اختلال ریتم با منشاء دهلیزی در بافت دهلیزی و در مسیرهای بین گره ای

1. اختلال ریتم با منشاء دهلیزی • در بافت دهلیزی و در مسیرهای بین گره ای • علل اختلال ریتم با منشاء دهلیزی • ایسکمی • هیپوکسی • اتساع دهلیزی

2. اختلال ریتم با منشاء دهلیزی • ضربان سازی دهلیزی سرگردان • تاکی کاردی دهلیزی چند کانونی • انقباضات دهلیزی زودرس • تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای • فلوتر دهلیزی • فیبریلاسیون دهلیزی

3. ضربان سازی دهلیزی سرگردان • انتقال غیر فعال محل ضربان سازی از گره سینوسی به محل های ضربان سازی تاخیری و اتصال AV • تنوع فاصله PR • تنوع مورفولوژی موج p • سبب شناسی : • بیماری ایسکمیک قلب • اتساع دهلیزی • نوعی از اختلال ریتم سینوسی • پدیده ای طبیعی در سنین خیلی پایین یا در سالمندی

4. قواعد تفسیر ضربان سازی دهلیزی سرگردان • ضربان: معمولا طبیعی • ریتم : کمی نامنظم • محل ضربان : بین گره SA ، بافت دهلیز و اتصال AV • موج P: مورفولوژی متغیر و ممکن کاملا محو شود. • فاصله P-R: غیر طبیعی • کمپلکس QRS: طبیعی 12/-04/ ثانیه

6. اهمیت بالینی ضربان سازی دهلیزی سرگردان • پیش ساز اختلالات ریتم دهلیزی مثل فیبریلاسیون دهلیزی • نشانه مسمومیت با دژیتال • درمان: در بیماران علامت دار آدنوزین و وراپامیل

7. Adenosine Dosage and special consideration • دوز اوليه 6 ميليگرم در عرض كمتر از 2 ثانيه سپس تزريق 20 سي سي نرمالين سالين • در هنگام تزريق پوزيشن بيمار ترند لنبورگ باشد و بعد از آن پاها بالا گرفته شود. • تكرار هر 2دقيقه ، 12-6 ميلي گرم تا سقف 30 ميليگرم • ترالي CPR آماده باشد. • مواظب هيپوتانسيون بيمار باشيد

8. Adenosine • دردرمان PATبه كارمي رود. • قادر به اصلاح A.fl , AF نمي باشد. • در زنان باردار ايمن و موثر است. • موجب گشادي عروق و كاهش كار قلب مي شود.

9. Verapamil • درگروه بلوك كننده هاي كانالهاي كلسيمي قراردارد . • موجب كاهش هدايت درگره AV وكاهش قدرت انقباضي قلب و ضربانات قلب مي شود... • موجب گشادي عروق كرونر و وريدهاي محيطي و كاهش After load مي شود . • دردرمانPATبا امواج QRSنازك كه فشارخون بيمار پائين نباشدبه كارمي رود.

10. Verapamil Dosage and special consideration • بولوس 2.5 - 5 mgآهسته درعرض 2 min • درصورت نياز تكرار 5-10 mgهر 15 - 30 minيكبار • توتال دوز 20 mg • دربيمارانبا نارسايي قلبي ، شوك قلبي ، بلوكهاي با درجات بالاي قلبي , فشارخون كمتراز 90 mmHgممنوع است . • همزمان با داروهاي ضد فشارخون موجب كاهش شديد فشارخون مي شود • درافراد پير تزريق خيلي آهسته انجام شود ( بيشتراز3 دقيقه).

12. تاکی کاردی دهلیزی چند کانونیMAT • در بیماری حاد(ریوی) مصرف داروی تئوفیلین • بر حسب کانون نا به جا سه نوع موج P گزارش شده است. • علل بروز MAT • بیماری ریوی • اختلالات متابولیک (هیپوکالمی) • بیماری ایسکمیک قلب • جراحی اخیر

13. قواعد تفسیر MAT • ضربان: بیش از 100 • ریتم : نامنظم • محل ضربان : کانون نا به جا دهلیز • موج P: مورفولوژی متغیر غیر سینوسی حداقل به 3 شکل • فاصله P-R: متغیر • کمپلکس QRS: غیرطبیعی – به تحریک ناپذیری گره AV هنگام رسیدن تکانه بستگی دارد.

15. اهمیت بالینی MAT • بیماری حاد • بیماری داخلی زمینه ای • درمان MAT • درمان بیماری زمینه ای • درمان ضد اختلال ریتم به صورت خاص ضرورت ندارد.

17. انقباضات دهلیزی زودرس • دپلاریزاسیون دهلیزی قبل از ضربان سینوسی مورد انتظار ناشی از تحریک خارج از گره سینوسی • یک وقفه جبران شده به دنبال آن وجود دارد

18. سبب شناسی انقباضات دهلیزی زودرس • مصرف کافئین – تنباکو و الکل • داروهای سمپاتوممتیک • بیماری ایسکمیک قلب • هیپوکسی • مسمومیت با دژیتال • بدون علت واضح

20. اصول مانیتورینگ PAC • سرعت ضربان به ریتم زمینه ای بستگی دارد • ریتم: به استثنای PAC معمولا منظم • محل ضربان سازی : کانون های نا به جا در دهلیز • موج p: موج p در PAC با موج p ریتم زمینه ای متفاوت است و در موج – قبلی مخفی می شود. • فاصله PR معمولا طبیعی ولی کانون های نابه جا ممکن است بیشتر یا کمتر از زمان طبیعی باشد. • کمپلکس QRS :معمولا طبیعی یا وجود ندارد- بیشتر از 12/ ثانیه است

21. اهمیت بالینی PAC • حالت مکرر نشان دهنده بیماری ساختمان قلب باشند • پیش از سایر اختلالات ریتم های دهلیزی دیده می شوند. • درمان PAC • در افراد علامت دار • اکسیژن بدهید • رگ بگیرید • با پزشک تماس بگیرید.

24. تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای PSVT • غلبه دپلاریزاسیون سریع دهلیزی بر گره سینوسی به مدت چند دقیقه تا چند ساعت • ناگهانی آغاز و خاتمه می یابد • مکانیسم • افزایش خودمختاری یک کانون دهلیزی • پدیده ورود مجدد در گره دهلیزی – بطنی

25. سبب شناسی تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای PSVT • استعمال دخانیات • استرس • فعالیت • در بیماری تصلب شرائین و روماتیسم قلبی و اختلالات مسیرهای هدایتی مسیرهای فرعی • ( سندرم ولف – پارکینسون – وایت )

26. اصول تفسیر لید 2تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای PSVT • سرعت ضربان بیش از 250-150 • ریتم : منظم به جز زمان آغاز و پایان • محل ضربان سازی: در دهلیز خارج از گره سینوسی • موج P: موج های P دهلیزی با موج P سینوسی تفاوت کمی دارد اغلب موج P در موج T قبلی محو شده و ممکن غیر قابل رویت باشد • فاصله PR: معمولا طبیعی و ممکن با تغییر محل ضربان سازی تغییر کند • کمپلکسQRS : طبیعی

27. اهمیت بالینی تاکی کاردی فوق بطنی حمله ای PSVT • معمولا به صورت تپش قلب حس می شود • به علت کاهش زمان دیاستول و برون ده قلب افت فشار و آنژین و نارسایی احتقانی قلب ممکن است تسریع گردد. درمان PSVT انجام مانور والسالواو تحریک واگ با عمل زور زدن یا بازدم با گلوت بسته ماساژشریان کاروتید به جز در بیماران بروئی کاروتید

28. درمان دارویی PSVT 6 میلی گرم به صورت بولوس آدنوزین(آدنوکارد) و تزریق سریع نرمال سالین به دنبال دارو بعد از 2 دقیقه در صورت عدم پاسخ 12 میلی گرم تزریق شود. در صورت عدم پاسخ چک فشار خون و پهنای QRS انجام شود استفاده از DC شوک به غیر ازPSVT ناشی از مسمومیت با دژیتال تزریق 5 میلی گرم دیازپام و 5 میلی گرم میدازولام ( ورسد) قبل از دادن 100 ژول شوک الکتریکی همزمان شده

30. فلوتر دهلیزی عدم توانایی گره بطنی در انتقال تکانه ها به بطن نسبت های : 2:1،3:1،4:1 عدم تطابق سرعت ضربان دهلیزی و بطنی سبب شناسی فلوتر دهلیزی : اتساع دهلیزناشی از نارسایی قلبی بیماری ساختمانی قلب قلب طبیعی

31. اصول تفسیر لید 2فلوتر دهلیزی • سرعت ضربان بیش از 350-250 • سرعت ضربان بطنی به نسبت هدایت گره بطنی متغییر است. • ریتم : دهلیزی منظم ریتم بطنی با تغییر بلوک متغییر می شود. • محل ضربان سازی: در دهلیز خارج از گره سینوسی • موج P: دندان اره ای – زمانی که سرعت ضربان بطنی بیش از 150 بود به فلوتر شک کنید. • فاصله PR: معمولا ثابت ممکن با تغییر محل ضربان سازی تغییر کند • کمپلکسQRS : طبیعی

33. 9-7

35. اهمیت بالینی فلوتر دهلیزی : • سرعت زیاد ضربان بطنی برون ده قلب را مختل می کند • فلوتر دهلیزی اغب در حضور فیبریلاسیون دهلیزی رخ می دهد . • درمان فلوتر دهلیزی • فقط در صورت ضربان بطنی بالا با اختلال همودینامیک اندیکاسیون دارد

36. درمان فلوتر دهلیزی درمان الکتریکی: استفاده از DC شوک در زمان ضربان بیش از 150 به همراه درد قفسه سینه تنگی نفس کاهش سطح هوشیاری تزریق 5 میلی گرم دیازپام و 5 میلی گرم میدازولام ( ورسد) قبل از دادن 100 ژول شوک الکتریکی همزمان شده

37. درمان دارویی فلوتر دهلیزی در بیماران پایدار با افزایش ضربان بطنی درنارسایی قلبی از داروهای کاهنده سرعت ضربان بطنی استفاده می شود. وراپامیل دیگوکسین بتا بلوکر ها پروکاینامید کینیدین دیلتیازم (کاردیزم) بیشترین کاربرد پروکاینامید و کینیدین جهت برگشت ریتم فلوتر به ریتم سینوسی است.

39. فیبریلاسیون دهلیزی وجود چند ناحیه ورود مجدد چند کانون نا به جای حمله کننده به گره سینوسی با هدایت متغیر گره بطنی – دهلیزی سبب شناسی فیبریلاسیون دهلیزی اتساع دهلیزناشی از نارسایی قلبی بیماری ساختمانی قلب در بیماری تصلب شرائین و روماتیسم قلبی در بیماری های مزمن زمینه ای قلبی

40. اصول تفسیر لید 2فیبریلاسیون دهلیزی • سرعت ضربان بیش از 750-350 • سرعت ضربان بطنی به نسبت هدایت گره بطنی بسیار متغییر است. • ریتم : دهلیزی نامنظم نامنظم • محل ضربان سازی: کانون های متعدد در دهلیز خارج از گره سینوسی • موج P: غیر قابل تشخیص • فاصله PR: وجود ندارد • کمپلکسQRS : طبیعی

41. 9-8

45. اهمیت بالینی فیبریلاسیون دهلیزی • انقباض دهلیزی وجود ندارد • کاهش 25 درصدی برون ده قلبی • جا افتادن نبض • در صورتی که ضربان بطنی کمتر از 60 ضربه در دقیقه باشد به مسمومیت با دژیتال شک کنید • در صورت پاسخ دهلیزی سبب افت فشارخون، آنژین صدری و نارسایی احتقانی قلب یا شوک می انجامد

46. درمان فیبریلاسیون دهلیزی • فقط در پاسخ سریع بطنی لازم است. درمان الکتریکی: استفاده از DC شوک در زمان ضربان بیش از 150 به همراه درد قفسه سینه تنگی نفس – کاهش سطح هوشیاری تزریق 5 میلی گرم دیازپام و 5 میلی گرم میدازولام ( ورسد) قبل از دادن 100 ژول شوک الکتریکی همزمان شده

47. درمان دارویی فیبریلاسیون دهلیزی در بیماران پایدار با افزایش ضربان بطنی درنارسایی قلبی از داروهای کاهنده سرعت ضربان بطنی استفاده می شود. وراپامیل دیگوکسین بتا بلوکر ها پروکاینامید کینیدین دیلتیازم (کاردیزم) بیشترین کاربرد پروکاینامید و کینیدین جهت برگشت ریتم فیبریلاسیون دهلیزی به ریتم سینوسی است.

48. فیبریلاسیون دهلیزی عامل خطر ساز سکته مغزی است و • تجویز کومادین و هپارین جهت جلوگیری از لخته در دهلیز متسع شده کاربرد دارد. • انتقال از مسیرهای فرعی هدایتی سبب کمپلکس های پهن QRS شده و سرعت ضربان را بالا برده که ممکن است با تاکی کاردی بطنی اشتباه شود. • ممکن است زمینه ساز فیبریلاسیون بطنی گردد.