小儿麻醉

1. 小儿麻醉

2. 小儿：出生～ 12岁 • 新生儿：1个月以内 • 婴儿：1个月～l岁 • 幼儿：2～3岁 • 儿童：4～12岁 • 新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速变化，与成人差别大，至学龄儿童差别减小 • 熟悉小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态

3. 解剖生理特点 • 呼吸系统 • (Pulmonary system) • 婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道较狭窄，分泌物较多，易引起呼吸道阻塞 • 喉头位置高，C3-4（成人C5-6 ） • 喉头最狭窄部位：婴儿—环状软骨；6岁后—声门 • 呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制

4. 循环系统(Cardiovascular system) • 新生儿由于卵圆孔和动脉导管未闭合，心室作功明显增加 • 心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量较小 • 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向 • 心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性

5. 循环系统(Cardiovascular system) • 测量血压袖带要合适：上臂长度的 2／3。袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高 • 6个月以下婴儿，如脉搏慢于 100次／min，注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术

6. 表1.小儿心血管资料

7. 神经系统(Nervous system) • 新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系髓鞘已发育完全 • 已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施

8. 肝肾和胃肠系统(Liver, kidneys and gastrointestinal system) • 新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不足。随年龄的增长代谢药物的能力迅速增加。对药物的结合能力差，致新生儿黄疽；降解反应减少，清除半衰期延长 • 肾功能发育不全，2岁时达成人水平。吸收钠的能力低。对葡萄糖、氨基酸、钾等的吸收也少。对液体过量或脱水耐受性低 • 胃液pH呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力4～5个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高

9. 体液平衡和代谢(Balance of body fluid and metabolism) • 细胞外液占体重比例大：成人20％，小儿30％，新生儿35％～40％。易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液即空虚（成人10天） • 氧耗量高，麻醉期间应常规吸氧。小儿对禁食及液体限制耐受性差，故术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖 • 小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量

10. 体温调节(Thermoregulation) • 新生儿体温易下降：调节机制不全，易散热。体温低全麻易深，呼吸循环抑制；麻醉苏醒延迟，肺部并发症，硬肿症，故应保温 • 6个月以上小儿体温有升高倾向，诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。体温高，氧耗量高，易缺氧，体温过高可惊厥 • 术前发热，输液，抗生素。急诊先麻醉再降温

11. 药理特点(Character of pharmacology) • 新生儿应用水溶性药物分布容积大，需较大剂量以达到需要的血药浓度。新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖再分布而终止其作用的药物（如硫喷妥钠、芬太尼），作用时间延长。 • 肾小球滤过率低，影响药物的排泄 • MAC随年龄改变，麻醉药需要量：早产儿<足月新生儿<年长儿和成人<婴儿。小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，易过量

12. 术前准备与用药(Preoperative preparation and premedication) • 麻醉前访视：了解病史，麻醉手术史，家族史。与预计体重[年龄（岁）X2＋8kg]比较，了解病儿发育营养。查体：牙齿，扁桃体，心肺功能及有无发热、贫血、脱水等。 • 化验：有无低血糖、低血钙及钾钠，凝血障碍。肛温>38ºC，Hb <8g／dL，上呼吸道炎症，严重心肺功能不全等，择期手术应延期。了解手术的范围和体位，出血量 • 小儿不易合作，部位麻醉也应按全麻准备

13. 表2.小儿术前禁食时（h）

14. 麻醉前用药 • 目的：镇静，抑制呼吸道分泌，阻断迷走神经反射、减少全麻药用量 • 1岁以上小儿，可加用镇痛药，目前常以咪达唑仑0.05mg／kg、阿托品0.02mg／kg及氯胺酮3～4mg／kg混合后肌注，可获得满意镇静效果 • 大儿童或急诊，可用咪达唑仑0.05mg／kg或氯胺酮0.5～1mg／kg静注 • 注意: （1）新生儿不用镇静、镇痛剂 • （2）一岁内的小儿禁用杜冷丁

15. 麻醉方法 • 全麻是最常用的方法，除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下完成外，较大手术应气管内麻醉 • 部位麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞）在国内外的应用有增多趋势

16. 全身麻醉(General anesthesia) • 常用药物： • 氟烷(Halothane)：短小手术、吸入麻醉诱导、气道管理困难及哮喘病儿。缺点起效慢、维持时间长、器官毒性可能增加。肥胖小儿、使用酶诱导药、近期接受过氟烷麻醉者相对禁忌。心肌对儿茶酚胺类药应激性增加。 • 恩氟烷(Enflurane)：适于哮喘病儿。缺点是引起面颈部和四肢肌肉震颤，甚至抽搐，脑电图出现棘波，应尽量保持浅麻醉，少用控制呼吸

17. 常用药物 • 异氟烷(Isoflurane)：麻醉诱导及苏醒快，肝肾毒性小。对呼吸道有刺激性，引起咳嗽、屏气，甚至出现喉或支气管痉挛，不直单独用于小儿麻醉诱导 • 七氟烷(Sevoflurane)：诱导及苏醒更迅速。适于麻醉诱导及维持。与钠石灰相互作用可产生肾毒性产物，低流量紧闭麻醉应注意。肝肾功能不全、颅内高压、恶性高热易感病儿、肥胖小儿应慎用或不用

18. 常用药物 • 地氟烷(Desflurane)：血／气分配系数仅0.42，诱导及苏醒更快。麻醉效能低。吸入麻醉药中体内代谢最少的。快速吸入高浓度时，因交感神经系激活，偶尔可出现高血压及心动过速

19. 常用药物 • 氯胺酮(Ketamine)：镇痛。分泌物增加。浅表小手术、全麻诱导。暂时性心血管兴奋作用 • 喉反射有抑制，饱胃者不用。新生儿或6个月以下婴儿可发生呼吸抑制，应严密观察、处理。麻醉时给氧，监测SpO2 • 休克及低心排量小儿用氯胺酮，负性心肌肌力作用，血压下降，甚至心跳骤停。 • 增高颅内压。恶心呕吐发生率高，最好与咪达唑仑或地西洋合用

20. 常用药物 • 丙泊酚(Propofol)：起效快而平顺。剂量2.5~3mg／kg方能达诱导效果。呼吸抑制作用，剂量有关，2.5mg／kg静注20％病儿有呼吸暂停。直接抑制心肌。降低颅内压、眼内压 • 苏醒快且脑功能恢复完善。恶心呕吐发生率低，适于小儿门诊手术及某些诊断性检查的麻醉 • 缺点：注射痛（33％~50％），药液中加人利多卡因0.2mg／kg可减轻注射痛。无镇痛作用

21. 讨论：小儿丙泊酚临床应用价值与风险 • 使用丙泊酚的问题：治疗严重惊厥，但仍有可能诱发惊厥。有癫痫史的儿童慎用。适用于喉罩通气的病人。术后患儿可耐受喉罩至苏醒 • 丙泊酚输注综合症（Propofol Infusion Sydrome, PIS） 长时间应用会导致PIS ，包括肝脾肿大、代谢性酸中毒、高脂血症、心跳骤停等。易发生在上呼吸道感染需要人工通气及需要长时间（＞60小时）大剂量镇静的儿童

22. 丙泊酚输注综合症（ PIS） • 病例报道：1990年首次报道一名假膜性喉炎患儿在使用了丙泊酚（10mg/kg／h）、吗啡和潘库溴胺，连续镇静四天后出现心脏衰竭、低血压和肝肿大 • 1992年五例接受丙泊酚注射的儿童死亡，年龄从4周到6岁，平均注射速度7~10mg/kg／h（66~115h） • 英国药品安全委员会及生产厂家发出丙泊酚不可用于小儿长时间镇静的警告

23. 肌肉松弛药（Muscle relaxants） • 琥珀胆碱（Succinylcholine）：易产生心动过缓，血钾升高，严重烧伤、截瘫患儿禁用 • 潘库溴铵（Pancuronium）：可引起心率增快，宜与芬太尼配合应用 • 阿曲库铵（Atracurium）：体温 37ºC和 pH 7.4生理状态下体内自行降解（Hoffmann效应），由血浆胆碱酯酶水解。大剂量可使组胺释放 • 维库溴铵（Vecuronium）：无明显心血管作用。自胆汁排出，肾功能不全患儿可用

24. 肌肉松弛药（Muscle relaxants） • 米库氯铵（Mivacurium）：新合成短效，对心血管系统无影响，由血浆胆碱酯酶水解。可望替代琥珀胆碱。气管插管0.2mg／kg • 罗库溴铵（Rocuronium）：血压轻度增高，心率可加快，无组胶释放。0.3～0.6mg／kg，维持20～24分钟 • 哌库溴铵（Pipecuronium）：维持肌松90分钟。对心血管系统无影响，适于心血管手术

25. 部位麻醉(Regional anesthesia) • 局麻(Local anesthesia) ：门诊小手术，0.5％普鲁卡因或0.5％利多卡因，一次最大剂量分别不超过8mg/kg和5mg/kg，以防逾量中毒 • 脊麻(Spinal anesthesia) ：适于5岁以上,下腹及下肢手术。穿刺点：L3-4。小儿循环系代偿能力较大，但如麻醉平面超过T4，可血压降低；呼吸抑制，恶心呕吐。局麻药剂量可按体重、年龄或脊柱长度（第7颈椎棘突至骶裂孔距离）计算

26. 部位麻醉(Regional anesthesia) • 硬膜外阻滞(Epidural anesthesia)：常用药物：0.7％～1.5％利多卡因，8~10mg／kg。0.1％~0.2％布比卡因，1.5~2mg／kg。0.1％~0.2％丁卡因，1.2～1.5 mg/kg。计算总量后先注入总量的1／4，作为试验剂量，5分钟后无脊麻征象再注入剩余量 • 辅助药的用量必须控制，防呼吸循环并发症 • 全麻与硬膜外阻滞复合应用使小儿硬膜外阻滞的应用指征扩大至胸腹部大手术

27. 小儿硬膜外穿刺层次与硬膜外判定指标与成人的不同之处小儿硬膜外穿刺层次与硬膜外判定指标与成人的不同之处 • 1、小儿皮肤至硬脊膜外腔的距离较短，黄韧带较薄，负压又不明显，判断穿刺的成功多凭落空感。 • 2、小儿脊柱平直，硬膜外腔脂肪组织，淋巴管及血管丛较丰富，腔内间隙较小。而脂肪组织较为疏松，有利于药液扩散，麻醉平面容易升高，故穿刺点以腰段为宜。（偏低） • 3、小儿硬脊膜外腔神经干细，鞘膜薄，较成人的麻醉作用出现为快，所以诱导时间很短。

28. 硬膜外阻滞药量与浓度 • 应根据手术部位、范围以及患儿年龄、体重、脊柱长度等因素而决定。利多卡因8—10mg/kg，的卡因0.4 mg/kg，布比卡因2—2.5 mg/kg。 • （1）用药浓度按年龄选择：（利多卡因） • 未成熟儿 1岁内 1-5 5-10 10-14 • 0.5% 0.8-1% 1-1.2% 1.2-1.5% 1.5% • （2）用药容量根据患儿身长、体重计算 • 2 +[体重（kg）－3]/5 +[脊柱长度（C7－S5的cm数）－20]/5

29. 硬膜外阻滞 • 适应症：适用于任何年龄的小儿，包括未成熟儿的腹部手术，尤其对合并有其它合并症的患儿，都显示出它的优点。 • 禁忌症：仅限于休克的病例。 • 并发症及处理：同成人，但更应注意2点： • 1、小儿硬膜外穿刺时易出血，尤其是用质地较硬的导管容易损伤血管引起局麻药中毒。 • 2、因小儿从皮肤至硬膜外腔的距离较短，如穿刺者不熟练，容易穿破硬膜，尤其在单次注药时，药量大易造成全脊麻。

30. 腰麻 • 适应症 • 3岁以上小儿腹部以下手术（包括下肢及会阴部手术） • 禁忌症 • （1）局部感染；（2）脊椎或脊髓疾患；（3）严重贫血心脏病、休克；（4）6个月以下禁用，2岁以内不用。 • 并发症 • 腰麻后并发症少，头痛及尿潴留的发生率均未超过1%。（与成人不同之特点）

31. 腰麻方法与过程 • 取侧卧位,不合作小儿先行基础麻醉，肌注硫喷妥钠或氯胺酮， • 年龄较大患儿可以清醒操作。穿刺部位：L3—4或L4—5间隙， • 注药时间15—20秒（缓慢）3—5分钟固定。小儿循环功能良好， • 有较大的代偿能力，血液动力维持较平稳，很少给升压药。

32. 表3.小儿蛛网膜下腔阻滞用药剂量

33. 骶管麻醉 • 具有操作简单、安全性大、效果确切、肌松满意、并发症少、且易于管理。小儿骶管容积很小，仅为1-5毫升（新生儿骶管与硬脊膜外腔相通，仅有少量的疏松脂肪结缔组织充填其间，内容比较空虚。 • 适应症： • 6岁以内小儿腹部、下肢及会阴部的手术，新生儿幽门环切。

34. 骶管麻醉 • 穿刺方法： • 基础麻醉后（肌注）左侧卧位，于骶裂孔凹陷明显处，（三角区）用7号针头斜45度，进针为针头的2/3，当穿刺针通过骶尾韧带时有较明显的阻力消失感，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。 • 药量及浓度：（同硬膜外） • 利多卡因8-10mg/kg 加1：20万肾上腺素可维持2小时。

35. 部位麻醉(Regional anesthesia) • 周围神经刺激器：使神经阻滞效果提高 • 臂丛神经阻滞：小儿上肢手术，腋路法常用，在腋动脉上缘或下缘进针，穿刺针与腋动脉一致摆动时，针已进入腋鞘，注入1％利多卡因8～10mg／kg，加肾上腺素。防注入血管内。适用于急诊饱食小儿。 • 也可选用肌间沟阻滞，进针后通过周围神经刺激器测定相应的肌颤搐部位，即使小儿在基础麻醉下，也可正确定位，提高阻滞成功率

36. 基础麻醉 • 适应症： • 1 配合局部浸润麻醉及局部N阻滞的短小手术； • 2 配合腰麻及硬膜外阻滞； • 3 拆换石膏或较长时间换药； • 4 用于抗破伤风之痉挛； • 5 作全身麻醉前之基础麻醉。

37. 基础麻醉 禁忌症： 1）上呼吸道感染，肺部感染； 2）肠梗阻腹胀未经减压患儿（饱食后）； 3）严重贫血，心脏病患儿慎用； 4）3个月以内婴儿及Ⅲ度营养不良,严重脱水，休克患儿不用； 5）口腔，下颌或痉挛缩及颈部手术，易引起喉痉挛者； 6）肝肾功能严重损伤的患儿； 7）肛门手术（直肠喉反射）。

38. 基础麻醉 • 注意事项： • 1 注药后，麻醉者不能离开病儿； 2 保持气道通畅注意胃液反流，即时吸痰； • 3 严密观察呼吸、脉搏、血压的变化（年 • 龄越小呼吸抑制越多见）； • 4 遇有喉痉挛者除即时吸痰外，要加压给O2， • 如不缓解可分次给小量冬眠合剂，必要时 • 给琥珀酰胆碱（肌松剂），行气管插管。 • 5术后转送过程中及回到病房，注意应仰 • 卧位或头侧卧位，以保持呼吸道通畅。

39. 全麻装置 • 4岁以上或体重>15kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。但婴幼儿（体重<15kg，或年龄<3岁），需特殊装置 • 循环紧闭法。部件改换：小儿螺纹管，小储气囊，呼吸器内用小儿风箱。 • 部分重复吸入，Bain系统。长1.5m塑料螺纹管，内有输氧及麻醉气体管—双管同轴系统。气流量每分钟100ml／kg，≧ 3.5L／min

40. 气管内麻醉和麻醉装置 • 气管插管并发症:插管损伤、喉水肿、导管阻塞、拔管喉痉挛等。预防喉水肿：①选用合适大小的导管；②导管严格消毒；③避免导管与气管粘膜摩擦；④疑有喉水肿者，局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，静注地塞米松 • 气管导管选择: • Cole公式, 导管口径（F）＝年龄（岁）＋18 • 导管内径（mm）＝病儿年龄（岁）/4 ＋4.0 • 经口插管深度（cm）=年龄（岁）／2十10~12

41. 气管插管 • 1 插管时儿头不必过度后仰，一般不用管芯，或导管软时仅用细管芯。 • 2 操作要尽量轻巧，小儿喉头最狭窄处在环状软骨水平，声门下覆盖着疏松结缔组织，粘膜脆弱，容易发生副损伤造成水肿，这也是小儿气管插管较严重并发症。

42. 气管插管 • 3 小儿总气管短，内经细，导管的插入深度及内经必须合适，因声门至隆突的距离在新生儿仅4cm，所以插入深度通常以导管前端将超过胸骨缘为宜。 • 4小婴儿幽门肥大需特殊准备，术前胃内可滞留100毫升以上的胃液。麻醉前应用胃管抽吸，以免误吸。

43. 喉罩(Laryngeal mask airway, LMA) • Brain设计，导管尖端接一卵圆形扁平罩，罩周围有充气囊，称喉罩通气道。盲探法插至咽喉部，覆盖声门，充气后在喉周围形成密闭圈，既可自主呼吸，也可正压通气 • 与气管插管比较，刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手术。 • 小儿用2号或2.5号，新生儿用1号。肠梗阻、俯卧位手术病儿禁用 • 有报道婴幼儿LMA气道梗阻发生率高，慎用

44. 监测及管理(Monitoring and management) • 中等以上手术监测项目： • 麻醉过程中麻醉医师必须始终在场 • 观察呼吸动度、口唇黏膜、皮肤颜色 • 心电图 • 注意：除因缺氧、迷走神经反射引起的心动过缓外，婴幼儿麻醉期间出现的心律失常很少需要药物治疗

45. 监测及管理(Monitoring and management) • 血压及心率、脉搏氧饱和度（ SpO2），心前区放听诊器或食道听诊器可听心率、心律及呼吸音 • 呼气末CO2、体温、 尿量 • 有条件：潮气量、呼吸道阻力、肌松程度、血气分析。大手术桡动脉测压及CVP监测

46. 输血输液(四二一法则）(Intravenous fluid and transfusion therapy) • 输液包括： • ①正常维持输液量:补充24h代谢需要量。第一个10kg，100ml／kg；第二个10kg，50ml／kg；第三个10kg，25ml／kg • ②失液量=禁食时间每小时需要量。手术第1h补给1／2，第2、3h各补1／4 • ③麻醉引起的失液量:与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复吸入呼吸道失液多 • ④手术所致失液量:创伤及出血，细胞外液丢失；转移至第三间隙：按手术小2 、中4、大6 ml／（ kg·h）补液

47. 输血输液(Intravenous fluid and transfusion therapy) • 输液成分：术前缺液量及第三间隙液体丧失用平衡液补充，每小时维持输液量用5％葡萄糖液，缓慢静滴（微泵最好）。小儿输液安全界限较小，易引起输液过量或不足。术中严密观察动、静脉压及尿量，调整输液量 • 注意失血量，还考虑失血占血容量比值。<10％，不输血；＞14％，输红细胞悬液；10％~14％，酌情定是否输血。可加用胶体液

48. 麻醉并发症及处理 • 并发症有关因素： • ①麻醉前准备不足：如对术前高热、上呼吸道感染等未作适当处理 • ②麻醉器械准备不足 • ③麻醉方法选择不当或药物逾量：长时间手术，氯胺酮常超量。硬膜外阻滞局麻药或辅助药量过多，毒性反应或呼吸循环抑制 • ④麻醉期间观察及监测不够 • ⑤输液输血不当：输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见

49. 呼吸系统 • 并发症常见，呼吸抑制、气道阻塞及氧供不足。处理:清除分泌物，辅助呼吸及增加氧供 • 喉痉挛，多因浅麻醉下局部刺激（机械性或分泌物），严重行面罩加压供氧扶助呼吸，如无效，气管插管。支气管痉挛时有喘鸣音，试用阿托品、氨茶碱或地塞米松静注，未改善，用琥珀胆碱 • 拔管喉痉挛，拔管时应备好再插管的器械

50. 循环系统 • 较呼吸系少见。婴儿应用阿托品后心率可增快达180次／min，无不良后果 • 心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素。低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制。小儿对缺氧、失血等代偿差，如未及时治疗，可致心跳骤停—最严重并发症。 • 心跳骤停应立即停止麻醉，胸外挤压，静注肾上腺素，气管插管，纯氧过度通气