Endocrinopatias Cirúrgicas

1. Endocrinopatias Cirúrgicas Prof Dr Mauro Monteiro Correia

2. Hipófise ou Pituitária

3. Hipófise ou Pituitária Lobo anterior (ADENO) 80% Lobo posterior (NEURO) 20% HIPOTÁLAMO HIPÓFISE ÓRGÃO

4. Hipófise ou Pituitária Hormônio Hipot. Horm. ou órgão Ação CRH ACTH ADRENAL TRH TSH T3 T4 PRH PROLACTINA AMAMENTAÇÃO GRH FSH e LH M: ESTRADIOL / H: TESTOST GHRH GH FATOR CRESC / INSULINA LIKE 1 ADH (NEUROH.) RIM Na+ Cl- asc. Henle / REAB.H2O LIVRE OXITOCINA (NEUROH.) ÚTERO/MAMA CONTRAÇÕES+EJEÇÃO LEITE DOPAMINA (≠ PROLACTINA) INIBE PRH SOMATOSTATINA ( ≠GH ) INIBE GHRH

5. FESP – 2002 126- Dentre os hormônios abaixo, o produzido pela glândula pituitária anterior é: a) Hormônio de crescimento b) Hormônio antidiurético c) Paratormônio d) Ocitocina A hipófise anterior ou adenohipófise produz e libera o GH, a PRL, o TSH, o FSH, o LH e o ACTH. Já a neurohipófise libera o ADH e a ocitocina, os quais são produzidos no hipotálamo.

6. Hipófise ou Pituitária OPIÓIDES Clivagem β-lipotrópico pit. horm. libera OPIÓIDES ENDÓGENOS β endorfina e metencefalina (adenohipófise) ADH ESTÍMULOS:osmolalidade plasmática > 285mOsm ou > 5% volume sanguíneo

7. Hipófise ou Pituitária DOENÇAS: • PROLACTINOMAGalactorréia e hipogonadismo • GH –SEC TUS Gigantismo(cç), Acromegalia (adultos) • ACTH –SEC TUSCushing • ADENOMASLH, FSH e TSH infertilidade e disfunções sexuais • HIPOPITUITARISMO por : TUMORES, RXT, CIR, TRAUMA, SHEEHAM Sintomas: Cefaléia, compressão nervos cranianos III, IV e VI rinorréia de líquor (espont.); quiasma óptico (HEMIANOPSIA BITEMPORAL) (causa + comum, mas rara 0,5%)

8. UNICAMP –1996 131- Paciente é submetido a hipofisectomia parcial, por via trans-esfenoidal, para tratamento de acromegalia. Na avaliação realizada após seis meses observou-se; níveis basais de GH= 5ng/dL (V.N. até 5) e níveis de Somatomedina C= 540ng/dL (V.N. até 160). Para este caso podemos indicar: a) Nova hipofisectomia b) Radioterapia da região selar c) Uso de somatostatina d) Dosagem de GH após estímulo com TRH e) Todas as alternativas anteriores estão corretas Os pacientes que persistem sintomáticos após cirurgia transesfeinoida devem ser submetidos à terapia medicamentosa com análogos da somatostatina. A radioterapia fica reservada para pacientes com respostas inadequadas após a cirurgia e tratamento medicamentoso.

9. UNICAMP – 1998 129- Em paciente com adenoma de hipófise a alteração de campo visual esperada, é: a) hemianopsia nasal bilateral b) hemianopsia nasal à direita e temporal à esquerda c) hemianopsia temporal à direita e nasal à esquerda d) hemianopsia temporal bilateral e) nenhuma das alternativas anteriores está correta A compressão do quiasma óptico pode ocorrer com a extensão supra-selar dos tumores hipofisários. Isto lesa as fibras do nervo óptico responsáveis pela visão dos campos temporais, causando hemianopsia bitemporal.

10. UNICAMP – 1991 130- No tumor de hipófise, ao exame dos campos visuais, observamos, mais freqüentemente, as seguintes alterações: a) hemianopsia temporal à direita b) hemianopsia nasal à direita c) hemianopsia temporal à esquerda d) hemianopsia binasal e) hemianopsia bitemporal

11. Tumores do Pescoço Cisto Tireoglosso • Restos embrionários da formação da glândula tireóide • Localizados na linha média cervical anterior • Aumentam e diminuem de tamanho • Podem apresentar processos inflamatórios e fistulizar • Cirurgia -> única forma de resolver o caso

12. Tumores do Pescoço Cistos Branquiais • Situam-se profundamente na área cervical do pescoço • Falha do fechamento dos arcos branquiais embrionários • Podem infeccionar e fistulizar • Sempre cirúrgicos

13. Tumores do Pescoço Hemangiomas • Tumores congênitos • Compostos de Estruturas venosas enoveladas • Moles • Císticas • Indolores • Sem pulsação • Aspecto vinhoso

14. Tumores do Pescoço Higroma Cístico ou Linfangioma • Dilatação de canais linfáticos • Líquido claro • Localizados na base do pescoço ou parte inferior da mandíbula

15. Tumores do Pescoço Linfangioma

16. Tumores do Pescoço Neoplásicas • Benignas -> Tumores de glândulas salivares submandibulares e parótidas (1º adenomas pleomórficos, 2º tumor de Warthin=cistadenoma papilífero linfomatoso), neurofibromas, lipomas, tumores da glândula tireóide

17. Tumores do Pescoço • Malignas - glândulas salivares (carcinoma adenocístico); tireóide (carcinoma papilífero, folicular e medular); linfomas. • IMPORTANTE!!! • Lesões secundárias (metastáticas) • Cavidade oral • Faringe • Laringe

18. Tumores do Pescoço • Lesões de laringe e cavidade oral (carcinomas epidermóides) • Fatores de risco: álcool e fumo • Importante a inspeção da cavidadeoral

19. Tumores do Pescoço Glândula tireóide • Patologia mais comum: Adenoma cístico (bócio) • Diagnóstico: Exame físico, história, u-som cervical, PAAF • Sintomas principais : • Aumento de volume cervical • Dispnéia ao deitar • Rouquidão (pensar em neoplasia maligna) • Alterações de peso corporal • Sintomatologia de calores ou frio exacerbados • Astenia e adinamia

20. Tumores do Pescoço Glândula tireóide • Tumores malignos • Carcinoma papilífero • Carcinoma folicular (indiferenciado) • Carcinoma medular • Tratamento: Sempre cirúrgico (mesmo que paliativo)

21. Tireóide

22. Tireóide Século XIX Bócio Tratamento comalgas ricas em iodo Origem embrio Assoalho da faringe (endoderma). Céls de calcitonina (C) 4a bolsa faríngea e migram da crista neural. p/ lobos. 2 lobos+istmo+piramidal. Ducto T-G; fístula; cisto T-G.; Ectop. • Ligamento de Berry (espessamento fáscia tireoid. lat. e post.) aderido à cartilagem cricóide. Os nervos laringeu recorrentes ficam laterais ao ligamento na laringe. • Lar. recorrente direito: subclávia p/ 1º e 2º anéis borda inf. músc. cricotireóideo ant ou post à Art. Tireóidea inf. (0,5-1,5% o nervo sai reto ao vago) • Lar. recorrente esquerdo: Aorta. Mesmo curso. Ambos fossa/sulco traqueoesofágico.

23. Nervo Laringeo Função: Adbução das cordas. Nervo laringeo Superior : Sai do vago na base do crânio e vai p/ polos superiores. Dividido em 2 no corno hióide entra na membrana tiróidea: 1)função sensitiva 2)motora (lesão diminui força da voz) Dica: Ligar vasos rente à glândula Artérias superiores ► 1º ramo carótida ext. Artérias inferiores ► tronco tirocervical nutrem paratir. inferiores e superiores Veias tir. sup/média/inf

24. Tireóide TIREODITE DE HASHIMOTO HIPOTIREOIDISMO ADULTO Imuno-complexo+complemento membrana basal das céls foliculares ( T3 T4) infiltrado linfocitário e fibrose. HIPOT. FARMACOL.: Interferon α 2; lítio; amiodarona; PTU; metimazol GRAVES: Mulheres 20-40 anos; Acs estimulam secreção. RXT / CIR / Medicamentos. PLUMMER : Nódulo hiperfuncional autônomo T3T4 e TSH

25. Nódulos Tireoidianos • Podem ser : • Bócios colóides adenomatosos • Adenomas foliculares • Cistos tireoidianos • Bócio adenomatoso em bócio multinodular • Câncer

26. Câncer da Tireóide • O câncer mais comum da CP. • O tipo mais comum é o PAPILÍFERO. • 3x mais comum no sexo feminino. • Papilífero : metástase linfática 45-75%. • Fatores prognósticos (MSKCC) = Grau, Idade, Metástase, Extensão e Tamanho. • Alto risco = 54% de mortalidade. • CA Medular (familiar) : bilateral (MEN II) • CA Medular = 50% de metástase linfonodal

27. Fatores de Risco • Mulheres de meia-idade • Homens idosos ou jovens • História de irradiação do pescoço (50%) • Nódulo duro e fixo • Paralisia de corda vocal • Linfadenopatia suspeita • História familiar • Maior que 3cm • Hipervascularização

28. Estadiamento • O câncer da tireóide é um câncer ÚNICO entre todas as neoplasias do corpo humano; a idade tem tanto impacto na sobrevida que foi incluida na classificação TNM da UICC.

29. TUMORES

30. Tireoglobulinas • Seguimento PO de Tireoidectomia total + I131 de CA folicular e papilífero • Deve estar < 10 ug / L • Se > 10 ug / L = METÁSTASE

31. FESP 1993 96- A patologia maligna tireoidiana que apresenta freqüentemente os corpos de psamona é o carcinoma do tipo: a) medular folicular b) anaplásico c) papilífero d) células de Hurthle O CA papilífero apresenta em cerca de 40% dos casos a formação de corpos calcáreos denominados de corpos psamona, os quais são praticamente patognomônicos do CA papilífero.

32. UERJ 1999 89- O tumor na glândula tireóide que está relacionado com o aumento da produção de calcitonina é o carcinoma do tipo: a) medular b) folicular c) papilífero d) anaplásico e) metastático A elevação da calcitonina (CT) sérica é a principal característica laboratorial do CMT. Seus níveis basais estão elevados em 70 % dos casos.

33. UNIFESP 2002 81- O carcinoma da tireóide de pior prognóstico é o: a) De células de Hurthle. b) Folicular. c) Anaplásico ou indiferenciado. d) Papilífero. e) Medular. O CA anaplásico de tireóide é o câncer mais raro e de pior prognóstico. Apresenta evolução rápida e uma letalidade de praticamente 100%. A maioria dos pacientes se apresenta com uma massa cervical firme que cresce rapidamente. A morte geralmente sobrevém por compressão das estruturas cervicais.

34. FESP – 2000 118- Feocromocitoma e hiperparatireoidismo são dois dos componentes identificados nas neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2. O tumor que complementa a tríade clássica desta condição é: a) carcinoma medular da tireóide b) linfoma intestinal c) neuroma acústico d) mixoma atrial O feocromocitoma pode participar das seguintes MEN: • MEN 2 A (Síndrome de Sipple) - carcinoma medular de tireóide (100% dos casos), feocromocitoma (50%) e hiperparatireoidismo por adenoma ou hiper-plasia (15 -30%). • MEN 2 B ou MEN III (Síndrome dos neuromas mucosos) - múltiplos neuromas mucosos (100%), carcinoma medular de tireóide (90%), feocromocitoma (45%) e hábito marfanóide (65%).

35. IASERJ 1992 64- Um paciente de 50 anos apresenta alargamento do pescoço, dor e tumoração amolecida na região tireoidiana. Queixa-se de tosse e dificuldade de deglutição. Apresenta respiração encurtada e fadiga. O diagnóstico mais provável é: a) Estruma de Riedel. b) Doença de Hashimoto. c) Bócio difuso tóxico. d) Carcinoma papilífero. Embora a ocorrência de dor não seja típica da doença de Hashimoto, dentre as opções oferecidas na questão a que mais se encaixa no quadro clínico do paciente é a tireoidite de Hashimoto. Neste caso, o paciente está apresentando sintomas compressivos de traquéia (tosse, e dispnéia) e esôfago (disfagia). Na tireoidite de Riedel, a tireóide se encontra dura e não amolecida. No BDT há manifestações de tireotoxicose. O CA papilífero se apresenta na maioria das vezes como nódulo solitário firme na tireóide

36. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA 2002 6- Paciente do sexo feminino, com 22 anos, refere que há aproximadamente 1 mês emagreceu 4 quilos, apesar de estar comendo muito. Refere nervosismo, insônia e palpitações. Ao exame físico: FC= 100bpm, PA= 150/90 mmHg, mãos quentes úmidas e trêmulas. Tireóide aumentada difusamente, móvel à deglutição. O seu provável diagnóstico é: a) Doença de Graves. b) Doença de Plummer. c) Tireoidite subaguda. d) Tireoidite aguda. e) Neurose de ansiedade. Numa paciente jovem com quadro compatível com tireotoxicose e bócio difuso, temos como principal hipótese diagnóstica a Doença de Graves. O caso não é compatível com a doença de Plummer, uma vez que o bócio é difuso e não uninodular. Além disto, nesta doença os pacientes geralmente são mais idosos. Na tireoidite subaguda o quadro clínico é diferente, com o paciente geralmente apresentando bócio doloroso e antecedentes de quadro viral. Já na tireoidite aguda, o paciente geralmente apresenta aumento assimétrico da tireóide, flogose na topografia da tireóide, febre, mal estar e calafrios e é geralmente eutireóideo. Embora a neurose de ansiedade possa simular a tireotoxicose, neste distúrbio não há bócio e as mãos do paciente são frias e úmidas e não quentes e úmidas.

37. SUS RJ - 2006 5-A fadiga vocal e a perda do timbre da voz após uma tireoidectomia levam à suspeição de: a) traqueomalácia b) lesão do nervo recurrente c) secção da cartilagem cricóide d) lesão do nervo laríngeo superior A lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior durante a tireoidectomia é mais comum que a lesão do nervo laríngeo recorrente. Enquanto na lesão deste último há paralisia das cordas vocais, a qual, pode levar à rouquidão, afonia e dificuldade respiratória, as manifestações da lesão do laríngeo superior são mais brandas, incluindo fadiga vocal e perda do timbre vocal.

38. HPM RJ - 2006 2- A doença de Basedow-Graves: a) nunca é tratada com tireoidectomia b) nunca é doença auto-imune c) não apresenta quadro clínico de hipertireoidismo d) não apresenta exoftalmia e mixedema pré-tibial e) pode apresentar espasmo de pálpebra superior com retração e retardo palpebral A doença de Graves é auto-imune, causa hipertireoidismo, pode cursar com exoftalmia e mixedema pré-tibial e pode ser tratada com tireoidec-tomia. A retração palpebral e o lid lag, também chamado de sinal de von Graefe ocorrem na doença de Graves, mas enfatizamos que eles também podem ocorrer em outras causas de tireotoxicose.

39. SUS RJ - 2006 4-A causa mais comum de exoftalmia unilateral é: a) Mixedema b) Idiopática c) Doença de Graves d) Tumor retro-orbitário Embora a oftalmopatia de Graves seja geralmente bilateral, ocasionalmente ela pode ser unilateral. Neste caso há a necessidade de diagnóstico diferencial com tumores retrorbitários e malformações arteriovenosas, o que pode ser realizado com TC ou RMN.

40. SUS RJ - 2006 3-Fazem parte das manifestações clínicas do hipertireoidismo na doença de Basedow-Graves: a) Palpitações, perda de peso e hipersensibilidade ao calor b) Fibrilação atrial de alta freqüência e irritabilidade c) Sudorese, diarréia e perda do apetite d) Bócio multinodular e exoftalmia Todas as quatro alternativas contém achados que podem ser encontrados na doença de Graves, devendo a questão ser anulada. Na doença de Graves pode haver palpitação, intolerância ao calor, perda de peso, irritabilidade (nervosismo), sudorese, diarréia, FA de alta resposta e exoftalmia. Embora o bócio clássico da Doença de Graves seja difuso, pode haver nodularização, sendo isto chamado de síndrome de Marine-Lenhart. Embora tipicamente ocorra aumento no apetite, até 9% dos casos podem cursar com anorexia.

41. UNICAMP 2002 67- Mulher, 36 anos, assintomática, com nódulo palpável na topografia do lobo direito da tireóide: a) Trata-se de bócio, pois é a patologia mais encontrada na tireóide. b) Deve ser seguida por 5 anos, pois a presença de nódulo na tireóide é altamente sugestivo de câncer. c) Deve ser submetida à investigação de alterações hormonais e de tumores primários de mama e abdome. d) Deve ser realizada ultra-sonografia de tireóide e biópsia para exame citológica da lesão. e) Deve ser submetida imediatamente à tireoidectomia, pois a presença de nódulo único em tireóide é altamente sugestiva de câncer Nódulo tireoidiano bastante comum em mulheres - benignos (95%). Os principais exames na avaliação dos mesmos são a USG de tireóide e a biópsia com agulha fina. A USG é o melhor método de imagem da tireóide; já a punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o exame mais importante e com maior acurácia para o diagnóstico etiológico do nódulo tireoidiano.

42. FESP 2001 68- Paciente de 59 anos,com história de exposição à irradiação, apresenta um nódulo de 2cm no lobo superior direito da tireóide. Neste caso, o diagnóstico mais provável é um carcinoma do tipo: a) Indiferenciado b) Papilar c) Medular d) Folicular A questão está partindo do princípio que o paciente já tem um carcinoma. Dentre os carcinomas de tireóide, o que se associa com história prévia de irradiação cervical é o papilífero. Este é o único fator de risco bem caracterizado para o câncer de tireóide. Devemos lembrar, entretanto, que este fator também aumenta o risco de desenvolvimento de nódulos benignos. Portanto, a PAAF dever ser também realizada nestes pacientes.

43. HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL- SP 1999 69- Escolha os exames que melhor podem definir morfologia/função de um nódulo tireoidiano único: a) Ultra-som + punção aspirativa da tireóide. b) Punção aspirativa da tireóide + TSH c) Captação de I131 + TSH com mapeamento da tireóide. d) T4 livre + TSH e) Punção aspirativa + anticorpos anti-tireóide. A PAAF é o exame mais importante na avaliação dos nódulos tireoidianos. Ela representa uma técnica de citopatologia, a qual pode ser considerado um tipo de estudo morfológico através das células de um dado material. Como bem sabemos, o TSH é o melhor exame para avaliação da função tireoidiana.

44. UERJ 2000 70- Dentre as neoplasia benignas(adenomas) da glândula da tireóide aquela que não mostra potencial de microinvasão e tranqüiliza o cirurgião em termos de possível malignização é a do tipo: a) Papilífero b) Embrionário c) Microfolicular d) Macrofolicular e) Células de Hürthle Os adenomas de tireóide do tipo folicular podem ser divididos em macrofolicular (colóide), normofolicular (simples) microfolicular (fetal), embrionário (trabecular) e de células de Húrthle. O macrofolicular e o normofolicular são os únicos que apresentam risco muito baixo de malignidade. Já os adenomas papilíferos são extremamente raros e há quem acredite que não existam tumores papilíferos benignos da tireóide.

45. MS- SES/RJ- SMS/RJ- FMS/NIT 1999 71- Paciente do sexo feminino, 29 anos, relata aparecimento de nódulo em topografia da tireóide. O exame físico também atesta linfadenomegalias cervicais de consistência endurecida. As provas de função tireoidiana revelam: T3 = 120mg/dl, T4 = 6µg/dl, TSH= 1µU/ml, T4L = 12pmol/L. O tipo de afecção mais provável, neste caso, é: a) Tireoidite b) Hipertireoidismo c) Carcinoma medular d) Carcinoma papilífero e) Carcinoma anaplásico A presença de adenomegalias cervicais duras e aderidas ao plano profundo levanta a suspeita de câncer. O CA de tireóide que mais se associa à metástase linfática é o papilífero.

46. UFRJ 1991 53- Mulher adulta com bócio e sinais e sintomas de hipotireoidismo provavelmente é portadora de tireoidite: a) Crônica de Riedel. b) Aguda bacteriana. c) Crônica de Hashimoto. d) Subaguda de Quervain.

47. FACULDADE ESTADUAL DE SÃO PAULO- FESP 2002 9- Mulher negra, 22 anos dá entrada na emergência com queixas de palpitação. Seus familiares relatam que vem apresentando irritabilidade, sempre agressiva nas suas atitudes, que emagreceu cerca de 10kg, apesar de se alimentar muito bem. Ao exame, encontrava-se corada, hidratada, orientada; exoftalmia, com tremores discretos em mãos; tireóide aumentada de tamanho em 4 vezes o seu tamanho normal, sem nódulos; com ritmo cardíaco irregular, com freqüência de 108bpm, o ECG mostra fibrilação atrial. O diagnóstico provável é: a) Doença de Graves. b) Doença de Hashimoto. c) Síndrome de Sheehan. d) Tireoidite de Riedel. Tríade clássica da doença de Graves: tireotoxicose, bócio e oftalmopatia. Embora a doença de Hashimoto também possa cursar ocasionalmente com oftalmopatia, a principal causa de tireotoxicose com oftalmopatia é de longe a doença de Graves. A síndrome de Sheehan é a necrose hipofisária pós-parto, a qual é uma causa de panhipopituitarismo e, pois, de hipotireoidismo central. A tireoidite de Riedel não causa tireotoxicose.

48. Paratireóides

49. Paratireóides Hiperpara: cálculos renais c/ ou s/ osteíte cística fibrosa PTH : reabsorção de cálcio e fosfato. Vit D: reabsorção intestinal de Ca+ Calcitonina : inibe a reabsorção de Ca+ e Fosfato (antagonista) HIPERPARA PRIMÁRIO / SECUNDÁRIO / TERCIÁRIO Adenoma ou Renal Hiperplásica autônoma hiperplasia GI / osso compensatória Mulher > 50 anos

50. HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – 1997 139- Assinale qual o hormônio que acentua a reabsorção óssea. a) Insulina b) Somatomedina C c) Calcitonina d) Hormônio do crescimento e) Hormônio da paratireóide Existem 3 hormônios que aumentam a reabsorção óssea: o PTH, os hormônios tireoidianos e o cortisol. Portanto, dentre as alternativas apresentadas, a correta é a (E).