Mlé č ná ž láza

1. Mléčná žláza

2. Fibróznĕcystické zmĕny (mastopatie) • velmi časté • komplexní změny • cysty • periduktální fibróza • mastitis • duktální hyperplazie • adenóza (prostá, floridní, sklerozující, mikroglandulární, duktální)

3. Fibróznĕcystické zmĕny (mastopatie) vztah ke karcinomu prsu • neproliferativní (adenóza, cysty, dukt-ektázie, fibróza, metaplazie…)- nezvyšuje riziko • proliferativní (střední nebo floridní duktální hyperplazie, papilomatóza)- 1,5-2x vyšší riziko • proliferativní s atypiemi (atypická lobulární či duktální hyperplazie)- 4-5x vyšší riziko

4. Duktální hyperplazie (epitelióza) • zvýšená proliferace epitelu duktů • sekundární lumen nepravidelného tvaru a velikosti, často periferně • různá architektonická úprava - solidní, papilární, kribriformí • heterogenní buňky - variabilní velikost jádra, často příměs myoepitelií, buněk s apokrinní metaplazií • 1,5-2x zvýšené riziko vzniku invazivního karcinomu

5. Nádory prsu

6. benigní maligní epitelové smíšené (fibroepiteliální) myoepiteliální mezenchymální Nádory prsu

7. benigní papilom -solitární intraduktální -mnohotné intraduktální -juvenilní -papilární adenom bradavky (floridní papilomatóza) adenom -tubulární -laktační atypická hyperplazie in situ karcinomy lobulární duktální maligní invazivní duktální karcinom invazivní lobulární karcinom tubulární karcinom medulární karcinom mucinózní karcinom neuroendokrinní karcinomy invazivní papilární karcinom metaplastický karcinom apokrinní karcinom sekreční karcinom onkocytární karcinom adenoidně-cystický karcinom inflamatorní (erysipeloidní) karcinom sebaceózní karcinom Pagetova choroba bradavky Epitelové nádory prsu

8. benigní papilom adenom carcinoma in situ lobulární duktální maligní invazivní duktální karcinom invazivní lobulární karcinom inflamatorní (erysipeloidní) karcinom Pagetova choroba bradavky fibroadenom phyllodes tumor - benigní - maligní Nádory prsu Epitelové nádory Fibroepiteliální (smíšené) nádory

9. Benigní epitelové nádory • intraduktální papilom - centrální - periferní • tubulární adenom

10. Intraduktální papilom- centrální • nejčastěji 4-5 dekáda • jenostranná sekrece z bradavky (hemoragická či serózně-hemoragická) • velikost: několik mm až 3-4cm • Histopatologický nález: • komplexní struktury s papilami (fibrovaskulární stroma, vrstva myoepitelií a epitelií)

11. Carcinoma in situ

12. Lobulární carcinoma in situ • lobulární intraepiteliální neoplazie (zahrnuje atypickou lobulární hyperplazii a lobulární carcinoma in situ) • v 85% multicentrický, ve 30% bilaterální • prekurzor invazivního karcinomu (duktálního i lobu-lárního) - 6,9-12x vyšší riziko vzniku invazivního karcinomu • Histopatologický nález: • léze lokalizovaná v terminální dukto-lobulární jednotce, asi v 75% s pagetoidním šířením v terminálním duktu • lobulární architektura zachována, lobuly expandovány monomorfními málo kohezivními většinou malými buňkami s pravidelnými jádry

13. Duktální carcinoma in situ • většina lézí původ v terminální dukto-lobulární jednotce, méně často ve větších duktech • 8-11x vyšší riziko vzniku invazivního karcinomu • asi 85% případů detekováno zobrazovacími metodami- ve většině případů mikrokalcifikace (po zavedení screeningu vzestup incidence z 2,4/ 100 tis. žen na 15,8/ 100 tis. žen) • Histopatologický nález: • architektonika- solidní, papilární, kribriformní, komedonový • cytologie (grading) – od pravidelných buněk až po výrazně atypické s četnými mitózami

14. Invazivní karcinomy

15. Epidemiologie • u mužů vzácný (nejsou jednoznačné údaje, v roce 1992 mortalita v USA a EU 2 případy/ 1mil. mužů) • nejčastější zhoubný nádor žen (18-20% všech zhoubných nádorů) • během posledních 20 let zdvojnásobení počtu • přesun do nižších věkových kategorií • 1995 v ČR 83,8/ 100 tis. žen • 2002 v ČR 102,7/ 100 tis. žen • 2002 Evropa 83,6/ 100 tis. žen • 2002 svět 60,2/ 100 tis. žen zdroj: ÚZIS

16. zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

17. Rizikové faktory (vysoké riziko) • věk (největší nárůst incidence po 50 roce věku) • geografická lokalizace (vyspělé země- Severní Amerika, Evropa) • anamnéza předchozího karcinomu prsu • atypická hyperplazie (zejména ve spojení s rodinnou anamnézou) • rodinná anamnéza- bilaterální karcinom prsu či karcinom prsu v premenopauze v 1. příbuzenské linii (asi 10% familiární výskyt, AD dědičnost s různou penetrancí)- BRCA1 gen (40-50%), BRCA2 gen, často současně jiné karcinomy (střevo, ovárium, prostata, žaludek, pankreas..)

18. Rizikové faktory (střední riziko) • věk v době menarche a menopauzy (riziko zvyšuje časná menarche- před 11 r.- nebo pozdní menopauza- ženy s menopauzou po 55 r. 2x vyšší riziko než ženy před 45 r.) • nuliparita a pozdní věk prvního porodu (nad 30-35 let) • vyšší socioekonomická skupina • obezita • radiace

19. Rizikové faktory (diskutované riziko) • konzumace alkoholu • orální kontraceptiva (nemají časný kancerogenní efekt- nedostatečná data v dlouhodobém horizontu, snad mírně h incidence) • hormonální substituční léčba (prevence osteoporózy a kardiovaskulárních chorob; zvyšuje riziko karcinomu prsu až o 50%- až po 10-15 letech užívání)

20. Primární omezené užívání exogenních estrogenů dieta s nízkým obsahem tuků Sekundární samovyšetřování (všechny ženy nad 20let-1x měsíčně) vyšetření prsů lékařem (žena mezi 20-40rokem- 1x za 2-3 roky) screening (ženy nad 50 event. 40 let, 1x za 1,5-2 roky) Prevence karcinomu prsu

21. Screening • snižuje úmrtnost o více než 40% u žen, které se účastní screeningového programu • výtěžnost je největší u žen nad 50 let věku • nad 40 event. nad 50 let • interval 18-24 měsíců • mamografie, ultrasonografie

22. Klinické příznaky • hmatné ložisko (60-70%) • bolest (14-18%) • změny tvaru prsu • změny bradavky (7-9%)- sekrece, retrakce, záněty • deformity, zánět

23. Prognostické faktory • grading (stupeň diferenciace) • staging (TNM klasifikace) • histologický typ nádoru (WHO klasifikace) • stav hormonálních receptorů (ER a PR- imunohistochemické stanovení) • stav c-erbB-2 receptoru (imunohistochemicky, FISH) • proliferační aktivita (imunohistochemicky- Ki-67 index) • angioinvaze

25. Estrogenové a progesteronové receptory • asi 60% karcinomů ER pozitivní • ER-pozitivní nádory lepší prognóza- pomalejší růst, ale nemají nižší metastatický potenciál • detekce- nejčastěji imunohistochemicky • odpověď na hormonální léčbu (tamoxifen) • ER+/PR+ 60-70% • ER+/PR- 40% • ER-/PR- 10%

26. c-erbB-2 proto-onkogen (HER2-neu) • homolog epidermálního růstového faktoru • lokalizace na 17q12 • 185-kD transmembránový glykoprotein s vnitřní tyrozin-kinázovou aktivitou • ligand nebyl identifikován, zřejmě tvoří heterodimery s dalšími receptory této rodiny a amplifikuje jejich signály • overexprese u 20-30% karcinomů (většina má zároveň amplifikaci genu) • léčba blokátorem receptoru – trastuzumab (Herceptin ®) • efektivní u 20% pacientek s amplifikací • pacientky s overexpresí- málo účinná léčba alkylačními látkami, dobrá účinnost antracyklinů • detekce: amplifikace - fluorescenční in situ hybridizace . : overexprese- imunohistochemické metody

27. Invazivní karcinomy prsu • ivazivní duktální karcinom • invazivní lobulární karcinom • tubulární karcinom • medulární karcinom • mucinózní karcinom • erysipeloidní (inflamatorní) karcinom

28. Invazivní duktální karcinom • nejčastější typ karcinomu prsu (50-80%) • 10leté přežití 35-50% • až v 80% ložiska duktálního carcinoma in situ • Histopatologický nález • heterogenní, záleží na stupni diferenciace • uspořádání- tubulární, glandulární, trabekulární, solidní • nádorové buňky- čato objemná, eosinofilní cytoplasma, jádra od pravidelných až po výrazně atypická s makronukleoly a četnými mitózami

29. Invazivní lobulární karcinom • 5-15% invazivních karcinomů • posledních 20let h incidence (možná souvislost s hormonální terapií) • často složka lobulárního carcinoma in situ • Histopatologický nález: • menší poměrně pravidelné nádorové buňky bez výraznějších jaderných atypií (klasický typ; pleomorfní typ- atypická jádra) • dyskohezivní, jednotlivé buňky ve vazivu, často řádkují či jsou koncentricky kolem duktů • solidní, alveolární varianta

30. Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom • klinická forma pokročilého karcinomu prsu (1-10%) • difúzní erytém, edém, zvětšení prsu, zvýšená teplota, indurace • špatná prognóza, 5leté přežití 25-50% • Histopatologický nález: • v dermis výrazná nádorová lymfangiopatie • asociováno s různými typy karcinomů, většinou s invazivním duktálním karcinomem G3

31. Pagetova choroba bradavky • maligní žlazové buňky lokalizované v dlaždicovém epitelu velkých duktů a v povrchové epidermis • naprostá většina případů asociována s intraduktálním karcinomem • etiologie • epidermotropní migrace nádorových buněk z intraduktálního karcinomu • přímá extenze • in situ neoplastická transformace multipotentních buněk bazální vrstvy epidermis a velkých duktů

32. Karcinom prsu- metastázování • lymfogenní, hematogenní, přímá extenze • nejčastěji stejnostranné axilární lymfatické uzliny • plíce, játra, kostní dřeň • může metastázovat kamkoliv- zvl. lobulární karcinom často metastázy na neobvyklá místa (GIT, peitoneum, retroperitoneum, vnitřní genitál…..)

33. fibroadenom phyllodes tumor - benigní - borderline - maligní bifázické léze tvořené epiteliální složkou a komponentou mezenchymální (stromální) obě složky mohou být benigní i maligní v různých kombinacích Fibroepiteliální nádory

34. Fibroadenom • nejčastěji u mladých žen (kolem 30 roku) • klinický obraz • nebolestivý, tuhý, dobře ohraničený uzel, pomalý růst, velikost obvykle do 3cm (vzácně větší- až do 20cm) • většinou solitární, může být mnohotný • histopatologický nález • stromální složka variabilně buněčná • epiteliální komponenta- široké spektrum hyperplazie, event. metaplazie (apokrinní, dlaždicobuněčná • podle způsobu růstu intrakanalikulární a perikanalikulární fibroadenom (nemá klinický význam)

35. Phyllodes tumor • převážně ženy středního věku (4-5 dekáda) • 0,3-1% všech nádorů prsu • 2,5% fibroepiteliálních nádorů • většinou benigní (dřívější název cystosarcoma phyllodes- obsolentní!) • klinický obraz • nebolestivý, tuhý útvar průměrně 4-5cm velký, bez souvislosti s kůží • histopatologický nález • typicky intrakanalikulární, epiteliální složka obdobný charakter jako u fibroadenomu • stroma buněčnější, malingní nádory infiltrativní růst, ve stromatu zřetelné známky malignity (sarkomatózní charakter- atypie, mitózy, výrazněji buněčné; obvykle charakter fibrosarkomu, ale může být i heterologní diferenciace- liposarkom, osteosarkom, rhabdomyosarkom, chondrosarkom)