循环系统岳阳医院心内科符德玉

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第九章心力衰竭 • 心力衰竭heart failure是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，出现水钠储留和周围组织灌注不足的一种综合征。 • 临床上表现为心排血量减少和肺循环和（或）体循环淤血，又称充血性心力衰竭。congestive heart failure • 心功能不全cardiac dysfunction

病因－基本病因 • 原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍： DM、Vit B1缺乏 • 心脏负荷过重 1、压力负（后）荷过重高血压、主动脉狭窄 2、容量（前）负荷过重　　　返流分流血容量增多 • 前负荷不足

病因－诱因 • 感染 • 心律失常 • 血容量增加 • 过度劳累或情绪波动 • 治疗不当 • 环境、气候的急剧变化 • 原有疾病加重

病理生理 1 血流动力学改变 • 代偿机制（Frank-starling）

2、神经体液的代偿 • 交感儿茶酚胺系统 • 　肾素－血管紧张素系统(RAS) • 　心钠素（ANF） • 　血管加压素 • 　缓激肽 3、心肌重构

心衰的类型 • 左心衰、右心衰、全心衰 • 急性、慢性 • 收缩性、舒张性

心功能分级（NYHA1928,AHA1994修订） ） • Ⅰ级体力活动不受限制 • Ⅱ级体力活动轻度受限 • Ⅲ级体力活动明显受限 • Ⅳ级不能从事任何体力活动

AHA（1994）增加了客观标准 • A级无心血管疾病的客观证据 • B级轻度心血管疾病的客观证据 • C级中度心血管疾病的客观证据 • D级重度心血管疾病的客观证据

Killip分型---AMI临床分型 • 1级代偿期 2年病死率8% • 2级轻--中左心衰 2年病死率30% • 3级急性肺水肿 2年病死率44% • 4级心源性休克 2年病死率80--100%

Forrester--临床+血液动力学状态 分型肺淤血低灌注 PCWP>18mmHg CI<2.2L/min*m2 治疗 I 无无 - + 病因 II 有无 + - 降前负荷 III 无有 - + 降后负荷补前 IV 有有 + + 降前、后，正性肌力

慢性心力衰竭－左心衰竭 • 肺淤血、心排血量降低 • 临床表现－程度不同的呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）－咳嗽、咳痰、咯血－乏力、困倦、头昏、心慌－少尿及肾功能损害症状 • 体征－肺部湿罗音、（哮鸣音）心脏体征大、快、P2亢进、奔马律、交替脉

慢性心力衰竭－右心衰竭 • 体静脉淤血 • 症状－消化道症状、劳力性呼吸困难 • 体征－水肿、颈静脉征、肝大、心脏体征慢性心力衰竭－全心衰竭

实验室检查 一、X线检查心影大小，Kerley B线，蝴蝶状影心影形态及大小肺野： • 肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多 • 肺动脉压增高：肺动脉影增宽 • 肺间质水肿：Kerley B线 • 肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影

二、心电图： 三、超声心动图 • 心腔大小 • 收缩功能：射血分数（EF）＞50%（Nor) • 舒张功能：E/A >1.2 四、核素心血池显影五、有创血流动力学检查 • 肺楔压（PCWP<12mmHg)； • 心脏指数（CI>2.5L/(min.m2)）心－肺吸氧运动试验 • 最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor >20 • 无氧阈值： Nor >14

诊断与鉴别诊断 诊断：病因、病史、症状体征及客观检查左心衰右心衰鉴别诊断：－支气管哮喘（与何种心衰鉴别？）－心包积液、缩窄性心包炎－肝硬化腹水伴下肢肿

治疗循证医学（Evidence based medicine) 一、治疗原则 1、纠正血流动力学异常，缓解症状 2、提高运动耐量、改善生活质量 3、防止心肌进一步损害 4、减少反复住院、提高生存率、降低死亡率

治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果

治疗方法 病因治疗－病因、诱因减轻心脏负荷－休息、限钠、利尿剂、血管扩张剂增加心排量－洋地黄类环磷腺苷依赖性抗RAS系统－ACEI、ARB、抗醛固酮制剂（螺内酯） β受体阻滞剂舒张性心力衰竭－（是否用正性肌力药？）顽固性心力衰竭－（病因、药物、血液超滤、心脏移植）

利尿剂的应用－减轻前负荷 • 间歇、联合（排钾与保钾）、调整剂量 • 单用排钾利尿剂时注意补钾 • 轻－－噻嗪类；中重度－－用袢利尿及联合 • 肾功能不全－袢利尿剂 • 注意电解质保钾类：螺内酯，氨苯蝶啶排钾类：袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）其他：

血管扩张药的应用 • 小静脉扩张剂：硝酸异山梨酯、硝酸甘油－－减轻心脏前负荷 • 小动脉扩张剂：苄胺唑啉，肼苯达嗪－－减轻后负荷 • 同时作用动静脉：硝普钠，哌唑嗪－－？ • 适宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血压性心衰 • 不适宜：瓣膜梗阻性心脏病，梗阻性心肌病 • 禁：血容量不足，低血压，肾衰竭

洋地黄类药的应用 • 常用制剂：地高辛，西地兰（毛花甙丙） • 作用：强心、减慢心率、减慢房室传导、利尿量大可提高心房、交界区及心室自律性，血钾过低时，易发快速心律失常 • 适宜：中重度收缩性心衰，快房颤等。 • 慎用：单纯二尖办狭窄伴窦律出现急性肺水肿；AMI24小时内，肺心伴急性呼衰。 • 禁：洋地黄中毒；预激并房颤；病窦综合征；二度三度AVB；单纯舒张性心衰。

洋地黄中毒反应 1.消化道-食欲减退、恶心、呕吐 2.神经系统：头痛、失眠，意识障碍 3.视觉：模糊、黄视、绿视、盲点 4.心脏：心衰加重、各种心律失常洋地黄中毒得处理－－电复律禁用 1.立即停药 2.快速心律失常：利多卡因、苯妥英钠 3.缓慢心律失常及传导阻滞：阿托品 4.血钾低：补钾

预防 • 消除心脏病病因 • 祛除诱因 • 药物预防：一级二级

急性心力衰竭 • 急性心脏病变引起的… • 左心衰常见 • 主要表现急性肺水肿，重者伴心源性休克

病因和发病机制 • 急性弥漫性心肌损害 • 急性的机械性阻塞 • 心脏容量负荷突然加重 • 急剧的后负荷增加 • 严重的心律失常

临床表现 • 症状：突发严重呼吸困难－ 30－40次/分，强迫体位、频繁咳嗽、咳粉红泡沫痰，面色灰白、发绀、大汗、烦躁，重者可神志模糊。 • 血压 • 体征：湿罗音、哮鸣音，s1弱，HR快，舒张早期奔马律，p2亢进。

诊断与鉴别诊断 • 诊断 • 鉴别

治疗1 • 坐位－ • 高流量氧吸入：4－6L/min • 吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物（何时禁用？） • 快速利尿 • 血管扩张剂－硝普钠、硝酸甘油酚妥拉明 • 强心甙 • 安茶碱 • 四肢伦轮流结扎降低前负荷

治疗2 • 诱因 • 基本病因

病案 • 女性，75岁，反复心悸1年，加重伴咳嗽，气急不能平卧2小时。有高血压史30年，平素血压控制不佳，刻下血压190/100mmHg，HR92次/分，两肺大量湿罗音，哮鸣音，双下肢凹陷性水肿 • 诊断，治疗

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