اسپیرومتری وادیومتری

1. اسپیرومتری وادیومتری دکتر سلطانی ( متخصص طب کار و بیماریهای شغلی و محیطی )

2. ماده 92 قانون کار : کليه واحدهاي موضوع ماده 85 قانون کار که شاغلين در آنها به اقتضاي نوع کار در معرض بروز بيماريهاي ناشي از کار قرار دارند بايد براي همه افراد مذکور پرونده پزشکي تشکيل دهند و دست کم سالي يک بار توسط مراکز بهداشتي درماني از آنها معاينات و آزمايشهاي لازم به عمل آورند و نتيجه را در پروندهمربوطه ضبطنمايند.تبصره يک: چنانچه با تشخيص شوراي پزشکي نظر داده شود که فرد معاينه شده به بيماري ناشي از کار مبتلا و يا در معرض ابتلا باشد کارفرما و مسئولين مربوطه مکلفند کار او را بر اساس نظريه شوراي پزشکي مذکور بدون کاهش حق السعي در قسمت مناسب ديگري تعيين نمايند.

3. منظور از انجام معاينات دوره اي در فواصل معين دستيابي به اهداف زير است:- تشخيص زودرس بيماريهاي ناشي از کار- درمان به هنگام و جلوگيري از بيماريهاي شغلي- توصيه براي تغيير شغل و يا محدود کردن کار کارگران بيمار - جلوگيري از انتقال و انتشار بيماريهاي قابل انتقال- پيش گيري از بروز بيماريهاي حرفه اي در افرادي که کار مشابه دارند.- مطالعه اثرات عوامل زيان آور محيط کار بر روي کارگران- ارزشيابي روشهاي پيش گيري و ايمني

4. آزمايشاتي که در روند انجام معاينات دوره اي بايد انجام پذيرد با توجه به نوع عامل زيان آور تعيين می گردد. يکیاز اين عوامل زيان آور محيط کار سروصدا مي باشد و دسته ای دیگر عوامل آلاینده های تنفسی می باشند.

5. Ventilation • روندی که در طی آن ریه ها گاز موجود در آلوئولها را جایگزین می کنند.

6. تست عملکرد ریه (اسپیرومتری) • اسپیرومتری روشی است که به صورت پاراکلینیکال جهت کشف نارسایی های ریوی استفاده می شود. امروزه اسپیرومتری مهمترین، در دسترس ترین و کم هزینه ترین آزمون جهت بررسی عملکرد ریه است

7. تعریف واژه ها: • اسپیرومتری: • عمل انجام شده توسط دستگاه اسپیرومتر را اسپیرومتری می نامند. • اسپیرومتر: • اسپیرومتر دستگاهی است که توسط آن حجمها و ظرفیتهای ریوی اندازه گیری می شود. • اسپیروگرام: • به برگه ای که دستگاه شاخص ها را روی آن ثبت می کند، اسپیروگرام می گویند.

8. نتیجه • بدست آوردن حجم ها و ظرفیت های ریه : • ظرفیت کلی ریه TLC (Total Lung Capacity) : • - ظرفیت حیاتی VC (Vital Capacity) : • ظرفیت دمی IC (Inspiratory Capacity) : • ظرفیت باقی مانده عملی FRC (Functional Residual Capacity) : • حجم دمی IRV (Inspiratory Reserve Volume) • حجم ذخیره بازدمی ERV ((Expiratory Reserve Volume : • حجم باقی مانده RV (Residual Volume) • ظرفیت حیاتی اجباری و پر فشار FVC (Forced Vital Capacity) • حجم زمانهای بازدمی اجباری FEV (Expiratory Volume Forced • FEV1 (Expiratory Volume in First Second Forced) • درصد FVC / FEVı

9. اختلالات تنفسی • اختلالات تهویه ای • اختلالات گردش خون • اختلالات انتشار گاز

10. اندیکاسیون ها • تشخیصی • مانیتورینگ • ارزیابی ناتوانی • بهداشت همگانی

11. اهداف اسپیرومتری شغلی • 1- در معاینات قبل از استخدام جهت تعیین استعداد و قابلیت فرد برای کار مورد نظر • 2- تشخیص زود رس بیماریهای ریوی و عوارض ناشی از کار • 3- درمان بهنگام و جلوگیری از بیماریهای شغلی • 4- توصیه برای تغییر شغل و یا محدود نمودن کار کارگران بیمار • 5- حفظ سلامت سایر کارگران و در برخی موارد سایر افراد جامعه

12. اندیکاسیون های اسپیرومتری شغلی • Primary prevention : قبل از استخدام جهت تعیین قابلیت فرد برای شغل • Secondary prevention: معاینات دوره ای افراد در معرض • Tertiary prevention : ارزیابی فرد با علامت تنفسی ، تعیین میزان ناتوانی

13. آمادگی برای انجام تست اسپیرومتری • 1) از سه ساعت قبل از انجام اسپیرومتری فرد نباید غذای زیادی مصرف کند. • 2) افرادی که مورد تست قرار می گیرند باید هوشیار بوده و قادر به همکاری باشند. • 3) یکساعت قبل از تست از استعمال دخانیات خودداری کرده • 4) 6 ساعت قبل از تست ورزش های سنگینی انجام نداده باشد • 5) فرد باید لباس راحت به تن داشته باشد، چنانچه لباس چسبان باشد منجر به محدودیت در حرکت قفسه سینه می گردد، لازم است لباس چسبان در آورده شود. • 6) بزرگسالان در وضعیت نشسته یا ایستاده و در عین حال راحت قرار گیرند. • 7 ) اندازه گیری قد و وزن بیمار و داشتن سن بیمار از اطلاعات اولیه برای شروع تست ها میباشد . • همکاری بیمار حین تست رل مهمی در انجام صحیح تستها دارد

14. موارد منع استفاده (ممنوعیت ها) از اسپیرومتری • 1- هموتپزی با منشا نامعلوم • 2- پنوموتوراکس درمان نشده • 3- وضعیت ناپایدار قلبی – عروقی • 4- آنوریسم های شکمی یا سینه ای و مغزی • 5- اعمال جراحی اخیر چشم • 6- وجود یک بیماری حاد که باعث عدم همکاری بیمار می شود( تهوع – استفراغ ) • 7- جراحی های اخیر شکم و قفسه سینه

15. عوارض اسپیرومتری : • 1- پنومو توراکس • 2- افزایش فشارداخل جمجمه • 3- سنکوپ و سرگیجه – سردرد • 4- حملات سرفه • 6- برونکو اسپاسم • 7- انتقال عفونتهای در صورت عدم رعایت نکات بهداشتی

16. Spirometry steps

17. Acceptable spirometry • بدون آرتیفکت : سرفه ، تلاش مکرر ، لیک ( نشت ) • شروع خوب • بازدم قابل قبول • 6 ثانیه بازدم یا پلاتو در منحنی حجم زمان • vexکمتر از 150 • داشتن قله

18. Acceptable spirogram

20. Reproducible spirometry • بایدسه تست قابل قبول گرفته شود . • تفاوت حجم دو FVCودوFEV1 کمتر از200 سی سی یا 5% باشد. • ادامه تا 8 مانور

21. Reproducibility

22. ؟ ؟ ؟

23. سروصدا باعث ايجاد آثار فيزيولوژيک و رواني زيادي بر روي انسان مي شود که از جمله آنهامي توان به افت شنوايي اشاره کرد که از مهمترين و معمولترين آنها است.

24. برنامه حفاظت شنوايي(HCP ) برنامه پیشگیری از NIHL در محیط شغلی مي باشد و شامل 6 برنامه است: • مونیتورینگ صدا • کنترلهای مهندسی • کنترلهای سازمانی • آموزش کارگر • استفاده از وسایل حفاظت فردی • ارزیابی های اودیومتریک دوره ای

25. اقدامات مهندسی برای کنترل صدا بهترین گزینه می باشد اما معمولا امکان پذیر نمی باشد. • استفاده از وسایل حفاظت شنوایی آخرین گزینه در کنترل مواجهه با صوت می باشد اما به علت محدودیت در سایر روش های کنترلی کاربردی ترین روش می باشد

26. مانيتورينگ صدا • در هر مکانی که احتمال مواجه با صدای بالاتر از 85 دسی بل TWA است باید انجام گردد. • نمونه گیری باید به نحوي انجام گردد تا افراد تحت پوشش برنامه HCP به دقت مشخص شوند. • خصوصیات صدا باید مشخص گردد: 1-فرکانس(غالبا بلند،پائین یا مخلوط) 2-شدت(بر اساس دسی بل) 3-نوع صدا(مداوم ،متناوب یا ایمپالسی)

27. کنترلهای سازمانی • کاهش ساعات تماس کارگر با صدا جهت کاهش TWA از 85 دسی بل. • تثبیت دستورالعمل خاص جهت خرید وسایلی که تولید صدای زیاد می کنند. *این روش نیازبه موافقت مدیر سازمان و سرپرست دارد.این روش به عنوان روش تکمیلی در HCP انجام میگردد.

28. کاهش ساعات تماس با صدا : به ازای هر 5 دسی بل افزایش شدت صوت محیط از 90 دسی بل ، ساعت کاری نصف می شود. • به طور مثال اگر 95 دسی بل شود ساعت کاری 4 ساعت شده و اگر 100 دسی بل گردد ساعت کاری باید به 2ساعت برسد تا زمانی که با روشهای دیگر صوت را کاهش دهیم. • حداکثر صوت مجاز در 15 دقیقه 115 دسی بل است.

29. آموزش کارگر • توضیح اهداف برنامه HCP • عوامل آسیب رسان صوتی موجود • مکانیسم ایجاد کاهش شنوائی • هدف از انجام تست های اودیومتری • کارگران برای حمایت ازسلامتي خود چه کارهايي مي توانند انجام دهند. * سالانه باید انجام گردد ومستند سازي آن نيز انجام شود.

30. قوانين كار • تبصره 2 ماده 95 چنانچه كارفرما يا مديران واحد هاي موضوع ماده 85 اين قانون براي حفاظت فني و بهداشت كار، وسايل و امكانات لازم را در اختيار كارگر قرار داده باشند و كارگر با وجود آموزش هاي لازم و تذكرات قبلي بدون توجه به دستورالعمل و مقررات موجود از آن ها استفاده ننمايد كارفرما مسووليتي نخواهد داشت. در صورت بروز اختلاف، راي هيات حل اختلاف نافذ خواهد بود.

31. ارزیابی های اودیومتریک • تنها روش کمی كردن نتيجه برنامه های حفاظت شنوائی مي باشد. • از نتایج آن می توان جهت تعیین تناسب وسايل حفاظت فردي جهت کارگران استفاده کرد. • نیاز به انجام آموزش بیشتر کارگران و يا كفايت آن را نشان می دهد.

32. اهداف ادیو متری غربالگری در شاغلین • شناسایی زود هنگام کارگران در معرض خطر • شناسایی موارد transient threshold shift • پیشگیری از پیشرفت کاهش شنوایی ناشی از صوت به مراحل ناتوان کننده و شدید • ارزیابی تاثیر برنامه های حفاظت شنوایی

33. معیار موثر بودن برنامه های حفاظت شنوایی NIOSH • زمانی برنامه های حفاظت شنوایی را می توان موثر دانست که حداکثر در 5% ادیوگرام های دوره ای در شاغلین دارای مواجهه با صوت غیر مجاز STS مشاهده گردد.

34. انواع اديومتري: • اديومتريتون خالص • اديومتري گفتاري ميزان افتراق گفتاري SDS آستانه درك گفتارSRT • ادیومتری امپدانس: تمپانومتری، رفلکس اکوستیک

35. آستانه درك گفتار SRT (Speech Reception Threshold) • حداقل شدت صوتی که در آن فرد قادر است 50% كلمات گفته شده را که همگی ساده و دوبخشی هستند ،بیان كند. • نرمال:20-0 دسي بل

36. Pure Tone Audiometry (PTA)

37. اوديومتري تون خالصPTA • بهترین ومعمولترین آزمون شنوایی سنجی شغلی • اندازه گيري با استفاده از اوديومتر به وسيله اوديولوژيست • اندازه گيري شنوايي به واحد دسي بل

38. اوديومتري تون خالصPTA • اصوات خالص با شدتهای مختلف (صفر تا 120 دسی بل )در فرکانسهای 500,1000,2000.3000,4000,6000,8000هرتز،یکبار ازطریق هدایت هوایی (توسط هدفون) و یکبار از طریق هدایت استخوانی(توسط اسیلاتور استخوانی) به هردوگوش ارسال شده و آستانه شنوایی برای هر یک از دو مسیر اندازه گیری می شود که به ترتیب آستانه هدایت هوایی ( AC) و آستانه هدایت استخوانی((BC نامیده می شود. • آستانه شنوائي حداقل شدتي از يك صداي خالص است كه فرد بتواند 50 درصد مواردي را كه صوت به گوش او مي رسد، بشنود.

39. درجه كاهش شنوايي طبيعي 0-20 dB( normal) خفيف mild) ) 20-40 dB متوسط 40-60 dB( moderate) شديد 60-80 dB (severe) عميق >80 dB( profound)

40. Normal Audiogram

41. انواع كاهش شنوايي Outer Ear Conductive Loss Middle Ear Inner Ear Sensorineural Loss Auditory Nerve Mixed Loss

42. Low Frequency Hearing Loss

43. High Frequency Hearing Loss

44. Noise Induced Hearing Loss • کاهش شنوایی از نوع حسی عصبی که بیشترین شدت آن در فرکانس های بالای اودیوگرام بین 3 تا 6 کیلو هرتز می باشد. • ”بریدگی 4 کیلوهرتز“ • شکل اودیوگرام دوطرفه و متقارن است

45. Noise Induced Hearing Loss • با ادامه تماس سروصدا، اندازه بریدگی4 کیلوهرتز به نواحی فرکانسهای بالاتر و پایین تر پیشروی می کند. • فرکانس های بالاتر (6کیلوهرتز به بالا) معمولا بیش از فرکانس های پایین تر (2 کیلوهرتز به پایین) درگیر می شوند.

46. (پيرگوشي)Presbycusis • افت شنوایی در فرکانس 4000و 8000 بطور همزمان دیده شده طوریکه آستانه شنوایی در فرکانس 8000 پایینتر از 4000 هرتز می باشد.

47. اوديومتري • اوديومتري پايه • اوديومتري دوره اي • اوديومتري تاييدي • اوديومتري خروج

48. اوديومتري پايه Baseline Audiogram درعرض 30 روز پس از ورود به كارو برنامه پيشگيري از كاهش شنوايي بايد پس از حداقل12 ساعت سپري كردن درمحيط آرام بدون وسايل حفاظت شنوايي انجام شود. استفاده ازوسايل حفاظت شنوايي نبايد جايگزين دوره 12 ساعته سكوت شود.

49. اوديومتري دوره ايmonitoring Audiograms درفواصل يك ساله بايد انجام شود. برخلاف اوديومتري پايه،اين تست هاي سالانه بايد در انتهاي شيفت يا در طول شيفت كاري انجام شود. نتايج بايدبا اوديوگرام پايه مقايسه شوند.

50. اوديومتري تاييدي Confirmation Audiograms اگراوديومتري دوره اي، يك شيفت آستانه بارز را نشان دهد،اوديومتري بايددرعرض 30 روز مجدد تكرارشود. STS: تغيير بيشتر يا مساوي10 دسي بل در ميانگين آستانه شنوايي در فركانسهاي3،2و4 كيلوهرتز در هر يك از گوش ها را شامل ميشود. قبل از انجام اوديومتري تاييدي، بايد فرد حداقل 12 ساعت در محيط آرام حضورداشته باشد تا مشخص شود كه شيفت ،يك تغيير موقتي يا دائمي در حساسيت شنوايي است