องค์กรและการจัดการเชิงระบบในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพอย่างมีส่วนร่วมในต่างประเทศ

1. องค์กรและการจัดการเชิงระบบในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพอย่างมีส่วนร่วมในต่างประเทศองค์กรและการจัดการเชิงระบบในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพอย่างมีส่วนร่วมในต่างประเทศ โดย มูลนิธิเพื่อการพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ทพญ.ดร.ศิริวรรณ พิทยรังสฤษฏ์ และคณะ วันที่ 20 สิงหาคม 2551 ที่ IHPP

2. วัตถุประสงค์ • 1) เพื่อศึกษาวิธีการจัดการเชิงระบบในประเทศที่ศึกษา ในการดำเนินงานบทบาทหลัก 5 ด้าน คือ การขับเคลื่อนสังคมสุขภาวะ, การจัดทำธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ, การจัดสมัชชาสุขภาพ, การพัฒนานโยบายสาธารณะต่างๆ เพื่อสุขภาพ, และ การประเมินผลกระทบต่างๆ ต่อสุขภาพ • 2) วิเคราะห์คุณลักษณะองค์กรหลักที่ทำหน้าที่ “สร้างความมีส่วนร่วมของภาคประชาชน และ ภาคการเมือง, และใช้ความรู้ในการกำหนดนโยบายสุขภาพ” ในประเทศที่ศึกษา รวมถึงกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับองค์กรที่ศึกษานั้นๆ, การสร้างและจัดการเครือข่ายความร่วมมือด้านสุขภาพทั้งในและนอกประเทศ ขององค์กรนั้นๆ • 3) ศึกษาบริบททางการเมือง เศรษฐกิจ ปัจจัยเอื้อ และปัจจัยที่เป็นอุปสรรค ในการจัดการเชิงระบบของประเทศที่ศึกษา

3. ขอบเขตการศึกษา การจัดการเชิงระบบ ในการศึกษานี้จะครอบคลุม การจัดการบทบาทและหน้าที่สำคัญ 5 ด้าน ดังนี้ • - การขับเคลื่อนสังคมสุขภาวะ • - การจัดทำธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ • - การจัดสมัชชาสุขภาพ • - การพัฒนานโยบายสาธารณะต่างๆ เพื่อสุขภาพ • - การประเมินผลกระทบต่างๆ ต่อสุขภาพ การวิเคราะห์องค์กรหลัก จะศึกษาข้อมูลในเรื่อง วิสัยทัศน์ ภารกิจ/บทบาทและหน้าที่ขององค์กรหลัก รวมถึงกฎหมายที่รองรับองค์กรนั้น

4. ประเด็นในการวิเคราะห์ประเด็นในการวิเคราะห์

5. ประเทศที่เลือกเป็นกรณีศึกษาประเทศที่เลือกเป็นกรณีศึกษา • กลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว: นิวซีแลนด์, (กำลังเลือกเมกซิโก, เดนมาร์ก หรือ สวีเดน) • กลุ่มประเทศพัฒนากำลังพัฒนา:บราซิล, (กำลังเลือกศรีลังกา หรือ คิวบา) • กลุ่มประเทศด้อยพัฒนา :ยูกันดา

6. องค์กรและการจัดการเชิงระบบในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพอย่างมีส่วนร่วมในประเทศบราซิลองค์กรและการจัดการเชิงระบบในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพอย่างมีส่วนร่วมในประเทศบราซิล ผศ.เยาวลักษณ์ จิตตะโคตร์

7. บราซิล หรือ สหพันธ์สาธารณรัฐบราซิล เป็นประเทศ ที่ใหญ่ที่สุดและมีประชากรมากที่สุดในทวีปอเมริกาใต้ และเป็นประเทศที่ใหญ่ที่สุดเป็นอันดับที่ 5 ของโลก

8. มีผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ (GDP) สูงที่สุดในทวีปอเมริกาใต้ (สูงเป็นอันดับที่ 10 ของโลก) และเป็นผู้นำทางด้านการปลูกพืชพลังงานทดแทนอันดับ 1 ของโลก • บราซิลใช้ภาษาโปรตุเกสเป็นภาษาราชการ • รูปแบบการปกครอง ประชาธิปไตยระบบประธานาธิบดี และเป็นสหพันธรัฐ • 26 มลรัฐ 5,500 เทศบาลและตำบล • สถิติการเจ็บป่วยสูงสุดพบโรคเรื้อรังที่เกิดจากปัญหาความยากจนและความไม่เท่าเทียมกัน

9. โครงสร้างทางการเมืองแบ่งเป็น 3 ฝ่าย คือ * ฝ่ายที่ 1 ทำหน้าที่ออกกฎหมายโดยมีรัฐสภาเป็นผู้ดำเนินการ * ฝ่ายที่ 2 ทำหน้าที่บริหารโดยมีประธานาธิบดีและผู้ว่าการรัฐเป็นผู้ดำเนินการ * ฝ่ายที่ 3 ทำหน้าที่ดูแลศาล ผู้พิพากษาโดยใน แต่ละภาคส่วนเป็นผู้ดำเนินการ

10. การปฏิรูประบบสุขภาพ • สิทธิเสรีภาพของประชาชนถูกจำกัดมาเป็นเวลานาน • เศรษฐกิจของประเทศบราซิลเริ่มซบเซา ประชาชนมีความวิตกกังวลในเรื่องเศรษฐกิจ • ความไม่เท่าเทียมด้านสุขภาพในประเทศ • ความไม่เป็นธรรมในสังคม

11. ปลายปี 1970 : เริ่มมีการปฏิรูประบบสุขภาพโดยเกิดจากการมีส่วนร่วมในหลายภาคส่วน เช่น อาจารย์มหาวิทยาลัย , ผู้เชี่ยวชาญ , และการขับเคลื่อนจากสังคม • การประชุมคณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพทำให้ได้ข้อเสนอเพื่อใช้พิจารณาในการประชุมสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 8 มีการจัดทำร่างนโยบายสุขภาพและผลักดันให้รวมอยู่ในธรรมนูญแห่งชาติ 1988 และมีผลบังคับใช้ในปี 1990 และจัดตั้ง SUS ขึ้น

12. The Brazilian health care system แบ่งออกเป็น 2 ส่วน • The Sistema Único de Saúde (SUS, Unified Health System), • "supplementary medical system." It includes the private plans with voluntary affiliation as well as prepaid health plans and insurance companies.

13. Unified Health System/SUS • SUSเป็นการทำงานร่วมกันของ กระทรวงสุขภาพ ( MinistryofHealth) , สำนักงานสุขภาพแห่งมลรัฐ(TheStateHealthSecretariats) และสำนักงานสุขภาพแห่งเทศบาล ( MunicipalHealthSecretariats) • ใช้วิธีการกระจายอำนาจและบริการสู่ท้องถิ่น การจัดการบริการที่ครอบคลุมและเข้าถึงได้ง่าย รวมทั้งจัดการให้บริการแบบ Comprehensive serviceภายใต้แนวคิดเรื่องความเท่าเทียมกัน • กิจกรรมและบริการของ SUS ขึ้นอยู่กับนโยบายของ Heath Councils

14. ประเด็นสำคัญในการปฏิรูประบบสุขภาพประเด็นสำคัญในการปฏิรูประบบสุขภาพ • ขยายความครอบคลุมด้านสุขภาพ • กระจายอำนาจบริการระดับท้องถิ่น • การประกันการเข้าถึงบริการสุขภาพ • การเพิ่มและพัฒนาคุณภาพบริการ • การให้บริการสุขภาพแบบเบ็ดเสร็จ • การประกันการมีส่วนร่วมและความรับผิดชอบต่อสังคมด้านสุขภาพ

15. โครงสร้างของกระทรวงสุขภาพโครงสร้างของกระทรวงสุขภาพ • Secretariat for Health Care • Secretariat for Labor and Education in Health • Secretariat for Health Surveillance • Secretariat for Science Technology and Strategic Inputs • Secretariat for Participatory Management

16. Secretariat for Participatory Management • รับผิดชอบในการเสนอกลยุทธ์และกลวิธีในการเสริมสร้างความเข้มแข็งในการบริหารจัดการ SUS แบบประชาธิปไตย • ส่งเสริมและสนับสนุนการปฏิบัติงานของสมัชชาสุขภาพในระดับรัฐและระดับเทศบาล • จัดทำกลวิธีในการประเมินหน่วยงานอย่างต่อเนื่อง และเสนอกลยุทธ์ในการพัฒนา • ส่งเสริมความรับผิดชอบของสังคมในการเข้าร่วมการประชุมสุขภาพแห่งชาติ ( Health conference) สภาสุขภาพ ( Health Council) และเครือข่ายสภาสุขภาพแห่งชาติ • จัดอบรม สมาชิกสภาสุขภาพและประสานงานระหว่างระดับบริหารของ SUS และหน่วยงานที่เป็นตัวแทนด้านสิทธิของประชาชน

17. การบริการสุขภาพมีหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 3 องค์กรคือ • Social securityต่อมาเปลี่ยนชื่อเป็น Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs, retirement and pension institutes) • The Ministry of Health • Voluntary private sector

18. การขับเคลื่อนสังคมสุขภาวะการขับเคลื่อนสังคมสุขภาวะ • องค์กรหลักPublic health system supported by the Ministry of Health and the National Institute for Medical Assistance and Social Security access to medical care, unified the, and decentralized the management and organization of health services from the federal to the state and, especially, municipal level.

19. The Health Movement เกิดจากความต้องการการรับบริการทางสุขภาพโดยถือว่าสุขภาพเป็นสิทธิของประชาชน โดยรัฐมีหน้าที่จัดบริการทั้งหมดให้ เรียกว่า Unified Health System/SUS โดยมีหน่วยงานที่รับผิดชอบคือ Ministry of Health and the National Institute for Medical Assistance and Social Security • Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS, National System of Social Security and Social Assistance) รับผิดชอบเกี่ยวกับ social benefits. • Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS, National Institute of Medical Care and Social Security).รับผิดชอบเรื่องการดูแลสุขภาพภายใต้ระบบประกันสุขภาพ

20. หน่วยงานที่ดูแลรับผิดชอบเรื่องการปฎิรูประบบสุขภาพคือ Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS, unified and decentralized health system).โดยอยู่ภายในกำกับของ INAMPS โดยมีภารกิจหลักรับผิดชอบ unified decentralized health system

21. การจัดสมัชชาสุขภาพ หน่วยงานที่มีบทบาทสำคัญในการจัดสมัชชาสุขภาพคือ The Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS, National Council of the State Health Secretariats) and the Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS, National Council of Municipal Health secretariats)ซึ่งอยู่ภายใต้การควบคุมกำกับของFederal National Health Council

22. สภาสุขภาพระดับชาติและระดับท้องถิ่นจะเป็นแกนนำในการจัดการประชุมว่าด้วยการจัดทำนโยบายสุขภาพในแต่ละระดับ • สมาชิกของสมัชชาสุขภาพ *ร้อยละ 50 มาจากผู้ใช้บริการ *ตัวแทนจากรัฐบาลจาก 26 มลรัฐ และ 5,451 เทศบาล *ตัวแทนจากองค์กรต่างๆในสังคม * ผู้ให้บริการ และบุคลากรทางการแพทย์ • การประชุมสุขภาพทุก 4 ปีในทั้ง 3 ระดับของภาครัฐบาล ซึ่งเป็นโอกาสที่จะได้ส่งเสริมการมีส่วนร่วมและความรับผิดชอบของสังคม • ปัจจุบันพบว่า ร้อยละ 99 ของเทศบาลมีจัดตั้งสภาสุขภาพขึ้น

23. การพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ • กระบวนการพัฒนานโยบายใช้รูปแบบ universal social policies โดยจากความร่วมมือระหว่างภาครัฐ โดยThe Ministry of Health และภาคประชาชน Federal National Health Council ทำหน้าที่ในการประสานงานกับกระทรวงสุขภาพ เริ่มต้นจากการประชุมของสภาสุขภาพใน3 ระดับคือ ระดับประเทศ ระดับมลรัฐ และระดับเทศบาล และได้มีการนำผลสรุปจากการประชุมไปเป็นวาระในการประชุมสมัชชาสุขภาพและการประชุมสุขภาพซึ่งจัดขึ้นทุกๆ 4 ปี โดยเน้นการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนของสังคม และกระบวนการมีส่วนร่วมนำจะเป็นกลไกในการขับเคลื่อนทางสังคมให้เกิดการตัดสินใจอันนำมาซึ่งประชาธิปไตย ภายใต้การสนับสนุนจากภาคการเมือง

24. การจัดทำรัฐธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติที่มาในการจัดทำรัฐธรรมนูญการจัดทำรัฐธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติที่มาในการจัดทำรัฐธรรมนูญ • 1824 ปกครองโดยจักรพรรดิ รัฐธรรมนูญแห่งชาติฉบับแรกถูกจัดทำขึ้นโดยชาวโปตุเกส • 1934 การปกครองเน้นการปกครองโดยประธานาธิบดี • 1964 -1985 ปกครองโดยรัฐบาลทหาร ซึ่งลิดรอนสิทธิและเสรีภาพของประชาชน • 1984 รัฐบาลทหารมีอำนาจในการปกครองประเทศลดน้อยลง ประชาชนพยายามเปลี่ยนแปลงรัฐธรรมนูญฉบับเดิมและประธานาธิบดีต้องมาจากการเลือกตั้ง • 1988 รัฐธรรมนูญแห่งชาติฉบับปัจจุบันและมีประธานาธิบดีจากการออกเสียงลงคะแนนของสภานิติบัญญัติ

25. การจัดทำรัฐธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติการจัดทำรัฐธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ • รัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้งให้ความสำคัญเกี่ยวกับประชาธิปไตย จึงสนับสนุนการมีส่วนร่วมของภาคประชาชนให้มีมากขึ้น โดยมีแนวคิดที่สำคัญคือ “All for social (People)” • เริ่มจากการประชุมสุขภาพในระดับท้องถิ่นถึงระดับประเทศ และได้มีการนำผลสรุปจากการประชุมไปเป็นวาระในการประชุมสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 8 (ปี1988)โดยมีผู้เข้าร่วมประชุมจากภาคส่วนต่างๆรวมทั้งสิ้นกว่า 5,000 คน • เกิด รัฐธรรมนูญสุขภาพฉบับประชาชน และHealth council

26. การประเมินผลกระทบต่างๆต่อสุขภาพการประเมินผลกระทบต่างๆต่อสุขภาพ • เน้นการมีส่วร่วมของภาคประชาชน • การประชุมวิชาการสุขภาพ จะจัดขึ้นทุก 4 ปี โดยคณะผู้บริหารสภาสุขภาพอันประกอบด้วยตัวแทนภาครัฐ ภาคประชาชนและบุคคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข ทั้งนี้การประชุมวิชาการสุขภาพมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินสถานการณ์ทางสุขภาพ และเสนอแนวทางและนโยบายทางด้านสุขภาพ • Health Council มีส่วนร่วมในการกำกับดูแลงบประมาณของ SUS ด้วย ทั้งนี้ 50% ของงบประมาณของ SUS ได้มาจากระดับมลรัฐ • ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของประชาชนโดยเผยแพร่ข้อมูลต่างๆด้านสุขภาพ เช่น คุณภาพชีวิต สุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม อาหารและการป้องกันโรคผ่าน Health Channel

27. องค์กรและการจัดการเชิงระบบในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพอย่างมีส่วนร่วมในสาธารณรัฐยูกันดา (Republic of Uganda) จิรบูรณ์ โตสงวน

30. Country Profile

31. Geography • ประเทศที่ไม่มีอาณาเขตติดกับทะเล (Landlocked) • มีประเทศเพื่อนบ้าน • Kenya (ตะวันออก) • Sudan(เหนือ) • Democratic Republic of Congo(ตะวันตก) • Tanzania(ใต้)

32. Demography • มีประชากร 24.8ล้าน คน • อัตราการเติบโต3.4% • Average TFR = 6.9% • จากประชากรทั้งหมด • 51% เป็นเด็กอายุต่ำกว่า14 ปี • 87%อยู่ในชนบท (rural area) (Source: Ugandan Bureau of Statistics, 2002)

33. EconomyI • เศรษฐกิจได้ฟื้นตัวหลังจาก สงครามกลางเมืองในช่วงระหว่างทศวรรษที่ 70s-80s • กว่าสิบปีที่ผ่านมา • อัตราเงินเฟ้อต่ำกว่า 5% • การเติบโตของ GDP เฉลี่ยอยู่ที่ 5% หรือมากกว่าต่อปี • Income Poverty ลดลงจาก 56% เป็น 35% ระหว่างปี1992-2000 (Source: MOFPED, 2003)

34. Economy II • GDP per capita = US$320 (WB, 2005) • Income poverty สูงขึ้นเป็น 38% (National Household Survey, 2003) • ในปี FY2002/03, 52% ของงบประมาณของรัฐ มาจาก external donors

35. Health Issues & Outcomes

36. Main Health Issues • High Level of disease burden • 75% of life year lost from preventable diseases. • 60% of death burden from HIV, pre-natal&maternal conditions, malaria, diarrhoea and respiratory tract infections. • อัตราการเกิด non-communicable diseases เพิ่มสูงขึ้น (e.g. diabetes, heart diseases, cancer)

37. Main Health Outcomes • HIV Prevalence: • Reduced from18%(1990s) to 6%(2001) • Maternal Mortality: • Slightly reduced from 523 to 505 per 100,000 live births • Infant & Child Mortality: • Virtually unchanged at 100 and 150 per 1000 live births respectively • High TFR (6.9%)

38. Health Reform Overview I • 1970s-1986 • Before 1970s: One of the best health sector in Africa • Civil Conflict (1970s-86) severely disrupted the health system • Importance of health sector reduced • Health budget = 2.4% of government expenditure (WB, 1988)

39. Health Reform Overview II • Early Post-Conflict period • White Paper on Health (‘92) & Three Year Plan Frame (’93-’95) • Stress on prevention & promotion (PHC) • Strengthening public-private partnership • Promote community participation • Decentralising health service delivery to districts • More resource to health sector • Strengthening planning, management & coordination of services • Renovating & consolidating existing infrastructure

40. Health Reform Overview III • National Health Policy (NHP) Framework (1999) • Continuation of the White Paper and Three Year Plan Frame. • Linked to the Poverty Eradication Action Plan (PEAP). • Objective is to reduce morbidity, mortality, fertility and health-related disparities. • Framework for Health Sector Strategic Plans

41. National Health Assembly (NHA) • Held annually in October jointly with JRM • Attendance • MPs (Committees on Social Services and HIV) • Chairpersons of district local councils V • District Secretaries for Health • Chef Administrative Officer • District Directors of Health Services • Other Health Development Partners, NGOs, etc.

42. National Health Assembly (NHA) • Objectives • To review health sector performance. • Share results of district performance assessments. • To lay strategies for improved community participation • To agree on priority areas for intervention

43. National Health Assembly (NHA) • Achievement • The 1st assembly held in 2003 • Resolution on community mobilisation • HSSP II were drafted in the 2004 assembly then announce in the 2005 assembly