胸痛的诊断流程 - 老问题新理念

胸痛的诊断流程-老问题新理念 李瑞杰北京市朝阳区第二医院

病例-1 • 男性，43岁 • 既往史：吸烟 15年，高血压6年。 • 症状：胸骨后疼痛1小时 • 急诊体征:血压165/100mmHg,心肺听诊正常，腹部无异常。 • 胸透：心肺正常 • ECG：未做。 • 病情发展：自行回家后死亡。 • 诊断：？

尸解：大块肺栓塞 • 诊断：肺栓塞，猝死 • 教训：问病史不详； • 缺必要的ECG； • 对胸痛的危险认识不足。

病例-2 • 男性，46岁 • 既往史：吸烟 20年 • 症状：间歇发作性胸前区疼痛2小时，每次持续不超过30分钟。 • 门诊体征:血压125/75mmHg,心肺听诊正常，腹部无异常。 • 来院时ECG：大致正常。 • 诊断：？

处理：静脉滴注川穹嗪等输液治疗观察。 • 病情发展：2小时后感胸骨后剧痛，医生疑食管痉挛肌注度冷丁后缓解。

次日查房ECG：V1-V5呈QS波 • 诊断：急性前壁心肌梗死 • 教训：没有重视患者的主观感觉； • 未掌握急性心肌梗死ECG特征； • 早期没有动态观察ECG变化。

胸痛：“老生常谈” ？永远的焦点！ • 误诊：过度医疗；漏诊：医疗事故 • 在美国，胸痛是患者急诊室就诊的第二大主诉原因。每年： 1/3：AMI 胸痛不适急诊就诊：550万 1/3：UAP 1/3：非心源性胸痛有5%的急性心肌梗死患者漏诊离院，其中16%死亡!

胸痛的常见原因 胸痛胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病心血管性呼吸系统及其他胸腔脏器胸壁疾病胸外疾病心脏疾病呼吸系统皮肤、肌肉及神经腹部疾病血管疾病其他胸腔脏器骨及关节全身疾病

心血管性 心脏疾病血管疾病缺血性非缺血性主动脉夹层肺栓塞急性冠脉综合症心包炎、心肌炎、心肌病其他导致心肌耗氧增加的疾病（如贫血、甲亢等）

呼吸系统及其他胸腔脏器疾病 • 胸膜炎、胸膜肿瘤 • 肺炎、肺癌、气胸 • 气管-支气管炎 • 纵隔炎症、纵隔肿瘤 • 返流性食道炎 • 食道癌

非胸腔脏器疾病 • 胸壁疾病带状疱疹；肌炎、肌病、肌肉外伤；肋间神经炎。肋软骨炎；肋骨骨折；胸椎压缩性骨折；颈椎骨折。 • 胸外疾病胃炎或溃疡；贲门撕裂；膈下脓肿；急性胰腺炎；急性胆囊炎；膈肌疾病。抑郁症；心脏神经官能症；过度通气。血液系统肿瘤。

胸痛原因 • 国内5666例因胸痛及等同症状就诊于急诊的患者的病因分析：心源性42.5%（冠心病27.4%，STEMI 2.7%，NSTEMI 1.7%，心绞痛 22.1%，急性心力衰竭 2.6%，心包炎 0.1%，肺栓塞 0.2%，主动脉夹层 0.1%）；非心源性44.9% 死亡 0.4%

临床评估 • 病史： • 疼痛5要素：性质、部位、放射、时程、诱发和缓解因素 • 危险因素、即往病史 • 体格检查： • 一般情况、心血管、双肺 • 颈部、腹部、四肢 • 辅助检查： • 心电图、心肌酶学 • 血氧、胸片、心脏超声、CT

2007年AHA/ACC指南： 胸痛继发于冠心病的可能性

续：对于症状不典型的患者，尤其是高龄患者，女性患者和糖尿病患者，以及以心功能不全为首发表现的患者，更应重视。无典型症状的患者的危险性可能更高，预后更差。

急性胸痛的诊断流程 胸痛症状：严重程度？持续时间？部位？牵涉痛？随体位/运动而改变？受进食/饮水影响？硝酸甘油有效？。。。。。内脏痛体表痛心源性非心源性缺血性非缺血性肺胃肠道主动脉纵隔精神因素肌肉骨骼皮肤急性冠脉综合症心肌炎心肌病心包炎

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