่องจากไม่มีคนดูแล ฐานะทางเศรษฐกิจไม่พร้อม 4. ผู้ป่วยบางรายมีภาวะ Hypoglycemia เนื่องจากควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย กดจุดฝ่าเท้า และแช่เท้าด้วยน้ำสมุนไพร แต่รับประทานยาเบาหวานเท่าเดิม

32. แนวทางการพัฒนาต่อเนื่องแนวทางการพัฒนาต่อเนื่อง 1.พัฒนาศักยภาพทีมผู้ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในโรงพยาบาล และเจ้าหน้าที่ในรพ.สต. 2.ให้ความรู้เรื่องโรคไตเรื้อรังแก่ผู้ป่วยทุกกลุ่มก่อนที่จะตรวจพบภาวะ แทรกซ้อนทางไต 3. ส่งเสริมภูมิปัญญาท้องถิ่น การนำอาหารที่มีในชุมชนมาประกอบอาหาร และปรับรูปแบบการให้ความรู้เรื่องอาหารกับโรคไตเรื้อรังในชุมชนเชิงรุก 4. ประสานความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยกับ รพ.สต.อปท. และองค์กรอื่นๆ ให้มีส่วนร่วมในการป้องกันและดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

33. Thank You !