慢性阻塞性肺疾病

1. 慢性阻塞性肺疾病 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 应可净

2. 前 言 • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第四位。至2020年，COPD位居世界疾病经济负担的第五位。我国COPD患病率占40岁以上的8.2%。

3. 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病程 活动受限 功能障碍 通气障碍 (Witek TJ. Anticholinergic bronchodilators.Respir Care Clin North Am 1999; 5 (4):521-536.)

4. Leading Causes of DeathsChina (城市) 2001

5. Leading Causes of DeathsChina (农村) 2001

6. 2001年4月，NHLBI和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡仪（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD )，2006年修订,2010年再修订。 2011COPD全球策略 • 国内： 1997年 COPD诊治规范 2002年 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》 2007年 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南-修订 版》 2011COPD全球策略

7. 定 义 • COPD的新定义：“COPD是一种可以预防和可 • 以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流 • 受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺 • 对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 • 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。

8. 危险因素 • 个体因素 -抗胰蛋白酶缺乏 • 环境因素 吸烟 吸烟者肺功能异常率较高，FEV1的年下降率较快 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发 作的主要病原体 社会经济地位

9. 美丽 !! 有病 !!

10. 发病机制 • COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。 • 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡。 • 自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）

11. 气流受限的发病机制 小气道疾病气道炎症气道重塑 炎症 气流受限 肺实质破坏肺泡牵拉消失弹性回缩力下降 GOLD 2011

12. COPD炎症的发生机制 吸烟 This slide illustrates that COPD is a complex disease with many inflammatory pathways that initiate and potentiate the disease process. 巨噬细胞 上皮细胞 趋化介质：IL-8、CXC、LTB4 TGF-β 中性粒细胞 CD8+ T淋巴细胞 成纤维细胞 中性粒细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶、基质金属蛋白酶 蛋白酶 CD8+, Cigarette, Emphysema, Epithelial, Macrophage, Monocyte, Mucus, Neutrophil 颗粒酶 B，穿孔素 纤维化 (阻塞性细支气管炎) 肺气肿 黏液高分泌 12 Barnes PJ & Hansel TT The Lancet, 2004;364:985.

13. 病 理 • 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。 • 典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。 • 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。

14. COPD炎症引起小气道阻塞 气道壁增厚，炎性细胞增生（巨噬细胞，CD8+细胞，成纤维细胞） 肺泡支撑组织破坏 支气管周纤维化 腔内炎性渗出物 气道内腔正常扩张受限 粘液栓阻塞小气道 淋巴滤泡 Hogg JC. The Lancet 2004;364:709-721.

15. COPD主要的炎性介质—— TNF- 、 IL-8 Neutrophils, macrophages and CD8+ T-lymphocytes are all key to the inflammatory response in COPD. Each cell produces mediators that potentiate the inflammatory response, which leads to the destruction of pulmonary tissue. 细胞 炎性介质 丝氨酸蛋白酶 ，TNF- ，ROS，IL-8， MPO， LTB4 中性粒细胞 IL-8，IL-6，TGF-1，TGF- ， IP-10 ， Mig ， I-TAC ， LTB4 ， GRO-  ， MCP-1 ， ROS ， MMP-9 巨噬细胞 颗粒酶 B，穿孔素， IFN-， TNF- CD8+ T细胞 IL-8 ， TGF- 1， IP-10 ， Mig ， I-TAC ， LTB4 ， GRO-  ， MCP-1 ， MMP-9 Epithelial Cell, CD8+, Macrophage, Neutrophil 上皮细胞 TNF- ：肿瘤坏死因子；IL-8：白介素8 15

16. COPD炎症引起肺实质破坏 肺泡壁破坏 弹性丧失 炎症细胞增多：巨噬细胞，CD8+淋巴细胞 肺毛细血管床破坏 肺泡结构受到破坏 Hogg JC. The Lancet 2004;364:709-721.

17. COPD粘膜纤毛功能障碍

18. 病理生理 • 气流受限，阻塞性通气功能障害；肺过度充气，通气与血流比例失调，气体交换异常；通气和换气功能障害，缺氧和二氧化碳潴留 • 肺动脉高压肺心病（低氧高碳酸血症） • 黏液高分泌纤毛功能失调 • 全身炎症 —细胞因子浓度异常升高 • 骨骼肌功能障碍 —骨骼肌重量减轻

19. 临床表现-症状 • 慢性咳嗽：早晨较重 • 咳痰：粘液性痰，感染时有脓性痰 • 气短或呼吸困难：标志性症状 • 喘息和胸闷 • 全身症状：体重下降， 肌肉萎缩，精神抑郁 症状好发于寒冷季节

20. COPD炎症的全身效应 胰腺 代谢综合征 2型糖尿病 肌肉无力/消耗 局部的 炎症反应 骨质疏松 心血管事件 肝脏

21. COPD合并症 • 心血管疾病 • 骨质疏松 • 代谢综合征 2型糖尿病 • 焦虑和抑郁 • 肺癌 • 感染

22. 并发症 • 自发性气胸 • 呼吸衰竭 • 慢性肺源性心脏病

23. 临床表现-体征 • 肺气肿体征，紫绀 • 呼吸音减低，呼气相延长 • 心音遥远 • 剑突下出现心脏搏动 心音较清晰响亮

24. 实验室检查

25. 肺功能检查 • 是判断气流受限的客规指标：FEV1 %，FEV1/FVC • FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标 • FEV1/FVC%<70%可确定为不完全可逆的气流受限（吸入支扩剂下） • RV/TLC • DLCO（一氧化碳弥散功能） • DLCO/VA（肺泡通气量） • IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标

27. IV级: 极重度 III级: 重度 II级:中度 I级: 轻度

28. COPD患者气流受限分级 • 吸入支气管扩张剂后的 肺功能FEV1/FVC＜70 % • GOLD 1：轻度 FEV1%pred≥80% • GOLD 2：中度 50%≤FEV1%pred＜80% • GOLD 3：重度 FEV1%pred <50% • GOLD 4：非常重度FEV1%pred＜30%

29. 正常人的肺泡排空

30. COPD患者的肺泡排空 In COPD, airflow is limited because alveoli lose their elasticity, supportive structures are lost, and small airways are narrowed

31. 正常人的呼吸

32. COPD患者的呼吸

33. Normal Hyperinflation 气体陷闭(Air Trapping) • 发生于各个程度的COPD患者 • 导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳 • 加重呼吸困难的感觉 • Images courtesy of Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, Canada

34. 气体陷闭与肺部过度充气 • COPD患者的气流受限源于气道阻塞以及小气道受压关闭 • 肺泡弹性回缩力减退导致静息时肺过度充气；而呼气时小气道提前闭合则引起动态肺部过度充气 • 肺部过度充气由气体陷闭所致，气体陷闭发生于气道阻塞患者静态和动态呼吸频率加快时无法将吸入的气体量尽可能呼出 • 无论病情轻重，气体陷闭累及所有COPD患者

35. 胸部CT • 不作为常规检查，HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感性和特异性。

36. 血气分析 • 低氧血症 • 呼吸衰竭：PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg

37. 其 他 • PaO2<55mmHg，Hgb可增高 • 常见病原菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他摩拉菌 肺炎克雷伯杆菌

38. COPD的诊断 • 任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。 • 作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC＜0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。

39. 诊断与鉴别诊断 • 临床表现 + 肺功能诊断 • 胸片X线有助于与其他疾病的鉴别诊断 • 鉴别诊断： 支气管哮喘 支气管扩张 充血性心力衰竭 肺结核等

40. COPD的鉴别诊断 • COPD 中年发病:症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限 • 支气管哮喘: 早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘 家族史；气流受限大部分可逆

41. COPD的鉴别诊断 • 充血性心力衰竭: 胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限） • 支气管扩张: 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚

42. COPD的鉴别诊断 • 结核病 所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 • 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT在呼气相显示低密度影

43. COPD的评估 • 评估症状 • 通过肺功能评估气流受限程度 • 评估急性加重的风险 • 评估合并症

44. 联合评估 4 ≥2 风险：GOLD气流受限的分级 风险：急性加重历史 3 2 ≤1 1 mMRC，0-1 CAT<10 mMRC≥2 CAT≥10 症状（mMRC评分或CAT评分）

45. 改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC） • mMRC分级0 仅在费力运动时出现呼吸困难 • mMRC分级1 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 • mMRC分级2 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 • mMRC分级3 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 • mMRC分级4 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

46. COPD患者气流受限分级 • 吸入支气管扩张剂后    肺功能FEV1/FVC＜0.70 • GOLD 1：轻度 FEV1%pred≥80% • GOLD 2：中度 50%≤FEV1%pred＜80% • GOLD 3：重度 FEV1%pred <50% • GOLD 4：非常重度FEV1%pred＜30%

47. COPD加重的含义 • 患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线 水平上加重，需要调整原治疗方案。

48. 4 C D ≥ 2 3 Risk (Exacerbation history) Risk (Airflow Limitation Classification) 2 A B 1 1 0 mMRC, 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Symptoms (mMRC or CAT score) COMBINED ASSESSMENT GOLD Revision 2011

49. 4 HIGH ≥ 2 3 Risk (Exacerbation history) Risk (Airflow Limitation Classification) RISK 2 1 LOW 1 0 COMBINED ASSESSMENT GOLD Revision 2011

50. MORE LESS SYMPTOMS mMRC, 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Symptoms (mMRC or CAT score) COMBINED ASSESSMENT GOLD Revision 2011