自傷行為研討會

1. 自傷行為研討會 財團法人 為恭紀念醫院 兒童心智科主任 吳四維醫師 mywife@ms88.url.com.tw 037-685569*336

2. 歷史與文化中的自傷行為 • 自傷行為曾經在各個歷史與文化中出現，可能是直接對於自己的傷害或者是同意別人對於自己的傷害，常與宗教的儀式有關，如創世神話中印地安神話 Rigveda(梨俱吠陀) Purusha，犧牲他將其身體分成數個部分，每一個區塊成為這個世界的一部份，如眼睛變成太陽，思想變成月亮，呼吸成為空氣，頭變成天空，腿變成土壤；在印度文化中，人們刺穿自己讓自己更接近 Murugon；不僅限於東方文化，在西方文化中，北歐神話中Prose Edda,d that a cow and a giant, Ymir, 被上帝用來製造這個世界，Ymir‘s血液變成海與河，肉變成土壤，骨頭變成山，牙齒與下巴變成石頭而，頭則變成天空 (Favazza, 1996).     • 以西方文化來說，這樣的傳說是野蠻的行為，但在一些文化中，疼痛儀式是證明一個人在社會中的價值方式；在澳洲的一些原住民部落中，要成為一位巫師必須能承受包含拷打、割斷手腳、刮肉見骨與換血等；一般相信這樣的作法可以讓一個人待在地獄或晉身天堂如此才能有能力治療他人。 (Favazza, 1996). 以持續的疼痛及傷害來得到宗教上的地位，在今天西方宗教並不常見，在基督教的歷史上卻常見；很多烈士與聖人藉由忍受這種身體傷害來獲得地位；一般相信耶穌基督就是讓自己被釘在十字架上以拯救世人遠離罪惡 ；以自傷行為作為一種贖罪的方式也可能是起源於這樣的想法。忍受疼痛的目的是為證明自己的信念在 Saint Potitus身上可見，Potitus 被絞死在棚架上因為他拒絕譴責他的宗教，由於忍受這樣的疼痛因此他得到聖人的封號。 (Favazza, 1996).

3. 歷史與文化中的自傷行為 • 中國歷史上也有類似的情節，加入幫派或同盟結義，都會有所謂歃血為盟的儀式，二十四孝裡的故事如臥冰求鯉…..，也有類似自傷行為的意思。 • 現代還是有很多文化可見這樣的行為，在Papua New Guinea男性以傷害自己的鼻子為青少年的成年儀式，青少年男孩被母親以黏土包住，被送到有武士等待他們的河邊，在那裡他被用棍子傷害造成出血，他們大約花六週時間與其相處，持續這樣的儀式直到成人(Hogbin, 1970)，而造成鼻子出血的目的是為清靜他們的身體類似女性的月經。   傷害手指在非洲部落很常見， Dugum Dani in New Guinea 年輕女性切斷他們手指當作他們在喪禮儀式中的奉獻，Bushman of Africa，相信疾病可以經由切除手指而復原 (Favazza, 1996)。在 Hottentot部落切除他們的手指當成是訂婚與結婚的儀式；為了再婚，寡婦會移切除手指以打斷他與死去先生間的連結；在太平洋中的一些島嶼切除手指是一種親人死亡時的哀悼儀式。

4. 近代自傷行為的研究 • 許多文化會以傷害身體各個地方的方式來當成一種儀式，在許多的研究中如人類學、自殺學、犯罪學、精神科學、生物學與心理學等，有很多的名詞來形容這樣的行為如 self-aggressive behavior、 parasuicide、 symbolic wounding、self-mutilation、 self-destructive behavior and deliberate self-harm 等(McKay & Ross, 1979)； 如 parasuicide 讓人聯想自傷行為與自殺意圖有關，事實上很多的研究都相信自傷行為與自殺行為間並沒有相關；Belfiore and Dattilio 指出“self-injury” 與 “self-mutilation” 兩個字含有欺騙的意味，但並不能指出此行為的意圖；與文化相關的自傷行為並不認為是一種deviant self-injurious behavior(Favazza, 1996)

5. 近代自傷行為的研究 • 自傷行為的研究起源於1960年後期，當時焦點放在割腕的行為；Graff and Mallin (1967)的研究，典型的割腕者被描述為 “an attractive、 intelligent、 unmarried young woman who is either promiscuous or overtly afraid of sex、 easily addicted and unable to relate to others…”  早期將割腕當成是唯一自傷行為，也認為此與自殺有關(Favazza, 1998). 直到1983年Kahan and Pattison 根據56篇報告提出”deliberate self-harm syndrome”的prototype model，才將self-injurious behavior 與suicide做區分；認為自傷行為是多次的 low lethality self-injurious acts 如 cutting and burning；這些行為的的特徵是”感到抒解且並不意圖要自殺”；這些行為常會持續多年，self-injury and suicide 的主要區別” 一般相信自傷行為是為了要感到抒解但自殺則是企圖end all feeling” (Favazza, 1987; Tantam 1992; Rosen & Walsh, 1988).

6. 近代自傷行為的研究 • 依據Hermann的研究將自傷行為分成七類有1:suicide attempts、2: cutting、 3:head banging、4: picking or burning、 5:suicide attempts plus self-injurious behavior、6: binge eating、 anorexia and 7:risk taking，以討論與人格異常、兒童性侵害及家庭暴力的關係發現 在診斷有 borderline personality者是唯一與suicide attempts、 cutting and other self-injurious behavior 有關者； 而 Childhood trauma則與suicide attempts、cutting、 other self-injurious behavior and anorexia有關； Sexual abuse與所有形式的self-destructive behavior都有關；目睹家庭暴力與自殺企圖有明顯相關； Dissociation 症狀與cutting behavior and anorexia有關；有 sexual abuse 及severe histories of neglect and separation常與持續self-destructive behavior 有關即使已經接受治療 (Hermann et al, 1991).

7. 近代自傷行為的研究 • 一項Haines et al. (1995)有趣的研究，以引導式的想像方式針對self-injuring and non-self-injuring 個案每個個案都經歷四種相同劇本但不同順序:一種想像式的暴力經驗、一種中性的劇本、一種意外傷害的劇本與一種想像式的自我傷害這些劇本都分成四個階段：scene-setting、 approach、incident and consequence.，在此引導想像課程下記錄生理反應與主觀的感覺。 • 結果令人訝異：主觀的感覺不論在攻擊、意外與中性的劇本在兩組之間並沒有差別，但在自我傷害的劇本中， 控制組會有比較高的生理反應(arousal)，並且直到故事結束，即使在放鬆練習的指引下，在“consequences” stage仍會處於這樣的反應；但相反的自我傷害組會在scene-setting 與approach階段經驗到arousal，直到最後決定自傷時，他們的壓力感就會突然下降直到故事結束；此結果證明自傷行為可以提供快速且有效的釋放因為negative or overwhelming psychological states所造成的生理壓力。

8. 何謂自傷行為 • 自我傷害行為(Self-injury、self-harm、 self-mutilation)一般定義為企圖蓄意傷害身體，且嚴重到足以造成組織的破壞，這樣的行為並不是想要自殺，這樣的行為基本是它會是一種有害的行為方式； • 構成形成自傷行為有以下五個原則， 第一、self-injury is an act done to the self； 第二、it is done by the self； 第三、it must include some type of physical violence； 第四、self-injury is not undertaken with the intent to kill oneself； 第五、it is an intentional act。 • 自傷行為常是一種為了處理自己的壓力與情緒，因為情緒壓力過大、身體不舒服、疼痛與低自尊，又無法以言語表達，所採用的一種不良處理方法；當行為完成時(可能是疼痛或者是見到血流出來)，會有立即的心理或身體的壓力抒解(Martinson,Boesky) • 如果其目的是為性滿足sexual gratification，body decoration (e.g., body piercing, tattooing)，spiritual enlightenment via ritual，則不認為是自傷行為，上述的這些現象大約自1980年代後期逐漸盛行，特別是 body piercing，是一種社會現象，目的是為beautify the body。

9. 何謂自傷行為 • 自傷行為常是秘密與私底下進行，可能有計畫或者儀式化的進行，可能是很衝動的行為，沒有事先的思考(forethought)。 • 大部分有自傷行為的青少年會刻意隱藏傷口與疤痕，大部分會認為此為丟臉的秘密，且害怕被人發現。 • 大部分自傷行為者都沒有接受治療(估計不到10%)，這種自傷的衝動是無法拒絕與停止的，這些青少年多半感覺只有一點甚至沒有疼痛的感覺，並且在行為後常有gratification、relief、comfort and even arousal。 • 這些有自傷行為的青少年心理上常有一種無助的感覺，感覺自己無法停止，減少甚至消除這樣的行為。常需要合併個人、家族治療、self-help strategies、 self-injurious behavior substitutes與 medication 並需要community resources and support groups，以協助重新掌握自己身體。

10. 何謂自傷行為 • 雖然有些青少年認為這樣的自傷行為很酷“cool”或者勇敢 “brave”， 但多數的青少年還是對於自傷行為感到丟臉與厭惡，認為這些行為 “怪異weird or瘋狂 crazy”，覺得自己是個異類，常被孤立，覺得自己無法停止，常不願被人發現，常表現出情緒低落、焦慮與不安；有些會假裝勇敢，表現出憤怒、防衛與莫不關心。 • 除自傷行為外，他們也常做出其他self-destructive behavior，如reckless driving、 shoplifting、 sexual promiscuity or unprotected sex、 substance abuse and eating-disordered behaviors；任何有自傷行為的人，多半都要以此方式來應付其排山倒海而來的感覺與想法； 所以自傷行為的意義在於減輕與緩和焦慮，增加力量與控制的感覺，隨著行為的被強化，反而會惡化無力感、孤立與無助感。

11. 何謂自傷行為 • 即使目前研究自傷行為與性別、種族、教育、年紀、性導向、社經地位或宗教無關，但仍有許多是”typical self-injurer”的特徵： 1:常見於青少年女性 2:自傷者常有過physical、 emotional or sexual abuse的經驗 3:大多數自傷者常合併有substance abuse、 obsessive-compulsive disorder (or compulsive alone) or eating disorders 4:自傷者常見於家庭中不鼓勵表達情緒或憤怒，常缺乏表達情緒的技巧。 5:自傷者常缺乏好的社會支持系統 6:大部分自傷的青少年都是一個人行動很少集體進行，多數會隱藏其行為，至於嚴重的行為如castration or amputation，很少見且常與精神病有關。 7”大部分自傷者都曾有接受過醫療協助的經驗，但並非接受自傷行為的治療。 • 自傷行為的嚴重度以下三個因子來評估: 1:the extent of the damage； 2:the level of medical intervention it requires； 3:the location of the wound ；

12. 自傷行為與自殺的相關 • 使用biological models只能瞭解為何會持續自傷行為但無法瞭解自傷行為背後的心理意義，也無法連結與自殺行為的相關；多數研究認為自傷行為並不是失敗的自殺企圖；但有些研究還是認為自傷行為其實是自殺行為的另一種形式； • Farrand and Solomon (1996)相信將自傷行為與自殺行為的定義作區分是必須的；他們假設自傷是一種企圖要向其他人表示危機的方式，這種危機已經不是個人所能控制，而且逐步走向自殺的傾向 ； Farrand and Solomon相信此行為通常不是用來與人溝通，特別是這些self-cutting or self-burning behavior都是私底下進行，並且隱藏不被人發現，因此他認為此行為的目的是一種為了得到控制自己的目的。

13. 自傷行為的分類 • Favazza (1996)將自殘行為分成兩大類型，首先為文化相關的自殘多為儀式行為與習慣，第二種類型分成 major self-mutilation、stereotypical self-mutilation and superficial or moderate self-mutilation。 • Major self-mutilation acts:有去勢(castration)與截肢(amputation)、挖眼睛等(eye enucleation)等這種情形大部分與精神病或中毒有關，常突然發生，合併重大的組織傷害與出血。 • Stereotypic self-injury：常為固著、重複與規律的行為，多半與情緒衝動有關，常見於自閉症、智能障礙與精神疾病，典型的動作有撞頭、咬手臂或手指、壓眼球。

14. 自傷行為的分類 • Superficial or moderate self-mutilation：則是最常見到的類型，常與情緒壓力有關，多半為低致命性，Favazza有將此分成三種型式compulsive、 episodic and repetitive； Compulsive self-injury是一種重複與儀式化的行為可能一天發生多次，最常見的為拔頭髮(trichotillomania) 與傷害皮膚；Episodic self-injury多半不會承認自己有殘害自己的習慣，可能是疾病的一種症狀與合併症，常見於焦慮症、解離症、 憂鬱症與人格異常；一旦行為者變成執著於自傷行為，並且承認自己就是傷害者，就會變成 repetitive self- injurer，他們會承認自己沈迷於自我傷害(addictive)，常用割腕與燒燙傷的方式，主要的區分不在於次數的多寡，而在於個人對此行為的認同度，一般會被認為是一種衝動控制障礙的類型(impulse control disorder,NOS)。

15. 常見的自傷行為方式 • 大部分自殘的部位都是在上半身，有carving雕刻(branding標籤、marking記號)、Cutting、burning the skin,、 limb-hitting and bruising(through a premeditated accident- mean scratching the skin until it bleeds or interfering with the healing of wounds)、 head-banging、 picking at wounds、 peeling the skin、deep biting、 severe skin scratching、 nail and cuticle biting、pulling out hair、bone breaking、 swallowing sharp objects and inserting sharp objects or toxic liquids into the body。 • Types of self-injurious behavior as follows: Cutting: 72 % Burning: 35 % Self-hitting: 30 % Interference wound healing: 22 % Hair pulling: 10 % Bone breaking: 8 % Multiple methods: 78 %

16. Prevalence • Conterio and Favazza estimate that 750 per 100,000 population exhibit self-injurious behavior (more recent estimates are that 1000 per 100,000 or 1%, of Americans self-injure). • 男、女性都會出現自傷行為，男、女比例大約85/15，通常開始於青少年早期，高峰在18 到24間，大部分會持續5-10年，通常在30到40歲之間會逐漸減少，但是仍有些會在兒童期就出現，也有些會持續到中年。 • 在1986年的評估發現承認自己有過自傷行為的97%是女性，大部分都是在20到30歲之間，常自青少年就開始出現此行為，大部分都是在middle-或 upper-middle-class，一般到高智商，受過良好教育，1/2-2/3常合併飲食障礙，多數有低自尊的感覺，50%曾受過性與身體虐待，父母至少有一人有酗酒的問題，有90%被要求不能表達情緒與憤怒。(Favazza) • 這些回應者平均有超過50次的自傷行為，2/3表示於過去一個月曾經做過，57 percent 曾經至少有過一次藥物過量，其中有半數超過四次，其中有1/3於五年內死亡，有半數曾經住院(the median number of days was 105 and the mean 240)，其中只有14% 說住院有部分效果(44 percent said it helped a little and 42 percent not at all)，64%用過門診治療 (75 sessions was the median, 60 the mean)29 percent 說有效、47percent說一點點，24 percent說沒效；38%曾經因為自傷行為到急診室求醫(the mean 9.5)(Favazza)

17. prevalence •   Wilkins and Williams 的發現cutting/scratching (80%) 是最常見的自傷行為形式，其中51% 覺得他們自傷時不會有疼痛感，29% 覺得會痛( Favazza‘s 1986 survey，10%說他們會感到“great pain”，23 % 說moderate pain，67% 說只有 little or no pain at all)；表示impulsive 有51%，29%表示是預謀的；自傷行為多半不會感到疼痛的原因是因為身體的解離現象(dissociation)；解離現象一般被定義為感到”麻木”、 “已死” 或 “不真實”。William and Wilkins 1994 等發現他們自傷的理由：  • 最常見的第一個理由: 59% “to feel concrete pain when the other pain I am feeling is so overwhelming and confusing that I can't grasp it"  • 第二常見理由: 49% ” to punish themselves for being “bad” or feeling angry”。  • 其他理由有： 39% ”used self-injury to reduce anxiety and despair that they felt they could not otherwise control”  • 沒有人認為他想要自殺，只有 7%表示自傷行為可以協助他們避免自殺的感覺，所以他認為suicidal behavior and self-injurious behavior還是不同的，所以作者相信自傷行為主要為協助其穩定已經失控的情緒。

18. prevalence • 另一1995年的研究針對community women sample(共約480人)；only 23 位(4.8% of the entire study population) 曾有過deliberate self-injury的行為；此 23 女性中有 22 曾在兒童期遭受性侵害，但表示曾經有過兒童期性侵害的女性中91%不曾有過deliberate self-injury；這些有過self-injurious behavior 與其他個案不同的地方在有比較多的negative childhood influences 如physical abuse by a parent、neglect by parents and loss of a parent to separation or divorce；而依據 Anderson 的看法認為雖然sexual abuse 是一項自傷行為的因子但並不是個預測因子(1995)；上述的研究建議應將所有兒童期壓力事件合併較能預測這些行為。

19. 常出現於青少年的原因 • 身體開始變化(雄係與雌性激素)，面對許多的身體與心理的混亂與不確定性，通常是突發且令人尷尬的處境，而這階段的青少年對於身體的控制力仍不好，會有一種心理與身體是分開的感覺(dissociative)，而這樣的感覺常是自傷行為的催化劑也是可預期自傷行為發生的因子； • 此階段的青少年多半汲於同儕的接納與同盟，期待關於衝突與解決的自主性與控制權，在此階段一旦父母親無法提供給青少年情緒與身體的支援，特別容易出問題；如不健康的溝通模式，父母酗酒與吸毒，父母罹患精神疾病，經濟壓力，家庭暴力或忽略，破脆的家庭等；青少年常無法溝通這樣的壓力，抒發他們的感覺，無法表達以得到適當的協助、支持與導引；也由於無法得到所需的適應技巧(coping skills)以符合他們所需，自傷行為變成一項可以被接受來處理情緒的方式。

20. 常出現於青少年的原因 • 當青少年患有未被診斷與治療的憂鬱症與焦慮症特別容易以自傷行為來當成是一種自我調理與自我治療的方法；他們常感到低自尊與沒有自我價值，特別最是危險因子； • 有dissociative disorders、 posttraumatic stress disorder substance abuse problems and eating disorders 者比較容易使用cut or burn的方式； • 曾受過physical、 emotional or sexual abuse者多半會內化其憤怒，以解離的方式來逃避內心的疼痛；他們也會有加害者的特質不顧自己的安全與權益，甚至設計步驟以自傷。 • 青少年常以此方式當成一種冒險行為(take risks)、反抗(rebel)、拒絕父母的價值(reject their parents‘ values)、強調自我(state their individuality) or希望被接納 (merely be accepted)如同儕的壓力。  • 有些則是出於對於期待的失望與憤怒， 感到沒有希望與價值感，甚至自殺的想法。

21. 為何女性比較多 • 女性比較會以自傷行為的方式來反應情緒，Miller (1994) 女性多半被教育以 internalize來反應憤怒，而男性多半以 externalize的方式，也可能是因為男孩子在社會化的過程中被要求repress emotion，當情緒壓力過度時，多半會訴諸不相干的暴力方式，而不會將其置於意識之內(進入潛意識中)。 • 1985年Barnes 認為對於性別角色的期待是造成女性自傷行為較多的重要因素，在加拿大多倫多醫院的評估中他發現女性比較多被診斷“transient situational disturbance” 而男性多被診斷有藥物濫用；整體來說在此研究中有1/4的男性與女性被診斷有人格異常。Barnes 認為男性的自傷行為一般被醫師認為比較嚴重，只有 3.4% 被認為有 transient and situational problems而女性則有11.8%。 • 一般認為並不是女性的自傷行為增加，而是因為女性常被朋友的自傷行為所影響。 • 一般自傷行為較少發生在男性，這些有自傷行為的男性多半有處理攻擊行為的困難，自傷行為主要是企圖控制挫折、憂鬱與憤怒的感覺，敲牆壁或打破窗戶直到自己的手流血，也被認為是自傷行為。 • Linehan‘s (1993a) 理論自傷行為起於長期自我否定，總認為自己的感覺是錯誤的、壞的且不重要，這可能也可以解釋性別上的差異，因為男性常被要求不要將情緒放在心上。

22. 常見的合併症 • 在診斷手則DSM-IV裡將自傷行為認定是診斷的症狀與條件的有borderline personality disorder、stereotypic movement disorder (associated with autism and mental retardation) and factitious (faked) disorders (企圖假裝自己有疾病) (APA, 1995; Fauman, 1994). • 重複自傷者常合併有底下診斷depression、bipolar disorder、anorexia、bulimia、obsessive-compulsive disorder、post-traumatic stress disorder、many of the dissociative disorders (including depersonalization disorder、dissociative disorder not otherwise specified and MPD/DID) anxiety and panic disorders、impulse-control disorder not otherwise specified。

23. Etiology • 1989年美國研究發現 physical or sexual abuse and trauma 常合併自傷行為，一項1991 研究發現曾受過 sexual or physical abuse、emotional or physical neglect and chaotic family conditions during childhood, and adolescence 常可以預測自傷行為的頻率與嚴重度(Van der Kolk et al., 1991)..而其中neglect最可以預測自傷行為(the most power predictor)”，意思是說雖然childhood trauma 對於自傷行為的開始有關，但是lack of secure attachments常是造成他持續進行的原因；這些常無法記得兒童時期對何人有特別的感覺或者被何人所愛的人，最不容易控制自己的自傷行為；解離的經驗與狀態常與自傷行為有關，成人的解離狀態與兒童期曾經有過虐待、忽略創傷有關。 • 但是不可否認很多自傷行為並未曾有虐待史。有些長期受到身體虐待的兒童會因為受虐期間腦中化學物質的分泌(dopamine)而學習到這樣的行為與神經系統的連結。   

24. Etiology • Affect regulation – 為了能讓身體回復壓力前的平衡，重新建立dissociative episode後的身體的連結，當處於情緒與身體緊張時，以外部行為表現處理內在的疼痛，避免因為無法忍受的壓力而自殺，如 Sutton 所說，自傷行為是一種為了存活的本能self-harm is a "gift of survival" • Communication – 有些人使用自傷行為當成一種內心困擾無法以言語陳述的方法，自傷行為常被認為是一種操作工具，manipulation 是一種間接得到滿足的方法，如果能學到直接要求的方式得到滿足，這種間接的方式就會減少，因此若能瞭解其自傷行為的目的是為溝通，則在處理的效果會有正面的幫助。 • Control/punishment -- trauma reenactment(重新經歷創傷過程)、 bargaining and magical thinking (如果我傷害自己，則我擔心的事情就會被避免)， protecting other people and self-control。

25. Psychological concerns • PHYSICAL EXPRESSION OF EMOTIONAL PAIN:以此自傷的方式來提供心理困擾的證據與肯定，自傷者以用傷口與傷疤來讓人知道他內心的痛，來讓別人看見他們心理的痛即使已經癒和；自傷者常會minimize or doubt他們內心的經驗，以 Physically expressing the emotional pain 讓他們用具體的證據來表現無形的、無組織與無法定義的情緒(Alderman 1997)；自傷者在他們有語言能表達前，通常以此方式表達他們的內心疼痛很久了。 • UNREALITY, NUMBNESS, AND DISSOCIATION：這是很多自傷者常有的感覺，dissociation(解離、游離)是其中最常被經驗的，經由此方式阻斷意識如同做白日夢一般或開太快錯過高速公路出口，即使每個人多少都有此經驗，但某些人用它來當作防衛機轉，保護他們避免無法忍受的情緒疼痛；但有時候由於太難承受，自傷可能變成一種減低、避免或終止這種難受的解離狀態。有時這樣的情緒麻木狀態可能會擴展成身體麻醉，這時嚴重的傷害可能只會造成一點痛(Moskovitz 1996). 雖然我們多少都會有點解離，但是我們不會害怕身體或心理會分離，不同的地方在於自傷者覺得他們 shattering - falling apart(四分五裂)，就像魔術師將洋娃娃撕裂成好幾塊一樣，之後又被重組在一起一樣。

26. Pschological concerns • SELF-PUNISHMENT AND SELF-HATE：是最簡單而且最容易被瞭解的自傷行為解釋，自傷者過去常有受兒童虐待的經驗 (physical、 sexual and/or emotional)，受過兒童虐待的兒童常會錯誤的譴責自己應為虐待負責，因此覺得自己應受此處罰，甚至會自己要求處罰，他們天生就是錯誤，之後會自我處罰並感受到自己犯罪；常會被教導--期待被肯定、表達感覺與情緒如感到生氣等的想法是錯誤的且應該被處罰，強調要自我仇恨並付出代價；很多自傷者覺得讓血流出來，可以趕走很多的罪惡， 且是維持生命力量所必須。 • SELF-NURTURING：其目的與其他蓄意自傷是衝突的，自傷行為是一種自我養育的方式，經由內在的傷口外顯，他們才能自我照顧以癒合傷口，他們常感到孤獨且沒有人關心他們；自傷者認為這是一種理由 ‘可以照顧自己並溫柔對待’，自傷也等於是一種自我痊癒，因為傷疤的形成同於復原；The cutter, in effect, performs a primitive sort of self-surgery, complete with tangible evidence of healing (Favazza 1996).

27. Psychological concerns • SHAME AND SELF-INJURY：與自傷行為有很深的相關性，通常自傷者不論在行為前後都會有一種羞恥的感覺，而此與他們過去的經驗有關，自傷者感到丟臉且害怕被其他人批判，因此常孤立於社會並且持續此自傷循環，自傷本身造成的羞愧與所造成的外觀、使用的方式、他們經驗的情緒、一種無法控制與容易受傷的感覺等有關，因為羞愧所以常會解釋造成的原因是貓抓的或廚房意外等。 • RITUALS IN SELF-INJURY：儀式性的自傷行為常使用工具且有固定程序，最有儀式性意義的行為是cutting and burning，其他如 hair pulling、skin picking and hitting oneself 較少使用於儀式化行為(因為此類自傷較少使用其他工具，多半是比較衝動式的)，他們多半會選擇特別的地方自傷，多半選擇當他們一個人時，因為被當異類或孤立通常會惡化自傷行為，而這些情緒又常發生在一個人之時， 有些會特別安排環境如使用蠟燭、燃燒香精等；如果發生於曾有兒童虐待者，其自傷行為的過程就如同被虐的過程；使用的工具如使用單面刃就比使用雙面刃多，如果沒有工具他們多半就不會自傷，自我傷害時常有一定的程序，他必須將所有的工具準備完成才會去做，並且依照一定的程序。

28. Psychological concerns • IMPULSIVENESS AND SELF-INJURY：有 complex、variable and unpredictable的關係(Alderman 1997)，研究發現衝動的程度在自傷者身上看到不一致的結果，可能與自傷者所採用的方式有關，是否有儀式化的行為，而不只是自傷者的本質；一些形式的自傷容易施行，不需準備特別的東西，行為時通常不太顯著，但是像儀式行為者就常需要工具且不容易隨實施行，而衝動式的自傷行為則不需要上述的本質，不需考慮時間、地點與工具，一旦自傷的衝動出現，就能完成這樣的行為，衝動的施行且不需計畫。

29. Psychological concerns: • 自傷者常對於拒絕與潛在的壓力感到暴躁且敏感 – 即使不會立即自傷，Herpertz (1995)指出常見的人際關係壓力會加強dysphoria 與 tension 直到無法忍受的程度； 當這些感覺過度且無法控制時：as if the usual underlying uncomfortable affect is escalated to a critical maximum point "SIB has the function of bringing about a transient relief from these [high levels of irritability and sensitivity to rejection]," Herpertz said. • Herpertz et al. (1995)等也發現除了poor affect regulation、impulsivity and aggression 外，病態的情感表現、壓抑憤怒，對於自身的敵意，與欠缺計畫也常見於自傷者。 • Simeon et al. (1992)等發現他們長期處於兩種不安的情緒 -- anger and anxiety –當壓力來時常會導致情緒反應過度，Linehan (1993a) 發現多數的自傷行為與情緒有相關 mood-dependent behavior，行為目的為因應目前的情緒需求而不考慮長期的目標與期待。

30. Psychological concerns • Dulit et al. (1994)這些有下列典型特徵的自傷者常合併borderline personality disorder--likely to be in psychotherapy or on medications， likely to have additional diagnoses of depression or bulimia，acute and chronic suicidality，lifetime suicide attempts 與less sexual interest and activity。 • 一項研究 bulimics 合併 self-injure (Favaro and Santonastaso, 1998)，自傷者若比較 impulsive會有較多的 obsession-compulsion、 somatization、 depression、 anxiety and hostility。 • Simeon et al. (1992) 發現 impulsivity、chronic anger and somatic anxiety的嚴重程度高會增加自傷的危險。

31. Alexithymia • 是一種相當新的心理狀態名詞其意義在描述：一個人無法描述 他個人所感受到的情緒狀態；Alexithymia 常被描述與自傷行為有關1996 study (Zlotnick, et el.)，且這些自傷者通常描述在他們自傷前的情緒狀態就是alexithymia; 所以在瞭解自傷行為時，需要知道self-injury本身所要表達的意思: "Rather than use words to express feelings an alexithymic's communication is an act aimed at making others feel [those same feelings]" (Zlotnick et al., 1996).

32. Psychological characteristics common in self-injurers 歸納常見的心理特質： • 強烈的不喜歡或看輕自己 • 對於拒絕非常敏感 • 長期感到憤怒，且通常是針對自己 • 常壓抑自己的憤怒 • 有強烈的攻擊性但常被拒絕與壓抑，因而轉向自己 • 常有衝動並缺乏控制能力 • 常因為情緒而直接行動 • 對於未來欠缺規劃 • 常有憂鬱與自傷傾向 • 患有慢性焦慮 • 容易躁動 • 認為自己因應壓力技巧不好 • 不認為自己有控制生活的能力 • 常以逃避面對問題 • 不認為自己有被賦予權力

33. 常見可能引起自傷行為的動機 • 逃避空虛、憂鬱與不真實的感覺 • 減輕壓力 • 抒解壓力:當感覺壓力已經無法承受，經由自傷方式以減低情緒與生理的不適 • 減輕憤怒:自傷者常有常有很多的憤怒，又害怕直接表達，以自傷的方法的宣洩壓力。 • 逃避麻木: 很多自傷者說他們是為了feel something, to know that they're still alive. • 重新獲得現實感:以此方式處理feelings of depersonalization and dissociation • 維持一種安全感與獨特的感覺 • 獲得一種興奮的感覺 • 避免自殺 • 表達無法忍受的情緒疼痛 • 獲得或維持對他人的影響 • 向他人表達自己內在的情緒 • 表達自己需要支持 • 表達或壓抑性需求 • 表達或因應被孤立的感覺 • 確認情緒的疼痛 – 傷口可以證明他們的感覺是真的 • 持續虐待的形式: 自傷者在兒童期常有被虐的情形injurers tend to have been abused as children. • 處罰自己因為自己不好 • 獲得生物化學上的舒緩:一般認為一些在兒童期重複受到創傷的小孩不太容易回復到正常的情緒程度，導致於他們常沈溺於危險的行為中，自傷行為正可以持續這樣的循環 • 轉移注意力以避免太過於痛苦的內外在事件 • 運用自傷以獲得身體的控制權 • 避免一些不好的事情發生

34. Self-capacities and Invalidation • 有一結構性的自傷行為理論(Deiter, Nicholls, & Pearlman, 2000)通常自傷行為者未能發展重要的三種能力self-capacities: 1:the ability to tolerate strong affect 2:the ability to maintain a sense of self-worth 3:the ability to maintain a sense of connection to others. • Pearlman et al. (2000) 表示 “當兒童經驗丟臉與處罰的言語或身體攻擊，而無法適當表達語言”，造成其無法內化其他人是愛他，且無法發展適當的能力以維持一種與其他人連結的感覺；“而這種能經驗、忍耐與整合情感若無法適當發展，若這種強烈的情感結合處罰及嘲笑，維持自我感到有價值的能力若無法發展”會導致他從來不認為自己夠好。 • Haines and Williams (1997)發現自傷者常以逃避的方式作為因應壓力的技巧，常感覺自己沒有能力解決問題，這種感覺造成其逐漸覺得自己沒有用(自我否定invalidation)。

35. Invalidating Environment • 除了虐待以外，一般認為成長於chronically invalidating home environment 可能是造成自傷行為的主要因素，Linehan (1993) 定義 an invalidating environment 為溝通個人的感覺時常會遇到混亂、不適當或極度的反應；也就是表達個人的情緒方式不被重視， 並且常受到持續的批評或被認為不重要， 如此造成他錯誤解讀他自己行為的想法與動機，持續這樣的錯誤型態，Linehan 認為可能造成下意識自我否定(self-invalidation)與不信任(self-distrust)並且感覺 我不重要“I never mattered.” • Invalidation 有兩項特徵，首先它告訴個案他自己在描述與分析他的經驗上是錯的，特別是那些他看來會影響他情緒、信仰與行為的事件；第二，它將其經驗歸因於社會難以接受的特徵或人格類型，可能會以下列方式呈現: 1:你很生氣但你必須承認它 2:你雖然說不要但實際上你是願意的 3:你真的做過不要說謊 4:你真的太敏感 5:你太懶惰了 6:我不要讓你像那樣操縱我 7:快樂一點，你會突然改變，你可以控制的 8:你應該看光明一點並且停止悲觀 9:你只是不夠認真 10:我會讓你有機會去哭

36. Physical Causes • Carlson, 1986) 發現在老鼠身上serotonin 降低會增加攻擊行為，而 serotonin inhibitors 產生攻擊性而serotonin 促進劑則減低攻擊性，serotonin濃度與憂鬱症有關，而憂鬱症被認為可能是長期受身體虐待者的後遺症，可能可以解釋為何自傷者常見於受虐兒童中 (Malinosky-Rummel and Hansen, 1993)；因此假設self-harm 可能與腦中重要的neurotransmitters不足有關。 • 在某些研究發現腦中serotonin levels濃度低與自傷行為有關；研究也發現自傷行為者的platelet imipramine binding sites較少，這樣的marker 與serotonin activity有關。Stoff et al. (1987) Birmaher et al. (1990) 也發現 low numbers of platelet imipramine binding sites 與衝動行為及攻擊行為有關(Martinson, 1998)，但並不能解釋為何有些人會向外攻擊他人，而有些人則向內自我傷害；因此自傷行為可能類似於其他的 impulse control disorders such 如kleptomania or trichotillomania、compulsive gambling；

37. Biological Considerations and Neurochemistry • 有發現這些習慣自傷者的血中enkephalins 濃度較高，而這些自傷者也宣稱刀割的行為是 painless ，且這樣的行為目的是為了提供其從解離狀態中得到暫時的舒緩；Russ 相信這樣的行為與addiction to enkephalins有關；他解釋這樣的成癮現象就如同對於鴉片類藥物成癮的機轉；這些習慣自傷者一旦enkephalins在身體內的濃度下降， 他們就必須重複相同的行為以避免withdrawal symptoms；雖然Russ可以解釋為何自傷者會持續這樣的行為，但無法解釋是什麼引起這樣的行為。 • Naloxone是一種可以逆轉鴉片作用的藥物(如endorphins,、the body‘s natural painkillers)，曾經在一個研究中被用來治療自傷行為者但後來證實沒效(Richardson and Zaleski, 1986)。

38. Biological Considerations and Neurochemistry • Winchel and Stanley (1991) 認為opiate and dopaminergic systems 看起來與自傷行為無關，而 serotonin system 比較有關；因此serotonin precursors 或 block the reuptake of serotonin (增加腦中的濃度)似乎對於自傷行為有幫忙，因此也假設obsessive- compulsive disorder (known to be helped by serotonin-enhancing drugs) 與自傷行為似乎有關，另外也發現一些mood-stabilizing drugs (如 Tegretol, Depakote)也可以改善這些行為。 • 目前不清楚這樣的異常是否由trauma/abuse/invalidating experiences 所造成，或者有這樣 brain abnormalities者在面對taumatic life experiences 時導致他們無法學得有效的處理壓力技巧，使他們有一種無法預期與失去控制環境的感覺，最後採用自傷的方式來因應。

39. Biological Considerations and Neurochemistry • Simeon et al. (1992) 發現自傷者常有憤怒、焦慮、衝動與攻擊性，而此狀況可能與腦中 serotonin system有關； Favazza (1993) 引述 Coccaro 關於irritability 的研究發現 irritable 的人通常有相當正常的serotonin function，如果他們將這樣的怒氣外放如大叫或丟東西；但如果是low serotonin function 則可能會將怒氣施予自身而自殘或自殺. • Zweig-Frank et al. (1994) 也認為自殘的程度與 serotonin dysfunction有關；Steiger et al. (2000), 在一暴食患者的研究中發現，暴食合併自傷行為女性的serotonin function 明顯低於沒有自傷者。

40. Biological Considerations and Neurochemistry • 自傷者常無法解釋自己的行為. . . 常會表示儘管生理心理的壓力已經減輕但是這種負面的感覺卻仍持續，因此認為這樣的psychophysiological arousal的改變已經強化且維持行為的進行而不是只有心理反應，換句話說，因為自傷行為可以很快的讓身體恢復平靜，即使因此事後會有負面的情感，讓他們感到不好，但強大的psychophysiological pressure and tension 已經消失( Herpertz et al. 1995)。 • 我們推測自傷者並不認同攻擊與衝動行為，但又由於無法控制這樣的想法，因而將此行為施予自身，所以多數都認為自傷行為是釋放人際關係所造成無法忍受壓力的一種方式。 • 一項Sachsse et al., 2002的研究支持這樣的想法認為自傷行為主要是為減低心理與情緒的壓力，他們比較最近幾天有與沒有自傷行為的女性夜晚的皮質素濃度做比較，一般認為發現皮質素的釋放在壓力時會增加，但分析上述的結果發現前幾日有自傷者，其血中的皮質素濃度明顯比其他時間降低。 • 依據Herman (1992)壓力減輕理論 (stress reduction theory)：大部分曾被虐待的兒童，嚴重的身體傷害如同自傷行為一般，可以讓這種無法忍受的感覺暫時消失，也可以自傷行為為何常被用來當成 coping mechanism。

41. Behavioralist explanations • Behavioral psychology 嘗試解釋自傷行為的成因， Belfiore and Dattilio(1990) 提供一種解釋- “個人企圖‘cut off、 to remove、 to maim、 to destroy、 to render imperfect’ 身體的某些部分。”研究也發現自傷行為在女性出現的機會比較高，但嚴重度以男性比較嚴重。 • Operant Conditioning(操作制約) 1:一般對於stereotypic self-injury 比較能解釋，但對於episodic behavior較沒用。 2:以操作制約來解釋自傷行為有兩方面，一：自傷行為的個人因為得到注意而被正向加強，並且因而重複此自傷行為；另外的理論認為感官刺激( sensory stimulation)合併自傷行為可被認為是正向加強，因此一刺激就可能引發另一次的自傷行為。 3:另一種想法自傷行為目的是為移除嫌惡刺激( aversive stimulus) 或不愉快情境( unpleasant condition)如情緒與身體等；負向加強認為自我傷害的強度可因環境的需求 “demand”而增加，實際上自傷行為就是一種逃離無法承受情緒傷痛的一種方式。 • Sensory Contingencies 有一理論認為自傷行為企圖調節感覺刺激(mediate levels of sensory arousal)，自傷行為可以增加感覺刺激(sensory arousal-可以讓他們活的更真實)或經由修飾感覺以減少感官刺激，而這樣的感覺刺激與自我傷害的影響大；此類似Haines and Williams (1997) 發現:自我傷害可以提供快速且戲劇性的釋放生理壓力與刺激； Cataldo and Harris (1982)結論認為刺激的理論可以解釋但仍須考量更多的生理因素。

42. 自傷者如何變成成癮者? 常見的進程為: • 第一次常是意外或者聽見、看見其他人自我傷害； • 這些人常有強烈的感覺如anger、fear、anxiety or dread 在自傷發生前； • 這些感覺雖存在但這些人並不會直接表達或陳述； • 自傷的方式讓他們感到輕鬆，並且釋放日升的壓力； • 在自傷發生後感到guilt and shame； • 患者常隱藏自傷工具、湮滅證據； • 下次一旦類似的強烈慾望發生時，患者常會“conditioned” 以同樣方式尋求減輕壓力； • 而這種羞愧的感覺卻相反的強化自傷行為的發生； • 患者變成被迫自傷，並且頻率與嚴重度日漸升高。

43. Therapy Principles • 治療的目的主要在幫助這些青少年: 1:tolerate greater intensities without resorting to self-harm； 2:develop the ability to articulate emotions and needs； 3:learn alternative、healthy means for discharging these feelings such as problem-solving、conflict resolution、anger management and assertiveness training (Rosen, Suyemoto & MacDonald, 1995  

44. Therapy Principles • 治療的過程中治療者首先必須瞭解有何 powerful coping mechanism在個案的生活中，當成是 releasing tension的方式為何， Grounding? Communicating? Reliving painful experiences?瞭解一個人為何自傷將可以協助其停止自傷的行為， “將[immediate cessation of self-injurious behavior]當成是主要的治療目標通常不會成功” Solomon and Farrand (1996)； “有效治療的前提是自傷行為不要被attention所加強，使用處罰的方式等通常只會造成反效果" • 治療師在治療時有需要檢驗自己要求個案停止自傷行為時的動機，常見治療者只急於盡快停止自傷行為，只因為治療者對於此行為相當不舒服—擊敗感、沒有成就、恐懼感等，一旦這種情況治療很容易變成治療者與自傷者的權力角逐戰中( the therapist insists that the behavior stop and the client chooses to self-injure covertly)彼此變成無言以對或者互不信任，如此破壞有效的治療同盟。 • 治療者協助自傷者建立一些應對自傷衝動的技巧，以讓其混亂的生活穩定下來是必須的，當個案的重複於無法控制的自傷行為，則自傷與其所合併的危機是都需要處理的，為了維持治療的穩定性，治療者必須要謹守界線，除企圖壓抑與控制所有自傷行為，也要讓自傷者有主導的部分。 • 建立與治療者的契約關係，自傷者可以使用語言溝通的方式來表達困難而不用自傷行為，他知道使用自傷行為實質且立即的負面結果，治療師與個案的協議可以協助他面對壓力。

45. Therapy Principles • 治療者應確定自傷個案能接受到非批判與適當的醫療照顧(Dallam, 1997)，治療不應剝奪他的個人尊嚴與自主性；治療師與個案共同設計治療計畫讓身體復原且不會得到額外的壓力； • 有效的治療主要著重於教導自傷者發展新的壓力解決技巧，除非有立即的自殺與嚴重自傷的危險，否則並不需要住院(Dallam, 1997)；醫院是人為的安全環境，學習找出行為背後的感覺與選擇一項非破壞性的應對方法，重複練習與加強以應用於社會中。 • 以重複自傷行為的次數評估來自傷行為治療的效果，其他如治療的遵從性、憂鬱症狀、無助感也可以用來評估治療效果(Hawton)。 • 在英國有很多的醫院尚有自傷治療單位，在那裡自傷行為會被接納，且在每次的事件後都會被協助與鼓勵討論此次的行為，工作人員會將此自傷行為當成無法避免，適當使用每次的機會來教導其應對的技巧，如果能有這樣的機構，則長期住院應該會有好處。

46. Psychotherapy • 心理治療psychotherapy — 心理治療的目的提供non-judgmental and supportive environment以此方式自傷者可以被清楚分析並瞭解自傷的背後意義；有經驗的治療師提供安全的環境，communicate、self-soothe and cope的替代方案，使用 journaling、 art therapy、relaxation techniques、visualizations、cognitive re-framing and affect management等方式。 • 適當的約定以鼓勵青少年在自傷前以write、draw、 exercise and self-soothe 的方式來因應，而不要一味的只要他們承諾不要自傷；當自傷行為嚴重，以致於青少年無法整合步驟與遵守安全承諾或額外的問題如藥物濫用或危險的飲食障礙，則住院治療就變成是必要的選擇。

47. Psychotherapy • Cognitive behavioral therapy – 認知行為治療被使用來修正認知的扭曲，以改變”相信自我傷害是一種可以被接受的情緒處理方式 (Beck, 1995)”的想法；幫助一個人學得認識與找出引起自傷感覺的原因。  • Behavior Modification – 行為修正被用來消除一些當建立其他行為時而出現的不被期待的行為(Jones). • Psychodynamic therapy：協助來找出所缺乏的attachment (Hughes, 1998).   • Addictions Model – 常被用來治療慢性的個案，幫助這些兒童與青少年以更為實際的方式發展自我控制生活的能力， 學會延長渴望與動作之間的時間 (Alderman, 1997)；一旦自傷行為變成成癮行為，則治療會比較難以施行 • Interpersonal therapy：找出其低自我價值的原因，協助建立更健康的人際互動。 • Hypnosis or other self-relaxation techniques：減輕緊張與壓力.。 • Group therapy：減少與自傷行為合併出現的羞恥感，鼓勵表達健康的情緒 • Family therapy：指出任何與自傷行為有關的家庭壓力，幫助家庭成員學習溝通技巧，以更為直接及非批判性的方式。

48. Psychotherapy • 合併 individual and family 治療對於瞭解自傷行為背後的原因很重要，發展適當的coping strategies 以應付壓力與相關問題，改善家庭的溝通模式，培養與個人之間的 connectedness ，加強家人的能力與敏感性以處理其自傷行為。 • 一般治療的過程中，自傷行為的減少速度很慢，通常有需要採取步驟逐步進行，治療的初期必須要接納 self-injury behavior 是這些個案認為有效的應付強大的painful emotions的方式，青少年對於任何感受到的批評特別敏感，當別人批評他以自傷行為當成適應方法是不對的同時，他也認為這些治療者對他們不夠瞭解；

49. 治療者心理建設 • 自傷者可能會讓沒有自傷的人感到不舒服，如厭惡、憤怒、害怕 ，如果治療者無法克服自己內在這種不安的感覺，那他有義務為他自己與病患尋找一位有意願與能力的治療師，他也有責任讓患者瞭解轉介是因為他個人的能力問題，而不是病患的因素。 • 自傷者之所以自傷是因為內在的情緒問題，並不是為激怒或挑起其他人的情緒，它是因為情緒而激發的自我傷害行為，不是為了要讓治療者挫折。

50. Pharmacological Treatment • 藥物如 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) and opiate antagonists 都曾被使用來控制自傷行為，但是藥物治療的效果目前並沒以結論(Martinson, 1998)；但至少到目前被認為最有效的治療方式為高劑量SSRIs 與某些 atypical neuroleptics (Martinson)。但單純以藥物治療並不恰當。 • 當自傷行為合併憂鬱與焦慮疾病，藥物就變成有必要了，抗憂鬱劑可以改變造成自傷行為循環的negative feelings and cognitions ，抗焦慮藥物可以減輕 panic and generalized anxiety，因此減少對於dissociation and self-injury的需求。 • Favazza (1998) 建議使用高劑量SSRIs 及情緒安定劑讓自傷行為快速控制下來，