Οξύ Κοιλιακό Άλγος

1. Διατομεακό μάθημα (13/3/2012) Α΄ Χειρουργική & Β΄ Παθολογική Κλινική (Σπύρος Ρίζος – Σταύρος Αντωνόπουλος) Χειρουργική προσέγγιση Οξύ Κοιλιακό Άλγος Αθανάσιος Μαρίνης Χειρουργός - Επιμελητής Β΄ Α΄ Χειρουργική Κλινική ΓΝΠ «Τζάνειο»

2. ΣΤΟΧΟΙ Να τεθεί μια διάγνωση(τί έχει ο ασθενής ??) Να τεθεί η ένδειξη επέμβασης (πρέπει να χειρουργηθεί ??) Να προετοιμασθεί κατάλληλα ο ασθενής (ανάνηψη...)

3. Βασικές Αρχές Διάγνωσης ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ A cute abdomen

4. 1 Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (Ι) • Σοβαρή και Ολοκληρωμένη προσπάθεια να τεθεί διάγνωση • Ιστορικό • Φυσική Εξέταση • Πόνος: το κυρίαρχο σύμπτωμα • Οξεία Κοιλία: δεν σημαίνει πάντα χειρουργείο

5. 1 Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙ) • Ασαφή συμπτώματα: • Συζήτησέ το με άλλον έμπειρο συνάδελφο • Αναμονή >> εξέλιξη & ξεκαθαρισμός της κλινικής εικόνας • Προσπάθησε σε κάθε περίπτωση να θέσεις μια διάγνωση >> θεραπεία νωρίς…

6. 1 Ανάγκη να τεθεί διάγνωση (ΙΙΙ) • Η διάγνωση με μια ματιά (spot diagnosis) είναι εντυπωσιακή, αλλά.. • Η εξάσκηση στη διαφοροδιάγνωση με το ιστορικό & την εξέταση δίνει λύσεις σε δύσκολα περιστατικά. • Ανάλυση των λαθών στη διάγνωση…

7. 2 Έγκαιρη Διάγνωση (Ι) • Επιτακτική ανάγκη για την έγκαιρη παρέμβαση • Μεγάλη καθυστέρηση (διακίνηση ασθενή στο ΤΕΠ) μέχρι να ανακουφισθεί... • Έγκαιρα να εξετασθεί από έμπειρο κλινικό ιατρό.

8. 2 Έγκαιρη Διάγνωση (ΙΙ) • Οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος έρχονται το απόγευμα & βράδυ • Σοβαρές διαγνώσεις πρέπει να γίνουν το βράδυ • Κουρασμένος ιατρός (σωματικά & πνευματικά) • «Άσε να τον δούμε το πρωί…»

9. 2 Έγκαιρη διάγνωση (ΙΙΙ) • Γενική αρχή: η πλειοψηφία των ασθενών με σοβαρό κοιλιακό άλγος που διαρκεί πάνω από 6 ώρες, ενώ πριν ήταν τελείως καλά, χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. • Νοσηρότητα & Θνητότητα f(έγκαιρη διάγνωση & εφαρμογή της θεραπείας)

10. 3 Ιστορικό & Φυσική εξέταση • Η διενέργεια απεικονιστικών & εργαστηριακών εξετάσεων δεν αναπληρώνουν, ούτε υποκαθιστούν τη σωστή λήψη του ιστορικού και την πλήρη φυσική εξέταση • Κάντε το με τον ίδιο τρόπο κάθε φορά…

11. 4 Γνώση της Ανατομίας (Ι) • Μύες του κοιλιακού τοιχώματος: επώδυνοι και σύσπαση (παρακείμενη φλεγμονή) • Ορθός & λοξοί κοιλιακοί • Διάφραγμα • Ψοϊτης • Έσω θυροειδής

12. 4 Σημείο Ψοϊτη

13. 4 Σημείο Θυροειδούς

14. 4 Γνώση της Ανατομίας (ΙΙ)

15. 5 Γνώση της φυσιολογίας (Ι) • Παθήσεις που προκαλούν απόφραξη • Τα κοίλα σπλάγχνα δεν έχουν σωματική νεύρωση και δεν είναι επώδυνα στη ψηλάφηση και το χειρισμό τους • ΔΙΑΤΑΣΗ & ΣΥΣΠΑΣΗ >>> Κωλικός • Νευροτομιακή κατανομή

16. 5 Γνώση της φυσιολογίας (Ι) • Καταπληξία • Εντός λεπτών ή 1-2 ωρών >> ενδοκοιλιακή αιμορραγία • Αργότερα >>απώλεια ενδαγγειακού όγκου: • Έμετοι – Διάρροιες • Απώλεια στο διατεταμένο ένετρο • Απώλεια υγρών στη περιτοναϊκή κοιλότητα (περιτονίτιδα) • Αιμορραγία μέσα σε ίσχαιμο έντερο

17. 6 Σπλαγχνικό άλγος

18. 7 Στεροειδή • Απουσία σημείων & συμπτωμάτων ακόμα και σε περιτονίτιδα… • Οι ασθενείς αναπτύσσουν συχνότερα πεπτικό έλκος >>> διάτρηση!! • ΠΡΟΣΟΧΗ: • Μικρή έστω ενόχληση >>> πολύ σοβαρή!! • Διακοπή >>>> οξεία κοιλία…

19. 8 Αντιβιοτικά • Πάντα να ρωτάς αν έγινε λήψη αντιβιοτικών τις προηγούμενες ημέρες • «Καλύπτουν» την κλινική εικόνα • Καθυστέρηση στη διάγνωση… • Αντιμετώπιση της οξείας κοιλίας σε προχωρημένο στάδιο..

20. 9 Αίτια εκτός κοιλίας

21. Ιστορικό & Φυσική εξέταση ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

22. Ιστορικό • Μεθοδικά • Παρατήρησε τον ασθενή καθώς λαμβάνεις το ιστορικό: • Πώς συμπεριφέρεται στο κρεβάτι; • Η αντίδρασή του στο παροξυσμό του άλγους

23. Παρούσα νόσος • Σχολαστικά ρώτησε: • Πότε ακριβώς ξεκίνησε το άλγος; • Ποιά η έντασή του; • Λιποθύμησε; (διάτρηση, παγκρεατίτιδα, ρήξη ΑΚΑ, ρήξη έκτοπης κύησης) • Πώς εξελίχθηκε; • Τι έκανε τη στιγμή εκείνη; (προδιαθεσικοί παράγοντες) • Χρονολογική εμφάνιση συνοδών συμπτωμάτων

24. Κοιλιακό άλγος • Χαρακτηριστικά: • Αρχική εντόπιση • Μετακίνηση • Αντανάκλαση • Χαρακτήρας

25. Κοιλιακό άλγος • Χαρακτηριστικά: • Αρχική εντόπιση • Μετακίνηση • Αντανάκλαση • Χαρακτήρας • Επιγάστριο >> Δεξιός λαγόνιος βόθρος • Διάτρηση 12λου • Παγκρεατίτιδα • Σκωληκοειδίτιδα • Ρήξη κοίλου σπλάγχνου • Υπογάστριο >> Επιγάστριο • απόφραξη στο εγκάρσιο • Θώρακας >> Κοιλιά • Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

26. Κοιλιακό άλγος • Χαρακτηριστικά: • Αρχική εντόπιση • Μετακίνηση • Αντανάκλαση • Χαρακτήρας

27. Κοιλιακό άλγος • Χαρακτηριστικά: • Αρχική εντόπιση • Μετακίνηση • Αντανάκλαση • Χαρακτήρας • Διάχυτος καύσος (διάτρηση έλκους) • Αγωνία (οξεία παγκρεατίτιδα) • Κόβει την αναπνοή (κωλικός χοληφόρων) • Αίσθημα διάσχισης (διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής) • Συσφιγκτικό (κωλικός εντέρου) • Οξύ άλγος (φλεγμονή σκωληκοειδούς) • Ακαθόριστο, αβληχρό (πυονέφρωση)

28. Έμετος • Ερεθισμός νεύρων περιτοναίου ή μεσεντερίου ή αγγειακού μίσχου (ωοθήκης) • Απόφραξη κοίλου σπλάγχνου • Ανορεξία – Ναυτία – Έμετος (διαφορετικοί βαθμοί του ίδιου συμπτώματος)

29. Έμετος • Νωρίς, σχεδόν μαζί με τον πόνο: • Διάτρηση 12λου • Συστροφή εντέρου • Κωλικός χοληφόρων ή ουρητήρα • Εντερική απόφραξη: • Ανάλογα με το ύψος (χρόνος, σύσταση) • Αρκετές ώρες μετά (σκωληκοειδίτιδα)

30. Έμετος • Ρώτα αν προηγήθηκαν σφοδροί έμετοι τη προηγούμενη ημέρα/ες • Εγκατάσταση σανιδώδους σύσπασης ΡΗΞΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ (σύνδρομο Boerhaave) !!

31. Κενώσεις • Επίσχεση αερίων / κοπράνων • Τεινεσμός (πυελικό απόστημα) • Διάρροια χωρίς αέρια (ατελής ειλεός) • Παρουσία αίματος & βλέννης (εγκολεασμός) • Διάρροια (οπισθο-ειλεϊκή σκωληκοειδίτιδα)

32. Έμμηνος ρύση • ΤΕΡ σε σχέση με τον πόνο (ρήξη ωχρού σωματίου) • Ρήξη έκτοπης κύησης μπορεί να συμπέσει με την αναμενόμενη έμμηνο ρύση, αλλά.. • Η εκδήλωση της αιμορραγίας είναι διαφορετική • Αν συνοδεύεται με πόνο σε ασθενή χωρίς προηγούμενη δυσμηνόρροια (έκτοπη κύηση, επαπειλούμενη αποβολή)

33. Πλήρες ιστορικό • Ξαναείχατε ανάλογο πόνο στο παρελθόν; • Σχέση του πόνου με τη λήψη φαγητού • Ανακούφιση (12λικό έλκος) • Επιδείνωση (πεπτικό έλκος ή καρκίνος) • Άλγος στο ΔΕ υποχόνδριο (χολολιθίαση) • Ατομικό αναμνηστικό • Προηγούμενες νοσηλείες • Προηγούμενες επεμβάσεις • Φάρμακα

34. Φυσική εξέταση • Επισκόπηση • Ακρόαση • Ψηλάφηση • Επίκρουση • Δακτυλική εξέταση ορθού • Ζωτικά σημεία

35. Σημεία Aaron ? Πόνος στο επιγάστριο μετά από συνεχή πίεση στο σημείο McBurney Οξεία σκωληκοειδίτιδα

36. Σημεία Blumberg ? Αναπηδώσα ευαισθησία Περιτονίτιδα

37. Σημεία Carnett ? Εξαφάνιση της ψηλαφητής ευαισθησίας όταν ο ασθενής συσπά το κοιλιακό τοίχωμα Άλγος οφειλόμενο σε ενδο-περιτοναϊκά αίτια

38. Σημεία Chandelier ? Πόνος στο υπογάστριο κατά τη μετακίνηση του τραχήλου της μήτρας Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου

39. Σημεία Forthergill ? Ψηλαφητή επώδυνη μάζα ακόμα κι όταν συσπάται το κοιλιακό τοίχωμα Αιμάτωμα του τοιχώματος

40. Σημεία Cullen ? Περιομφαλική αιμορραγική διήθηση του δέρματος Αιμοπεριτόναιο

41. Σημεία Ransohoff ? Περιομφαλική διήθηση με κίτρινο χρώμα Χολοπεριτόναιο

42. Σημεία Rovsing ? Πόνος στο σημείο McBurney όταν ψηλαφάται το αριστερό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα Οξεία σκωληκοειδίτιδα

43. Σημεία Grey -Turner ? Αιμορραγική διήθηση περιομφαλικά και αμφοτερόπλευρα στις οσφυϊκές χώρες Αιμορραγική παγκρεατίτιδα

44. Σημεία Kehr ? Πόνος στον αριστερό ώμο όταν ο ασθενής είναι σε ύπτια ή Trendelenburg θέση (αυτόματα ή μετά από πίεση στο ΑΡ υποχόνδριο) Αιμοπεριτόναιο (ρήξη σπληνός)

45. Σημεία Danforth ? Πόνος στον ώμο που εκλύεται κατά την εισπνοή Αιμοπεριτόναιο

46. Δακτυλική εξέταση ορθού • Περιεχόμενο (μάζα, κόπρανα, απόστημα, αίμα) • Ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση • Του προστάτη & σπερματικών ληκύθων • Της μήτρας • Του περιτοναίου • «Παγωμένη» πύελος (Blumer’s shelf) σε περιτοναϊκή καρκινωμάτωση

47. Ένδειξη επέμβασης ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

48. Ποιός είναι υπεύθυνος;

49. Χειρουργική Κοιλιά

50. Κοιλιακό άλγος & Shock Κλινικό Σενάριο # 1 • Ασθενής ωχρός, ιδρωμένος, πολύ έντονο κοιλιακό άλγος, & υπόταση («κοιλιακή αποπληξία») • Ρήξη ΑΚΑ • Ρήξη έκτοπης κύησης • Απώλεια υγρών στο τρίτο χώρο • Οξεία μεσεντέρια ισχαιμία, βαριά παγκρεατίτιδα, ειλεός Άμεσα λαπαροτομία !!