1 / 53

A connatális infekciók megelőzése

A connatális infekciók megelőzése. Bánhidy Ferenc. Semmelweis Egyetem, II.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 2011. December 10. Bevezetés. Connatális fertőzések: - Mindig is kiemelt figyelmet élveztek - Szülészeti, neonatológiai, epidemiológiai jelentőség

december
Download Presentation

A connatális infekciók megelőzése

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A connatális infekciók megelőzése Bánhidy Ferenc Semmelweis Egyetem, II.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 2011. December 10. .

  2. Bevezetés Connatális fertőzések: - Mindig is kiemelt figyelmet élveztek - Szülészeti, neonatológiai, epidemiológiai jelentőség - Várandósok részéről fokozott érdeklődés - Terhesgondozás során fellépő aggodalmak - Jogi vonatkozások

  3. Toxoplasmosis - Obligát intracelluláris parazita - Mo.-n a lakosság 20 %-a szeropozitív! - Protozoonja szájon át jut a szervezetbe - Lymphadenitis, meningoencephalitis, necrosis

  4. Szülészeti jelentőség Anya fertőződik  Transzplacentáris átjutás: Magzatban: - Micro és hydrocephalia - Intracerebrális calcifikáció - Ventriculomegalia - Chorioretinitis - Hepatosplenomegalia - Icterus - Anaemia

  5. Szülészeti jelentőség Fertőzött magzatok: 75 %-a tünetmentes lesz 25 %-ában észlelhetők tünetek (10%-nál már születés után)

  6. Szülészeti jelentőség Előfordulás: 1/ 1000 terhesség Connatális fertőzés Ha közvetlenül a várandóság előtt v. alatt jut be a kórokozó az anya szervezetébe Magzati infekció kockázata1: I. trimeszter: 25 %, de súlyosabb tünetek2 II. trimeszter: 5 % III. trimeszter: 65 % 1: Dr. Nobilis András: Neonatális infekciók és kezelésük, 2010 2: Gras, L. Wallon, Acta Paediatrica Scandinavia 2005

  7. Toxoplasmosis Ventriculomegalia és intracerebrális calcifikáció

  8. Toxoplasmosis Chorioretinitis

  9. Fertőző források Macskák! 1 %-uk folyamatosan üríti a Toxoplasmát ürülékével. Egyéb háziállatok: sertés, juh, szarvasmarha, kecske, szárnyasok Zöldségek, gyümölcsök felszínén ott lehet a kórokozó Nyers hús!

  10. Anyai infekció primer prevenciója Macskákkal való kontaktus kerülése! Macska ürülékének mielőbbi eltakarítása (A Toxoplasma oocystái 48 óra alatt válnak fertőzőképessé az ürülékben!)

  11. Anyai infekció primer prevenciója - Zöldségek, gyümölcsök alapos lemosása - Húsok alapos főzése, átsütése - Nyers hússal való munka után kézmosás

  12. Kimutatás Toxoplasma szerológiai szűrése: IgA, IgM és IgG kimutatás IgA: 1. héttől 3-6 hónapig pozitív lehet IgM: 2. héttől 6-12 hónapig pozitív lehet IgG: 2 héttől élet végéig kimutatható Számtalan variáció, átfedések Friss fertőzés: Két, legalább 2 hét különbséggel levett vérmintában a specifikus IgM negatívról pozitívra változik3 3: Gilbert R., Gras L., European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis , BJOG 2003

  13. Kimutatás Terhesség előtt vagy elején levett vérben: IgG pos.(+); IgM neg. (-): átvészeltségre utal Jelen terhesség alatt a magzati fertőzés esélye csekély. IgG neg. (-); IgM neg. (-): fogékonyságra utal Ismétlés 4-6 hét múlva, különösen ha Toxoplasma szempontjából veszélyeztetett a várandós

  14. Terápia Igazolt friss fertőzés esetén: Anya kezelése: Spiramycin: 60 %-kal is csökkentheti a magzati infekció előfordulását, terhesség végéig szedendő Rendszeress UH vizsgálat Elsősorban prognosztikai jelentőség UH jelek: A fertőzött magzatok csak 7 %-ánál4 4: Thalib L, Gras L, Prediction of congenital toxoplasmosis by polymerase chain reaction analysis of amniotic fluid. BJOG 2005

  15. Cytomegalovírus infekció - DNS vírus, gyakorlatilag mindenütt előfordul - 15 és 44 év közöttiek 58 %-a szeropozitív5 - Egészséges nők méhszájából 10 %-ban kimutatható 5: Cannon MJ. Congenital cytomegalovirus (CMV) epidemiology and awareness. J Clin Virol 2009

  16. Szülészeti jelentőség Perinatális infekciók leggyakoribb oka Újszülöttek 1 %-a születik CMV fertőzéssel Ebből: 10 %-nál maradandó károsodások 5 %-os mortalitás - Microcephalia - Intracerebrális calcifikáció - Süketség, vakság, mentális retardáció - Hepatosplenomegalia - Placentomegalia

  17. Cytomegalovírus-fertőzésPlacentomegalia

  18. Fertőző források Cseppfertőzés, vizelet, genitális váladék Kisgyermekek  óvodai, bölcsödei közösségek Transzplacentáris átjutás esélye6: Primer infekció: 33 % Reaktíválódott infekció: 1,4 % Ritkán genitális ascendáló fertőzés is lehetséges 6: Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiologyof congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007

  19. Anyai fertőzés primer prevenciója Személyes higiénia, rendszeres kézmosás Kontaktus kerülése a gyanús tüneteket hordozókkal (láz, pharyngitis, lymphadenopathia) Arckontaktus kerülése a 6 év alatti gyermekekkel Közös étel, ital fogyasztásának, közös törülköző, zsebkendő használatának kerülése

  20. Kimutatás, szűrés CMV szerológiai szűrése: Primer infekció: Emelkedett IgM antitesttiter és 4- szeresen emelkedett IgG antitesttiter De: 1. A CMV specifikus IgM csak a primer infekciók 75-90%-ban pozitív! 2. 1 évvel a primer infekció után is pozitív lehet 3. Reaktíválódott fertőzést is jelezhet

  21. Kimutatás, szűrés IgG pos.(+); IgM neg. (-): átvészeltségre utal Jelen terhesség alatt a magzati fertőzés esélye csekély. IgG neg. (-); IgM neg. (-): fogékonyságra utalhat Az anyai primer prevenció irányelvei követendők

  22. Kimutatás, szűrés További lehetőségek: - Avidítási vizsgálat (ÁNTSZ) (Érzékenyebben különíti el a primer infekciót) - A vírus DNS-ének kimutatása magzatvízből Ha bizonyított primer fertőzés történt a 16. hét előtt, szóba jön a terhesség megszakítása.

  23. CMV fertőzés - Következtetések - Friss fertőzést bizonyítani nehéz, az egy alkalommal levett szerológiai szűrés gyakran tévútra visz. - Nem tudja biztosan elkülöníteni a primer és a reaktíválódott fertőzést. - A terhesség alatti hatásos terápia hiánya miatt a terápiás konzekvenciája csekély6. 6: Ornoy A Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol 2006

  24. Terápia Hatásos terápia egyelőre várat magára - Gancyclovir, Foscarnet: egyelőre nem tudta csökkenteni a transzmissziót - Valacyclovir: reménykeltő kísérletek7 - Passzív immunizáció: kedvező kísérleti eredmények8 7: Jacquemard F, Yamamoto M, BJOG 2007 8: Nigro G, Adler SP N Engl J Med 2005

  25. Herpesvírus infekció - DNS vírus, igen elterjedt - Leggyakrabban már gyermekkorban találkozik vele a szervezet (primer fertőzés) - Évtizedekig látensen van jelen a ganglionokban

  26. Szülészeti jelentőség - Antepartum (transzplacentáris vagy haematogén úton) igen ritkán okoz károsodást - Szülés alatt a magzatban a fertőzött hüvely-váladékkal direkt kontaminálódva 30-40 %-ban súlyos infekciót okoz (pl.: encephalitis, bőrtünetek), mely gyakran fatális kimenetelű vagy maradandó idegrendszeri károsodással jár - 1 / 5000 szülés

  27. Connatális herpes

  28. Anyai fertőzés primer prevenciója Ha a terhesség elején a várandós és a partnere is szeronegatív nincs specifikus ajánlás Ha a várandós szeronegatív, de a partner szeropozitív  I., II. trimeszterben condom használata, III. trimeszterben az együttlét kerülése javasolt az anya primer infekciójának megelőzése végett 9 vagy Partner kezelése valacyclovirral (500 mg/nap)  csökkenhet az átvitel esélye10 9: Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. 10: Corey L, Wald A, N Engl J Med 2004

  29. Kimutatás, terápia - Szerológiai próbák - Vírus DNS kimutatása a hólyagbennékből (PCR) - Várandóság alatti primer infekciókezelhető acyclovirrel (3x 400 mg/nap per os 7-14 napig)11 - Várandóság alatti reaktiválódott infekció: néhányan ajánlják a 36. héttől a szülésig az antivirális terrápiát, a szülés időpontjára eső újabb reaktiválódás elkerülésére12 11: Gynecological Herpes Simplex Virus Infections. ACOG Practice Bulletin 12: Watts DH, Brown ZA, Am J Obstet Gynecol 2003

  30. Szülésvezetés módja Császármetszés javallata: - Az aktuálisan aktív és a közelmúltban lezajlott genitális herpesfertőzés Nem képezi császármetszés javallatát11: - Terhesség folyamán egy v. több reaktíválódott fertőzés, de aktuálisan tünetmentes - Tünet és panaszmentes, de szeropozitív várandósok 11: Gynecological Herpes Simplex Virus Infections. ACOG Practice Bulletin

  31. Rubeolavírus infekció - RNS vírus - Kötelező védőoltás (1977 óta) - Connatális rubeola egyre ritkább lesz

  32. Szülészeti jelentőség Várandós nő fertőzése  transzplacentáris úton az embrió/magzat fertőzése  súlyos connatális rendellenesség CRS (connatális rubeola szindróma) I. trimeszter (azon beül is az első 8 hét) a legveszélyesebb, majd ezt követően az átvitel esélye és a CRS súlyossága csökken

  33. Szülészeti jelentőség CRS (connatális rubeola szindróma): - Szívfejlődési rendellenesség - Szemdefektusok - Központi idegrendszeri érintettség - Süketség - Csontdeformítások Igen változatos, attól függ, hogy a fertőzés idején mely szerv organogenesise zajlik éppen. II., III. trimeszteri fertőzés  IUGR, haematológiai eltérések

  34. Rubeolavírus-fertőzésCardiomegália

  35. Anyai fertőzés primer prevenciója Kötelező védőoltás (1977 óta)- élő attenuált vakcina (MMR) Ha a várandóst immunizálták vagy gyermekkorában átesett a fertőzésen  80 %-uk védett  ilyenkor a re-infekció minimális veszélyt jelent a magzatra Ha a várandóst nem immunizáltákés gyermekkorában nem esett át a fertőzésen  FOGÉKONY

  36. Anyai fertőzés primer prevenciója - A fogékony nőket gyermekvállalás előtt kell oltani és 3 hónapig védekezésről gondoskodni - Fogékony terhes nő  nem oltott, illetve rubeolás gyermektől távol kell tartani - Az aktív immunizálás kontraindikált terhességben ! - Egészségügyi személyzet immunizálása

  37. Kimutatás, szűrés - Szerológiai próbák: IgM és IgG (ELISA) - Vírus kimutatása nasopharyngeális váladékból - Kivételesen CVS és GAC útján is lehetséges Primer infekció: Emelkedett IgM antitesttiter és az akut és convalescens savópár vizsgélatakor 4- szeresen emelkedett IgG antitesttiter13 13: Best JM, O'Shea S, Tipples G, et al. Interpretation of rubella serology in pregnancy--pitfalls and problems. BMJ 2002

  38. Kezelés - A fogékony nők várandóság alatti fertőződése: Passzív immunizáció (0,2 ml/kg gamma-globulin) 48 órán belül be kell adni - A fogékony nők fertőződése az I.trimeszterben:  TERHESSÉGMEGSZAKÍTÁS DE (!): Nem indokolt interruptio, ha fel nem ismert graviditas alatt aktív immunizáció történt! (Ilyenkor a CRS nem alakul ki)14 14: Badilla X, Morice A, Avila-Aguero ML, et al. Fetal risk associated with rubella vaccination during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2007

  39. Lues infekció - STD, Kórokozó: Treponema pallidum - A terhesség előtt évekkel szerzett infekció is veszélyes lehet

  40. Szülészeti jelentőség Transzplacentáris átvitel: (16. hét után)  Vetélés, méhen belüli elhalás vagy  Connatális lues - központi idegrendszeri eltérések - hydrops - hepatosplenomegalia - pneumonia - osteocondritis

  41. Szülészeti jelentőség Késői forma (Lues hereditaria tarda)  Kezdetben látszólag egészséges újszülött  Később: Hutchinson-triász - fogfejlődési zavar (hordó alakú metszőfogak) - vakság (szaruhártya érintettsége) - süketség (belsőfül érintettsége)

  42. Lues hereditaria tarda - fogfejlődési zavar

  43. Anyai fertőzés primer és szekunder prevenciója Primer prevenció: - Lakosság széleskörű felvilágosítása - Promiszkuitás kerülése, óvszerhasználat Szűrés: - Várandóság elején szűrés: - Az újabb ajánlások a III.trimeszterben és a szülés előtt is javasolják, főleg a fokozott kockázatú csoportba sorolt gravidáknál 15. 15: Módszertani levél a szexuális úton terjedő infekciók kivizsgálásához és kezeléséhez 2002 Bőr-és Nemibetegségek Szakmai Kollégium

  44. Szűrés Fertőzés 4.-6. hetétől megjelenik a „reagin”, mely nem specifikus antitest. Kimutatása:  Wassermann (komplementkötési reakcióÖ  Csapadékos reakció (VDRL, RPR) Álpozitív reakció lehetséges! (pl.: autoimmun betegség) Ilyenkor specifikus antitestet mutatunk ki szerológiai próbákkal. (immobilisin) Sötétlátóteres mikroszkópban látható a kórokozó

  45. Újszülött fertőződésének megelőzése Ha a várandós kórelőzményében lues szerepel vagy szeropozitív  Minden terhessége első felében penicillinkezelés (100 000 NE/ttkg benzatin-penicillin 14 napon át)16 Ha a várandóság alatt ismerjük fel a fertőző syphilist  Hospitalizáció  Terápiás, teljes értékű penicillinkezelés  Penicillin inj. után 2 napig 30 mg prednisolon a lázas reakció kivédésére  Ez 90%-kal csökkenti a connatális lues kialakulásának valószínűségét 16: Szülészeti és Nőgyógyászati Útmutató, 2008

  46. Egyéb teendők - Bejelentendő: - ÁNTSZ - Országos Bőr és Nemikórtani Intézet (fertőző forrás felkutatása) - Elvégzendő a HIV szűrés is - Újszülött penicillinkezelése és elkülönítése (rendkívül fertőző testváladékok) - Lueses anya látszólag egészséges újszülöttjét 4 hetente fizikális vizsgálatnak és szerológiai kontrollnak kell alávetni.

  47. B csoportú Streptococcus (GBS) infekció - Gram pozitív coccus - Hüvelyben és bélrendszerben - Gyakran tünetmentes

  48. Szülészeti jelentőség Antepartum az anyában: - hugyúti infekciót - idő előtti burokrepedést - chorioamnionitist okozhat Antepartum a magzatban: Transzplacentáris átvitel  megszületés után korai újszülöttkori sepsis 25 %-os mortalítás!

  49. Szülészeti jelentőség Intrapartum a magzatban: - Fertőzheti a szülőcsatornán áthaladó magzatot Pneumonia, meningitis, késői újszülöttkori sepsis 50 %-os mortalítás! Postpartum: - A GBS hüvelyben, bélrendszerben, vizeletben való jelenlétekor gyakoribb a gyermekágyi genitális eredetű gyulladás (pl.: endometritis)17 17: Zaleznik DF, Rench MA, Clin Infect Dis 2000

  50. Szövődmények prevenciója Tünetmentes bacteriuria kezelése terheségben (vizelettenyésztés, antibiogram) Amoxicillin, Ampicillin – nem teratogén Hüvelyváladék tenésztése GBS-re a 35-36. héten Mintavétel mind a hüvelyből, mind a rectumból Ha pozitív vajúdás kezdetekor 2 g Amoxicillin Klavulánsav i.v., majd 6 óra múlva ismétlés  90%-ban megelőzi a korai neonatális sepsist

More Related