急性心肌梗死溶栓后死亡 2 例

1. 宜阳县中医院 高红涛 急性心肌梗死溶栓后死亡2例

2. 病史: 女，63岁，农民，以“持续胸痛近3小时”为主诉入院。患者于活动时发病，伴大汗淋漓，恶心呕吐，在当地诊所给含化速效救心丸、硝酸甘油等不能缓解，急诊入院。

3. 入院检查: T35.5℃，P90次/min，R21次/min，BP90/60mmHg。精神极差，双肺可闻及少量湿罗音，心界向左下扩大，心率90次/min，律齐，心音低钝，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹部无异常。急查心电图：急性广泛前壁、下壁心肌梗死。cTnI(-)， Myo:260ng/ml (<70.0)。

4. 治疗: 立即给予吸氧、监护、建立静脉通路，并立即给予静脉溶栓治疗，溶栓后25分钟，患者胸痛明显缓解；出现短阵加速性室性自主心律，严密观察，约1分钟后自行恢复窦性心律；抬高的ST段迅速回落接近基线，大于50%，临床判断血管再通。

5. 治疗: 溶栓后2小时，患者突然出现意识丧失，呼吸改变，喘息，血压测不到，大动脉搏动消失，心电示波：窦性心律，心率78次/分；很快呼吸停止，瞳孔散大，迅速启动心肺复苏，持续抢救1小时，患者死亡。

6. 第一例 死亡原因：心脏破裂？

7. 病史: 男，70岁，退休干部，因“发作性胸痛2年，加重1天”为主诉入院。

8. 入院检查: T35.7℃，P80次/min，R23次/min，BP150/85mmHg。精神差，颈静脉充盈，双肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音闻及，叩诊心界向左下扩大，心率80次/min，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及杂音。腹部无异常。双下肢轻度水肿。发作时心电图：V1~ V5导联ST段压低0.1~0.2mv，T波低平或倒置。超声心动图：左室前壁搏动减弱，EF45%。

9. 入院诊断: 不稳定型心绞痛，心脏扩大，心功能Ⅲ级（NYHA），高血压病1级 极高危。

10. 治疗: 给予监护、吸氧、抗栓、扩冠及ACEI、β阻滞剂应用等综合治疗后，病人胸痛未再发作，病情缓解。

11. 病情变化: 入院13天，患者解大便后又出现胸痛，伴汗出，气喘，BP140/80mmHg，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在干鸣音。

12. 治疗: 即给吸氧、静脉输注硝酸甘油、嚼服ASP等处理，胸痛持续不能缓解，急查心电图显示：急性广泛前壁心肌梗死，发病1小时后给静脉溶栓。

13. 治疗: 溶栓后90分钟，患者胸痛明显缓解；出现频发室性早搏，间呈二联律，严密观察，后自行恢复；抬高的ST段迅速回落大于50 %，开始出现T波倒置，临床判断血管再通。

14. 治疗: 溶栓后约3小时，患者出现烦躁，意识模糊，血压下降，BP70/50mmHg，立即给予升压、快速补液等对症处理，同时做床旁超声显示：心脏前壁近心尖部连续性中断，大量心包积液，患者血压很快下降至测不出，意识丧失，呼吸浅慢，给心肺复苏，抢救无效，患者死亡。

15. 第二例 死亡原因：心脏破裂

16. 此2例患者死亡原因均考虑为心脏破裂，心脏破裂占急性心肌梗死死亡原因的10%以上，其常发生在老年病人及出现透壁性心肌梗死时，女性发生率高于男性，左室破裂发生率高于右室，可发生在梗死起病后的1天～3周，最常见于梗死起病后的1周内，通常发生在正常心肌与梗死组织交界处，左室游离壁破裂常导致心包积血，病人死于心脏压塞。病程经过变化很大，可急性撕裂导致立即死亡或呈亚急性经过，取决于裂口情况。

17. 1、溶栓是否增加了心脏破裂风险？ 2、如何最大限度预防急性心肌梗死后心脏 破裂？