第四篇 实验诊断

1. 第四篇 　实验诊断 血栓与止血检测（2课时） 长沙医学院内科教研室

2. 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 1.掌握出血时间检测的临床意义及参考值。 2.了解血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤维蛋白溶解系统在止血、凝血、纤溶的各种作用。

3. 教学重点与教学难点 ◎重点：血小板与凝血因子的检测 ◎难点：抗凝系统检测与检测项目的选择和应用 教学方法、手段、媒介 ◎课堂讲授 ◎穿插临床实例及图片 ◎多媒体教学

4. 血栓与止血检测 • 止血、凝血和纤溶机制 • 血管壁检测 • 血小板检测 • 凝血因子检测 • 抗凝物质检测 • 纤溶活性检测 • 检测项目的选择和应用

5. 止血过程 血管损伤 胶原暴露 组织因子释放 出血 血小板 粘附 聚集 释放 血管收缩 血肿压迫血管 血小板血栓 止血血栓 止血 血管再通 凝血酶 血流减慢 纤溶酶

6. 止血、凝血和纤溶机制 • 血管壁的作用 • 血小板的作用 血小板的粘附: 血小板粘附于血管破损处 vW因子(von willebrand factor,vWF)的作用

7. 止血、凝血和纤溶机制 血小板的聚集与释放

8. 凝血因子的作用 • 凝血因子的作用 外源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径 凝血活酶/凝血酶原酶

9. 止血、凝血和纤溶机制 • 抗凝血系统的作用 细胞抗凝作用 单核-吞噬系统与肝细胞 体液抗凝作用 抗凝血酶Ⅲ 灭活ⅡⅨⅩⅪⅫ 蛋白C系统 灭活Ⅴ、Ⅷ PC APC APC-PS Ⅱ-TM PS 激活FLG

10. 止血、凝血和纤溶机制 • 抗凝血系统的作用 体液抗凝作用 组织因子途径抑制物（TFPI）—ⅩⅦ 其他抗凝蛋白 • 纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用

12. 血管壁检测毛细血管抵抗力试验 • 原理: 给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现 的出血点数目来估计血管壁完整性及其脆性。 • 参考值: 5cm直径圆内：男性<5个； 女性及儿童<10个。 • 临床意义 血管壁结构和/或功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、V-C或V-P缺乏等； 血小板的量和/或质异常，原发性和继发性血小板减少或增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症； 血管性血友病（vWD）等。

13. 血管壁检测出血时间测定(BT) • 原理: 皮肤刺破后，血液自然流出到停止时间。 • 参考值Ivy法：2~6min，>7min为异常； 出血时间测定器法：6.9±2.1min，>9min异常。 Duke 法：1~3min， >4min为异常 • 临床意义 血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜； 　　　血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征； 　　　严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC； 血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 　　 药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。

14. 血管壁检测 • 血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF:Ag）测定 原理 免疫火箭电泳法:含vWF抗体的琼脂凝胶板+受检血浆 电泳，抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀线 参考值 94.1%±32.50%。 临床意义 减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一； 增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心绞痛、脑血管 病变、糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大 手术后等。

15. 血小板检测血小板计数 • 采用镜下目视法或自动化血细胞分析仪。 • 参考值 （100~300）×109/L • 临床意义 减少① PC生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等； ② PC破坏或消耗：ITP、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、DIC、TTP、血小板减少症(新生儿、输血后、先天性)； ③ PC分布异常：脾肿大、血液被稀释等。 增多 ①原发性增多：骨髓增生性疾病; ②反应性增多：急性感染、急性溶血、某些癌症患者。

16. 血小板检测 • 血小板粘附试验 • 血小板聚集试验 • 临床意义 增高：血小板粘附、聚集功能增强，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺梗塞、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。 减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等。

17. 血小板检测血块收缩试验（CRT） • 参考值： 血块收缩率 48%~64% • 临床意义 减低 ： ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。 增高 ： 先天性和获得性因子ⅫⅠ缺乏症等。

18. 血小板检测 血小板相关免疫球蛋白测定 • 原理：ELISA • 包括PAIgG、PAIgA、PAIgM。 • 抗体与血小板相关抗原形成复合物 • 加入酶标抗体使底物显色 • 参考值： PAIgG 0~78.8ng/107PLT • PAIgA0~2.0ng/107PLT • PAIgM0~7.0ng/107PLT

19. 临床意义 • 90% ITP PAIgG增高，SLE 等也为阳性 • 激素治疗的ITP PAIgG降低，复发时升高 • 免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢活肝、CLL、MM、Evan综合征等也增高。

20. 凝血因子检测活化部分凝血活酶时间（APTT） • 参考值：32~43秒，较对照延长10秒以上为异常。 • 临床意义 延长: ①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏症；②凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等；③纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原缺乏症、严重肝损伤等；④应用肝素、口服抗凝药时；⑤纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；⑥循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多等。 缩短: 高凝状态

21. 凝血因子检测血浆凝血酶原时间（PT） • 参考值 PT 11~13秒 超过正常对照值3秒以上为异常。 PT比值（PTR） 被检PT/正常PT: 1.0±0.05 国际标准化比值（INR） 1.0土0.1 • 临床意义 PT延长:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。 PT缩短:血液高凝状态 如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。 INR是监测口服抗凝剂的首选指标，以INR为2.0～3.0为宜。

22. 凝血因子检测血浆纤维蛋白原测定 • 原理： 在受检血浆中加人一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。 • 参考值 ： 2~4g／L • 临床意义 增高: 糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 减低: DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。

23. 凝血因子检测 • 血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定 临床意义: 增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性胂瘤等。 减低 FⅧ∶C减低见于血友病A、vWD、FⅧ抗体、DIC 。 FⅨ∶C减低见于血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物。FⅪ∶C减低见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等。F Ⅻ ∶C减低见于先天性因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC和某些血栓性疾病等。

24. 凝血因子检测 • 血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X促凝活性测定 临床意义 增高: 血栓前状态和血栓性疾病。 减低: 相应的先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏症，获得性主要见于肝病、DIC、口服抗凝剂、维生素K缺乏症等。

25. 抗凝物质检测血浆抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A) • 参考值 108.5％±5.3％ • 临床意义 增高: 见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。 减低: 见于先天性和获得性AT-Ⅲ缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。

26. 抗凝物质检测血浆蛋白C抗原(PC:Ag) • 参考值 102.5％±20.1% • 临床意义 减低：先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。

27. 纤溶活性检测血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 （plasma protamine paracoagulation test，3P试验） • 原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（SFM）与FDP的复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出SFM，后者自行聚合成可见的纤维状物，此为阳性反应结果。 • 结果 阴性 • 临床意义 阳性：DIC的早、中期。 阴性：正常人、晚期DIC和原发性纤溶 症，也有假阴性。

28. 纤溶活性检测血浆凝血酶时间 • 原理 受检血浆中加人“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。 • 参考值 16~18秒,较对照延长3秒以上为异常。 • 临床意义 延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等）。

29. 纤溶活性检测血浆组织型纤溶酶原激活物活性（t-PA）纤溶活性检测血浆组织型纤溶酶原激活物活性（t-PA） • 参考值 0.3～0.6u／ml • 临床意义 增高: 表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。 减低: 表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态和血栓性疾病，如动脉血栓形成、DVT、高脂血症、口服避孕药、缺血性中风等。

30. 纤溶活性检测血浆纤维蛋白/原降解产物(FDP) • 原理 胶乳凝集法：受检血浆加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，血液中FDP与胶乳颗粒上的抗体结合发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDP的含量。 • 参考值 <5mg/L • 临床意义 增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。

31. 纤溶活性检测血浆D-二聚体（D-dimer，DD） • 方法 胶乳凝集法 ELISA法 • 参考值 胶乳凝集法为阴性； ELISA法<200μg/L • 临床意义 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高； 两者鉴别的重要指标。

33. 检测项目的选择和应用 • 筛选试验的选择和应用 一期止血缺陷 BT和PC都正常:过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。 BT↑，PC↓:原发性或继发性血小板减少性紫癜。 BT↑，PC↑:原发性或继发性血小板增多症。 BT↑，PC正常: 血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。

34. 检测项目的选择和应用 • 二期止血缺陷 APTT和PT正常: 遗传性和获得性因子ⅫⅠ缺乏症。获得性因子ⅫⅠ缺乏症常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗体、AIHA和恶性贫血等。 APTT↑，PT正常: 血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏症、血循环中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗体存在；DIC时可见因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ减低；肝脏疾病时可见因子Ⅸ、Ⅺ和Xll减少。 APTT正常，PT↑: 遗传性和获得性因子Ⅶ缺乏症。 APTT和PT↑: 遗传性和获得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。用肝素治疗时，APTT也相应延长；应用口服抗凝剂治疗时，PT也相应延长。

35. 检测项目的选择和应用 • 筛选试验的选择和应用 纤溶活性亢进性出血 FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。 FDP阳性，D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。 FDP阴性，D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。 FDP和D-D都阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。

36. 检测项目的选择和应用 • 出血性疾病诊断试验的选择和应用 血小板功能异常性疾病 分子缺陷：分子检测 功能检测：粘附、聚集试验，β-TG、PF4等 血友病类出血性疾病: APTT，血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定，STGT，vWF：Ag等

37. 检测项目的选择和应用 • DIC诊断试验的选择和应用 临床诊断 存在易致DIC的基础疾病 一般诊断试验(同时有下列3项以上试验异常) 血小板进行性下降。 Fg进行性减低，低于1.5g/L或增高超过4g/L。

38. 检测项目的选择和应用 • DIC诊断试验的选择和应用 一般诊断试验 3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L，或DD水平较正常对照值增高4倍以上（阳性）。 PT延长或缩短3s以上（肝病＞5s）；APTT延长10s以上或缩短5s以上。 AT-Ⅲ活性低于60%（不适用于肝病）或蛋白C活性减低。 血浆因子Ⅷ：C低于50%（肝病必备）。

39. 检测项目的选择和应用 • 抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 普通肝素(uFH):首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.5~2.5倍；血小板计数低于50×109/L需暂时停药。 低分子量肝素(LMWH):较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定），使其维持在0.2~0.5AFXa IU/ml。血小板计数低于50×109/L需暂时停药。 血浆AT Ⅲ活性(AT Ⅲ ∶A)测定: 维持在80~120％.

40. 检测项目的选择和应用 • 抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 口服抗凝剂的监测:选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在1.5~2.0为佳。WHO推荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.0~3.0之间。 溶栓治疗的监测:用Fg、TT和FDP作为出血监测的实验室指标。 抗血小板治疗的监测: ①BT； ②PLT； ③血小板聚集试验。 降纤药的监测: ①Fg测定；②PLT。