بهداشت و مراقبتها ي دوران باردار ي

1. بهداشت و مراقبتهاي دوران بارداري

3. اهداف آموزشي • اهميت مراقبتهاي بارداري • علت انجام مراقبتهاي بارداري • جزئيات مراقبتهاي بارداري • تغييرات و مشکلات شايع دوران بارداري و نحوه مديريت آن • تغذيه در دوران بارداري

4. بارداري پديده اي كاملاً طبيعي است. يكي از شيرين ترين مراحل زندگي هرزني، دوران بارداري، زمان انتظار و آماده شدن او براي پذيرش مسئوليت بزرگ مادر شدن است. • هدف اصلي از انجام مراقبت هاي اين دوران، تولد نوزادي سالم، بدون به خطر انداختن سلامت مادر است. • اطمينان از اينکه تمام حاملگيهاي خواسته و ناخواسته منجر به زايمان يک کودک سالم شود بدون اينکه سلامتي مادر به خطر افتد. • بارداري پديده اي فيزيولوژيک و طبيعي است.

5. مدت زمان طبيعي دوره بارداري، بعد از اوّلين روز آخرين قاعدگي(LMP= last menstrual period)، حدود 40 هفته يا 280 روز است. بارداري را به 3 دوره سه ماهه تقسيم مي كنند: • سه ماهه اول: از ابتداي بارداري تاپايان هفته چهاردهم • سه ماهه دوم: از انتهاي هفته چهاردهم تا پايان هفته بيست و هشتم • سه ماهه سوم: از انتهاي هفته بيست و هشتم تا پايان هفته چهلم • بهترين واحد • weeks of gestation completed

6. هزينه اي كه صرف نگهداري از مادر يا نوزاد غيرطبيعي مي شود به مراتب بيش از هزينه انجام مراقبت هاي دوران بارداري است. به همين دليل خانم ها بايد به محض اطلاع از بارداري، جهت دريافت مراقبت هاي اين دوران به مراكز بهداشتي مراجعه كنند و تحت نظر پزشك يا ماما باشند. • براي بسياري اززنان، بارداري وتغييرات ناشي ازآن ناشناخته و همراه با ترس و اضطراب است اگرچه بايد به مادران تاكيد كرد كه بارداري يك پديده طبيعي است و بسياري از تغييرات اين دوران به منظور سازگاري مادر با شرايط جديد، رخ مي دهند، ولي براي جلوگيري از بروز مشكلات، بايد مادران با اين دوره و تغييرات آن آشنا شوند.

7. مراقبت هاي بارداري • به محض اطلاع از حاملگي ( احتمال حاملگي) بايد مراقبت هاي بارداري شروع شود.(6 هفته پس از بارداري يا هفته 8 پس از LMP) يعني چند هفته پس از missed period • در مورد خانمهايي که مراقبت قبل از بارداري نداشته اند در اولين فرصت و محتويات همان هم بايد پوشش داده شود. • با شروع بارداري، مراقبت هاي اين دوران آغاز مي شود. در اولين مراجعه به مركز بهداشتي درماني يا پزشك يا ماما، اطلاعات لازم را در مورد بارداري و اهميت آن به دست مي آ‌ورد و مطمئن مي شود كه با مراجعه مرتب سلامت او و فرزندش تأمين خواهد شد.

8. ارزيابي اوليه • Intrauterine pregnancy? • Assessment of viability • Pregnancy test( urine or blood) • مادر کارت معاينه دارد که همراه اوست. • شرح حال • قاعدگي براي تعيين زمان زايمان(menstrual Hx) • Estimated date of confinement • The Nagele rule • EDC= (LMP – 3 months )+ 1 week + 1 year)(±2 wks) • Past pregnancies • Past medical Hx • Drug Hx(Including OTC & herbal supplements) • Family Hx • روشهاي پيشگيري به کار رفته

9. در کساني که سيکل نامنظم است يا LMP را نمي داند • سونوگرافي هفته 20-14

10. مواردزير در اوّلين مراجعه، از خانم باردار پرسيده مي شود • مشخصات خانوادگي، وضعيت بارداري فعلي و قبلي، تعداد زايمان هاي قبلي و نتيجه آنها • سابقه بيماري هاي فعلي و قبلي، سابقه بيماري هاي ارثي و فاميلي، روش هاي پيشگيري از بارداري به كار رفته، داروهايي كه مصرف كرده يا مي كند و طول مدت مصرف آنها • خانم هاي بارداري كه مشكل دارند، جهت دريافت مراقبت هاي ويژه به متخصص معرفي ميشوند، آزمايشهاي لازم صورت مي گيرد، معاينات عمومي انجام مي شود وفشارخون، وزن وقد اندازه گيري مي شوند و تاريخ مراجعه بعدي معين مي شود.

11. معاينه • Pap smear • Chlamydia & gonorrhea culture( in high risks) • بررسي دندانها • اندازه گيري • Wt, Ht, Bp • در مورد رژيم غذايي، اجابت مزاج، ورزش، استحمام، لباس، تفريحات، مقاربت، سيگار، دارو و الکل و ويزيتهاي بعدي با مادر صحبت مي شود. • علائم خطر را به او ياد مي دهيم که در هر زمان حتما بايد گزارش و سريعا مراجعه کند.

12. علائم خطر • خانم باردار بايد به محض مشاهده هريك از علائم زير به مراكز بهداشتي درماني يا پزشك يا ماما مراجعه كند. • هر گونه خونريزي ازدستگاه تناسلي • اختلالات بينايي و تاري ديد • تهوع و استفراغ مداوم و شديد • مشكل ادراري ( سوزش ادرار) • درد زير دل • لاغري و چاقي بيش از حد

13. علائم خطر • ورم به خصوص در دست ها و صورت • سردردهاي شديديا مداوم • درد سر دل • تب و لرز • تنگي نفس و طپش قلب • سرفه مداوم و شديد • دردهاي منظم شكم • آبريزش و هرنوع ترشح بدبو و چركي از واژن • تغييرات قابل توجه در فرکانس يا شدت حرکات جنين

14. گروههاي پر خطر • خونريزي و لکه بيني • شکم اول • حاملگي 3 يا بيشتر • دوقلو و هيدرآمنيوس • سابقه تاخير در خروج جفت • ابتلا يا سابقه بيماريهاي مهم( قلبي کليوي ديابت) • وجود آلبومين در ادرار، ادم • حاملگييا زايمان قبلي پر خطر • سابقه سزارين قبلييا زايمان با وسيله • سابقه مرده زايي • قد < 150 سانتي متر • سن کمتر از 18 يا بالاي 35 سال • Hb < 11 mg/dl • اختلال در wt gain

15. فرکانس ويزيتها • ديدگاه سنتي(از دهه 1930): • مادر باردار بايد تا ماه هفتم بارداري(هفته 28) ماهي يكبار، • طي ماه هفتم و هشتم(هفته 36) هر 2 هفته يكبار و • طي ماه نهم بارداري هفته اي يكبار، به مركز بهداشتي درماني يا پزشك يا ماما مراجعه كند. (جمعا 14 ويزيت) • اگر مادري در معرض خطر باشد بايد در فواصل كوتاهتري به مركز مراجعه كند( نصف شدن فاصله ويزيتها) همچنين اگر مادري در طي بارداري متوجه هرگونه تغيير غيرعادي يا مشكل خاصي شد، بدون آنكه منتظر تاريخ ملاقات تعيين شده بعدي بماند، بايد مراجعه كند. • اما از دهه 1980 و1990 مشخص شد که 8-6 ويزيت در مادران کم خطر کافي است. • برنامه مادري ايمن • 8 بار: نيمه اول 2 بار و نيمه دوم 6 بار • هفته 10-6 • هفته 20-16 • هفته 30-26 • هفته 34-31 • هفته 37-35 • هفته 40-38 هر هفته يک مراقبت

16. Lab test • CBC, Hb, WBC, plt • FBS • BG & Rh • VDRL • HBS Ag • Rubella titer • U/A, U/C

17. ويزيتهاي بعدي • ارزيابي سلامت و رشد جنين و سلامت مادر • Wt, Ht, Bp, edema • GCT in 24-28 wks • Height of fondues( HOF) • Match with gestational age 16-36( 20-30) wks • Fetal heart rate( FHR) after 20 wks • چک مجدد و تجويز رگام در هفته 28-26 به مادرRh- با شوهرRh+ ( پس از تولد نوزاد Rh+) • تجويز آهن و اسيد فوليک در زمان مناسب • 8-18 wks sonography & amniocentesis • 32-36 wks sonography, test for STD, repeat Hb

19. نکات مهم • تغذيه مناسب • استراحت كافي • داشتن آرامش روحي • انجام ورزش هاي مناسب • انجام مراقبت هاي دوران بارداري • عدم مصرف خودسرانه دارو • تعيين قبلي محل انجام زايمان • رعايت بهداشت فردي • شناخت علائم خطر دربارداري

20. وزن • تغييرات وزن در دوران بارداري متغير است. نژاد، سن، وزن قبلي، قد و عوامل ديگر در آن دخالت مستقيم دارند. • به طورطبيعي، در سه ماهه اوّل بارداري، 2-1 كيلوگرم وزن اضافه مي شود در شش ماهه بعد، هفته اي 400 گرم يا ماهي 1/5 كيلوگرم به وزن زن باردار افزوده مي گردد. بنابراين افزايش وزن در دوران حاملگي به ميزان 12-10 كيلوگرم طبيعي است. • در مادران با BMI طبیعی 16-11/5 کیلوگرم. 1 کیلوگرم یا بیشتر طی یک هفته افزایش وزن ناگهانی محسوب می شود. • در هر ويزيت وزن و فشار خون اندازه گيري مي شود.

21. بهداشت و فعاليت • اغلب زنان باردار حداقل به 8 ساعت خواب شبانه و همچنين به استراحت بعد از ظهر احتياج دارند فعاليت در دوران حاملگي زيان آور نيست، اما بايد از انجام كارهاي سنگين و جابه جا كردن وسايل سنگين خودداري كرد. وضعيت روحي و رواني مادر در دوران بارداري به طور مستقيم بر روي سلامت جنين تأثير ميگذارد، ورزش هاي سبك در دوران بارداري براي مادر و جنين مفيد است.

22. ورزش • به طور كلّي لازم نيست زن حامله تمرينات ورزشي خود را محدود كند به شرطي كه خود را خسته نكند. بنابراين بايد از انجام ورزش هاي سنگين كه خطر افتادن، زمين خوردن و ضربه ديدن دارد پرهيز شود. پياده روي سريع اشکالي ندارد. • توصيه کالج OB/GYn آمريکا • زناني که عادت به ورزشهاي هوازي قبل از حاملگي دارند مي توانند ادامه دهند. اما نبايد برنامه جديدي در حاملگي شروع کرد و يا برنامه هاي قبلي را شدت بخشيد. • مثلا خانمي که زندگي نشسته داشته، الان ورزش هوازي بيشتر از قدم زدن توصيه نمي شود. • البته با وجود برخي از بيماريها و عوارض در حاملگي، بهتر است مادر فعاليت نداشته باشد • شک به IUGR • Toxemia • Severe heart dx • دوقلويييا چند قلويي • ROM • Persistent vaginal bleeding • Incompetent cervix

23. استحمام • دوش گرفتن در طول حاملگي مشكلي ايجاد نمي كند البته بهتر است از حمام داغ پرهيز كنند. معمولا خانم هاي حامله بيشتر عرق مي كنند و ترشحات واژينال بيشتري دارند بنابراين حمام روزانه نه تنها آرام بخش است، بلكه ازعفونت هاي مختلف نيز جلوگيري مي كند. • از حمام كردن در وان يا حمام هاي لغزنده و پوشيدن دمپايي هاي ابري در حمام خودداري شود زيرا احتمال بهم خوردن تعادل و لغزيدن زياد است.

24. لباس • لباس دوره بارداري بايد آزاد وراحت باشد، بايد از پوشيدن جوراب هاي تنگ و كشدار و استفاده از كمربند تنگ خود داري كرد. بهتر است در اين دوران خانم باردار ازكفش هاي پاشنه كوتاه استفاده كند .

25. مراقبت از دندانها • تغييرات هورموني: افزايش حجم لثه و حساس شدن مخاط دهان به عوامل محرک موضعي • استفراغ( ويار): تاثير مخرب اسيد بر دندان • عدم رعايت بهداشت( مسواک) به خاطر بي حوصلگي • افزايش علاقه به مصرف مواد قندي • بايد از خوردن شيريني، آب نبات هاي سفت و نوشابه هاي رنگي خودداري كرد. همچنين در ضمن بايد بعد از خوردن هر ماده غذايي، دهان خود را شست و دندان ها را مسواك زد و در صورت لزوم به دندانپزشك مراجعه كرد. • معاينه دندان ولثه در هر بار معاينه، آموزش در ماههاي 3 و 5 و 7 • مراجعه به دندانپزشکي ترجيحا در 3 ماهه دوم چون • ماه اول : اضطراب امکان سقط • ماههاي آخر: اضطراب زايمان زودرس

26. Bowel movement • به علت تغييرات GITيبوست شايع است. • انبساط عمومي ماهيچه هاي صاف • فشار رحم بر روده ها • مايعات، ميوه وسبزي، حرکت و فعاليت و ورزش روزانه • ملين ملايم ( MOM) • هموروئيد و شقاق

27. مسافرت • معمولا در دوران بارداري،مسافرت هاي طولاني توصيه نمي شود. قبل از سفر بايد با پزشك مشورت كرد. • سفرهاي هوايي • پس از 8 ماهگيقبل از سفر بايد با پزشك مشورت كرد. • حتي تا 7 روز قبل از EDC • حد اقل هر 2 ساعت يک بار بايد راه برود. • خانم هايي كه سابقه سقط يا زايمان زودرس دارند، بايد از مسافرت در ماه هاي اوّل و آخر بارداري خودداري كنند.

28. When is the best time to travel during pregnancy?

29. Air travel during pregnancy • ACOG committee opinion. Air travel during pregnancy. Int J Gyn Obst 2002;76:338-339. • “In the absence of obstetric or medical complications, pregnant women can observe the same general precautions for air travel as the general population and can fly safely up to 36 weeks of gestation.” • “Safest time is during the second trimester” (18-24 weeks)

30. Air travel during pregnancy • AsMA. Medical Guidelines for airline travel. 2nd Ed. 2003. http://www.asma.org • “Pregnant women can normally travel safely by air, however most airlines restrict travel in late pregnancy” • After 28th week, doctor’s/midwife’s letter confirming EDD • Single pregnancies-flying permitted to end 36th weeks • Multiple pregnancies-flying permitted to end of the 32nd week

31. What do airlines actually recommend?Some clues given in “Air-born” study

32. Air travel during pregnancy • Breathnach F et al. Air travel in pregnancy: the 'air-born' study. Ir Med J. 2004; 97: 167-168. (25% response) • Three of seventeen (17.5%) airlines applied no restrictions at all to pregnant passengers; the remainder applied restrictions to air travel with varying gestations (28 to 36 weeks). • A full delivery kit was carried by 5/17 airlines (29%), and some form of training in the management of a delivery was provided to the cabin crew in 12/17 airlines (70%). • Experience of in-flight obstetric emergencies was reported by 11/17 airlines (65%).

33. Air travel during pregnancy • ACOG (2002) gives further advice • In-craft environmental conditions, such as low cabin humidity and changes in cabin pressure, coupled with the physiologic changes of pregnancy, do result in maternal adaptations, which could have transient effects on the fetus. • Pregnant air travelers with medical problems that may be exacerbated by a hypoxic environment, but who must travel by air, should be prescribed supplemental oxygen during air travel. • Pregnant women at significant risk for pre-term labor or with placental abnormalities should avoid air travel.

34. Air travel during pregnancy • ACOG, 2002 • Because air turbulence cannot be predicted and the risk for trauma is significant, pregnant women should be instructed to continuously use their seat belts while seated, as should all air travelers. • Pregnant air travelers may take precautions to ease in-flight discomfort, and although no hard evidence exists, preventive measures can be employed to minimize risks. • Anderson (2001) describes a possible risk • Pregnancy predisposes to a risk of superficial and deep venous thrombosis due to alterations in clotting factors and pressure of expanding uterus.

35. Air travel during pregnancy • Freeman M et al. Does air travel affect pregnancy outcome? Arch Gynecol Obstet 2004;269:274-277. (small cohort study 222 pregnant women) • Findings suggest that air travel is not associated with increased risk of complications for pregnancies that reach 20 weeks' gestation. • But there are some relative contraindications to travel

36. Air travel during Pregnancy • Anderson (2001) citing CDC summarizes relative contraindications for travel during pregnancy • Medical risk factors • Obstetric risk factors • Travel to destination that may be hazardous

37. شغل و کار • توصيه کلي • اکثر افراد مي توانند به کار خود ادامه دهند. • اجتناب از مشاغل با فشار فيزيکي شديد(بخصوص بلند کردن مکرر اجسام و ايستادن طولاني براي بيش از 5 ساعت)، تروما به خصوص به شکم و خطر سقوط و افتادن • استراحت کافي( دوره هاي استراحت) در يک روز کاري مهم است. • در صورت شرح حال قبلي از LBW بايد کار فيزيکي کاهش يابد.

38. سيگار و الکل • مادراني كه در طول بارداري سيگار مي كشند در مقايسه با غيرسيگاري ها، افزايش وزن کمتري داشته ونوزادان كوچكتري به دنيا مي آورند. مصرف سيگار و مواد مخدر براي جنين مضر است وخانم هاي باردار بايد به طوركامل از كشيدن سيگار پرهيز كنند. زايمان زودرس • نيکوتين: نارسايي جفت و انقباض عروق رحم • Fetal limb deficiency • مصرف الكل توسط خانم باردار در جنين ايجاد ناهنجاري مي كند. زايمان زودرس درخانم هايي كه الكل مصرف مي كنند بيشتر مشاهده مي شود. • خانم هاي باردار بايد قبل از مصرف هرنوع دارو با پزشك مشورت كنند زيرا برخي از داروها برروي سير طبيعي حاملگي و رشد جنين تأثير مي گذارند.

39. کافئين( چاي قهوه شکلات کولا) • مصرف در حاملگي محدود شود. • مطالعات نشان داده در مقدار کم مدرکي دال بر تراتوژن بودن وجود ندارد اما در حيوانات تراتوژن است که با دوزهاي زياد بوده است. • مصرف بيش از 3 cups در روز • افزايش miscarriage

40. داروهاي غير مجاز و مواد مخدر • افزايش LBW, fetal distress • به جز موارد نادر هر دارويي که اثر سيستميک در مادر داشته باشد از جفت رد شده و به جنين مي رسد. • طبقه بنديFDA در مورد مصرف دارو در حاملگي و شير دهي(A B C D X ) • استرپتومايسين، آسيب به عصب 8 و کري • استروئيدها، نارسايي در رشد جنين • فراورده هاييد دار، گواتر مادرزادي • هورمونهاي جنسي، virilism • تتراسايکلين، اختلال در رشد استخوانها و تشکيل ميناي دندان • تاليدوميد، داروهاي خواب آور غير باربيتوريک، تغيير شکل دست و پاي نوزاد • LSD ، ضايعه کروموزومي

41. What about vaccination during pregnancy?

42. واکسيناسيون • تزريق هر نوع واكسن در دوران بارداري حتما بايد با نظر پزشك باشد. تنها واكسني كه معمولا در دوران بارداري تزريق مي شود واكسن كزاز(دوگانه) است. • کزاز اگر قبلا ايمن نشده باشد 2 نوبت • بهتر است تزريق دوم حداقل يک ماه قبل از زايمان باشد. • هيچ واکسن ويروسي زنده نبايد تزريق شود. • هاري ويروس غير فعال است اما اثر آن مشخص نيست. • هپاتيت ب برايhigh risk ها

43. “Pregnancy should not deter a women from receiving vaccines that are safe and will protect her health and that of her child.”

44. Pregnancy and vaccination • WHO. International Travel and Health. Geneva: WHO, 2005. • Killed or inactivated vaccines, toxoids and polysaccharides can generally be given during pregnancy, as can oral polio vaccine • Live vaccines are generally contraindicated because of largely theoretical risks to the baby • However risk and benefits need to be examined in some individual cases • Yellow fever vaccination may be considered after the 6th month of pregnancy, when the risk of exposure is deemed greater than the risk to the fetus • Pregnant women should be advised not to travel to areas where there is a risk of exposure to yellow fever

45. Pregnancy and vaccination

46. پرتوها • تاثير اشعه بر جنين وابسته به دوز است. • دريافت هرنوع اشعه (مثل عكسبرداري بااشعه ايكس) در حاملگي ممنوع است خصوصا در 3 ماهه اول زيرا احتمال ايجاد ناهنجاري در جنين را افزايش مي دهد. • عکسبرداري دندان با محافظ سربي روي شکم • خودداري از عکسبرداري متعدد و پشت سرهم

47. بيماريهاي عفوني • تماس با حيوانات و عوامل بيماريزا برخي از حيوانات اهلي مانند گربه منتقل كننده بيماري هايي هستند كه بر روي بارداري و جنين اثر بدي مي گذارند. انتقال عفونت از گــربه به خانــم باردار (توكسوپلاسموز) معمولا منجر به سقط جنين مي شود. درصورت باقي ماندن جنين نيز، ناهنجاري هايي از قبيل اشكالات مغزي، عقب ماندگي ذهني و غيره ايجاد خواهد شد. بنابراين خانم باردار جداً بايد از تماس با حيوانات خودداري كند. • خانم باردار بايد از تماس با افراد مبتلا به بيماري هاي عفوني، رفت و آمد در اماكن عمومي، شلوغ، سربسته و مكان هايي كه احتمال آلودگي وجود دارد، استفاده از مواد غذايي تهيه شده در خارج از منزل، خودداري كند.

48. روابط جنسي(coitus) • يك خانم باردار سالم مي تواند روابط جنسي خود را ادامه دهد فقط در مواردي كه خطر سقط، زايمان زودرس و پارگي كيسه آب وجود دارد از مقاربت بهتر است اجتناب كند. • جفت سر راهي و بعد از پارگي کيسه آب نبايد مقاربت باشد. • البته بطوركلي توصيه مي شود درماه آخر حاملگي روابط زناشويي محدود شود.

49. شكايات شايع دوران بارداري • ويار • سوزش سر دل • ضعف و سرگيجه • تنگي نفس • ورم • گرفتگي پاها • تكررادرار • يبوست • بواسير • واريس

50. ويار • حساس شدن خانم باردار نسبت به برخي بوها و يا تمايل به خوردن بعضي از مواد غذايي. • علت آن در بارداري كاملاً مشخص نيست. • در زناني كه رژيم غذايي مناسبي دارند و از نظر وضع روحي در شرايط خوبي هستند،كمتر ديده مي شود. تهوع و استفراغ ناشي از ويار در نيمه اوّل حاملگي شايع است و سپس به تدريج با پيشرفت بارداري از شدت آن كاسته شده و بهبود مي يابد. اين حالت صبح ها شديدتر است ولي ممكن است در طول روز ادامه داشته باشد. • براي پيشگيري و بهبود، بهتر است خانم باردار نيم ساعت قبل از بلند شدن از رختخواب، يك تكه نان برشته مصرف كند و به آهستگي فعاليت خود را آغاز نمايد. غذاهاي روزانه را در وعده هاي بيشتر و با حجم كمتر بخورد. از خوردن غذاهاي چرب سرخ كرده و پرادويه پرهيز كند. نوشيدن مايعات خنك بين وعده هاي غذا (و نه همراه غذا ) توصيه مي شود.