Ayırıcı Tanıda KPET

1. Ayırıcı Tanıda KPET Doç. Dr. Gaye ULUBAY Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Ankara, Türkiye

2. Pulmoner Dolaşım Periferik Dolaşım VCO2 CO2 PROD EXPIRED O2 FLOW KreatPO4 Kas Akciğer Kalp ve kan Mitokondri Piruvat Lak INSPIRED O2 CONSUM VO2 CO2 FLOW ENERJİ • Obstrüktif • Restriktif • İnfiltratif • Göğüs duvarı • KAH • Kalp yetmezliği • Diğer KH • Anemi • Obezite • Miyopati • Dekondüsyonsuzluk • Okluziv • Otonomik • Disfonksiyon • PH • Tromboemboli • 1o & 2o PVH Wasserman K, Hansen FE Principles of Exercise Testing and Interpretation 2005

3. VO2max’ın belirleyicileri Atmosfer Akciğerler:VE,V/Q, Difüzyon Kalp: Atım hacmi, Hız, KB Kan (Hb) İskelet kası (pompa) Periferik dolaşım: akım, kapiller yoğunluk, difüzyon Kas: fibril tipi, kütle, mitokondri, O2 alımı, metabolizma Johnson & Weisman.Clinical exercise testing, 2003

4. Neden KPET uygulanır? • Egzersiz kısıtlanmasını göstermek • Egzersiz kısıtlanmasının nedenini tanımlamak • Preoperatif değerlendirme • Morbidite ve mortalite tayini • Klinik seyir takibi • Tedavi yanıtını belirleme

5. Nefes darlığı Anamnez, fizik inceleme, tam kan ve biyokimya analizi, akciğer grafisi, EKG Anormal; tanısal spesifik testleri düşün SFT, DLCO, AKG Sonuçlar normal BPT ya da kardiyak testler Anormal Normal Uygun ileri tetkik ya da tedavi düşün KPET Anormal; hastalığa yönelik tanısal tetkik, tedavi ve takip düşün Normalse takibi sonlandırın Zeballos & Weisman.Clinical exercise testing, 2002

6. KPET parametreleri • Metabolik VO2, VCO2, R, AT, laktat • Kardiyak HR, HRR, EKG, KB, O2 Pulse • Solunumsal VE, TV, f, PETO2, PETCO2 • Gaz değişimi SpO2, VE/VCO2, VE/VO2 • Asit-baz pH, PaO2, PaCO2 • Semptom Nefes darlığı, Göğüs ağrısı, bacak güçsüzlüğü

7. KPET erken dönem/hafif derecedeki hastalıklar ve kombine hastalıkların değerlendirilmesinde yetersiz olabilir

8. Yapacaktı ama yapamadı Yapabilirdi ama yapmadı

9. Sistemlerin (solunum kalp-damar, kas) belirgin olarak tutulduğunu gösteren kanıt var mı? ERS Task force Eur Respir J 2007 Wasserman K, Hansen FE Principles of Exercise Testing and Interpretation 2005

10. Pik VO2 azalmış mı? Egzersiz kapasitesini azaltan her durum Peak VO2 (Panel 3)

11. Pik VO2 İstirahat ve egzersizde  mı? Obezite Peak VO2, VO2-WR (Panel 3)

12. Egzersiz O2 Pulse düşüklüğüne bağlı mı kısıtlanmış? Kalp hastalıkları, periferik/ PVH, anemi, hipoksemi AT,VO2/WR, VCO2/WR,VO2/HR, VE/VCO2 (Panel 2,3,5,6)

13. Egzersiz azalmış ventilasyona bağlı mı kısıtlanmış? Akciğer ve göğüs duvarı hastalıkları BR,Ventilatuar Cevap (Panel 1,7,9) 

14. V/Q anormalliği var mı? PVH, Kalp yetmezliği, Akciğer hastalığı VD/VT,VE/VCO2-AT PETCO2 (Panel 4,6,9)

15. Kötü efor ya da kondüsyonsuzluk? Kötü efor ya da kondüsyonsuzluk HRR, BR Pik R < 1.0, AT-N Panel (2,5,7,8)

16. Kardiyovasküler hastalıklar; Kalp Y, PHT, KAH • Solunum sistemi hastalıkları ; KOAH, İAH • Obezite • Kondüsyonsuzluk

17. Kalp Yetmezliği

18. SOL VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU VA/Q uyumsuzluğu Kan (O2) akımı  H+La-  CO2 • ATP Üretimi VD/VT  pH Ventilatuvar ihtiyaç Yetersiz myokard kasılması Nefes darlığı Dispne, halsizlik EGZERSİZ KISITLANMASI

19. Kalp Yetmezliği • VD/VT- • HRR– N/ • WR  • BR -N • VT - • VE –erken artar • PECO2/PETCO2 • Peak VO2  • O2 pulse  • VE/VCO2  • HR-VO2 lineer değil • VO2/WR  • AT/ VO2  • Erken metabolik asidoz

20. Kalp Yetmezliği • 20 Y,E • Şikayeti eforla ve istirahatte nefes darlığı • Sigara yok • FEV1/FVC= %75 • FEV1= %70 • EKO’da EF= %25

21. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

22. KOAH ± PULMONER VASKÜLER HASTALIK Solunum işinde  V/Q defekti Kan akımında  ATP  PaO2 VD/VT  Laktat  FEV1 ve elastik rekoil  pH  VCO2 Ventilatuvar ihtiyaç  Kas güçsüzlüğü  Miyopati Ventilatuvar kapasite  + EGZERSİZ KISITLANMASI

23. KOAH • VD/VT- • HRR– N/ • VT -  • WR  • VE -  • PECO2/PETCO2 • Peak VO2  • O2 pulse  • VE/VCO2 –AT  • BR -  • VO2/WR  • AT/ VO2 

24. Normal VO2 KOAH Kalp H. W.R. İSTİRAHAT EGZERSİZ

25. KOAH • 62 Y, E • 50p-yılı sigara öyküsü • Tanı KOAH • FEV1= 0.99L • FEV1/FVC= %60 • MVV= 44L/dk • VE= 42L/dk

27. 43 stabil KOAH’lı ve 14 sağlıklı olgu • SFT ve KPET uygulandı • İstirahatte bulgu olmadığı halde, pik egzersizde hiperinflasyon saptandı Ulubay G, Görek A, Savaş S,Öner Eyüboğlu F. Tuberk Toraks, 2005

28. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon

29. KOAH ± PULMONER VASKÜLER HASTALIK Solunum işinde  V/Q defekti Kan akımında  ATP  PaO2 VD/VT  Laktat  FEV1 ve elastik rekoil  pH  VCO2 Ventilatuvar ihtiyaç  Kas güçsüzlüğü  Miyopati Ventilatuvar kapasite  + EGZERSİZ KISITLANMASI

30. PAH • Peak VO2  • VE -  • O2 pulse  • VE/VCO2 –AT  • VE/VCO2  • VD/VT- • AT VO2  • PETCO2  • PETO2  • BR – N • VT -  • PECO2/PETCO2 • VO2/WR 

31. PETCO2 PECO2, PECO2/PETCO2 VD/VT artışına ikincil PECO2/PETCO2 Ratio: 4 Groups PECO2: 4 Groups PETCO2: 4 Groups 0.80 35 50 0.75 45 30 0.70 Normal Normal Normal 40 0.65 COPD COPD COPD Ratio 35 25 0.60 HF PETCO2, mm Hg PECO2, mm Hg HF HF 0.55 30 PAH PAH PAH 20 0.50 25 0.45 20 15 0.40 Rest Unloaded AT Peak Rest Unloaded AT Peak Rest Unloaded AT Peak Activity Activity Activity n: 25 KOAH, n: 25 SKY, n: 25 PVH’lı olgu Hansen JE, Ulubay G, Chow BF, Sun XG, Wasserman K. Chest 2007

32. 73Y, K Şikayeti nefes darlığı 1998’de CREST sendr tanısı, 2003’te meme kanseri için RT+ Tamoksifen Sigara yok 2003 EKO; PAB= 45mmHg FM; bilateral ral DLCO= %54, DLCO/VA= %58 MVV= 66 L/dk VO2/WR= 5.3 f=54/dk Test sırasında desature oldu PHT

33. İnterstiyel Akciğer Hastalığı

34. İNTERSTİSYEL AKCİĞERHASTALIĞI Parenkim hasarı/skarlaşma Kapiller hasar Pulmoner vasküler direnç artar Hipoksemi VD/VT artar Elastik rekoil artar Solunum işi artar Ventilatuvar ihtiyaç artar CO artma ihtiyacı Ventilatuvar yetmezlik Dolaşım yetmezliği EGZERSİZ KISITLANMASI Sol V dolumu azalır Kardiyak işlev azalır

35. İAH • Peak VO2  • O2 pulse  • VE/VCO2 –AT  • VE/VCO2  • WR  • VO2/WR  • AT/ VO2  • VD/VT- • R-  (50/dk) • HRR– / • BR - 

36. TY 45 F • 45 Y, K • HRCT’de diffüz bilateral parenkimal infiltrat • EKG N • FVC =%61 • TLC=%84 • FEV1 =%58 • FEV1/VC= %78 • MVV = 56 L/dk • DLCO =%18 • f = 65/dk • VD/VT 0.31 istirahat 0.38 pik egzersiz

37. Obezite

38. Obezite • O2 tüketimi yüksek • Peak VO2 normal • Peak VO2/ vücut ağırlığı düşük • Peak VO2/ boy normal • VD/VT normal • Egzersizde düzelen düşük istirahat PaO2 düzeyi

39. İstirahat ve egzersizde O2 tüketimi normalden yüksek Obezite Normal VO2 W.R. İSTİRAHAT EGZERSİZ Egzersiz başlangıcı Wasserman K, Hansen JE Principles of Exercise Testing and Interpretation. 2005

40. 45 Y, E • Egzersizde kısıtlanma şikayeti • EKG=Normal • FEV1=%65 • FEV1/FVC= % 78 • MVV = 140L/dk • PVO2 = % 126 • ATVO2 = % 70

41. Kötü efor/ Kondüsyonsuzluk

42. Kötü efor/ Kondüsyonsuzluk • Peak VO2  • HRR • AT’ ye genelde ulaşmaz • AT/ VO2 –N • Pik egzersizde R< 1.0 • WR  • VO2/WR  • BR – N • Kaotik solunum paterni

43. 37Y, E • Egzersizde kısıtlanma şikayeti • EKG=Normal • FEV1=%105 • FEV1/FVC= % 78 • MVV = 170L/dk • PVO2 = % 50 • ATVO2 = saptanmadı

44. Normal Pretransplantation Posttransplantation Number of subjects 14 7 7 Age; mean in years (SD) 44  14 44  14 43  14 Sex Male 10 4 5 Female 4 3 2 Body mass index (kg/m2) 24  2 23  3 22  2 Hemoglobin (g/dL) 14  2 15 2 13 1 FEV1 (L/s) 3.12  1.04 4.81  1.09 3.08  0.61 FEV1/FVC (%) 80  6 88  4 78  5 Postoperative duration (mo) - - 19 7 LVEF, mean (SD) - 32  17 57  2 Peak VO2 (L/min) 2,24  0.64 1.11  0.36 1.45  0.33 HR (min) 160  15 120  25 114 41 MVV-VE max (L/min) 14 18 24 VE (L/min) 42  10 40  10 36  12 O2 pulse (mL/beat) 13.3  3 8.2  2.1 10.6  5.4 AT Determined 14 2 - Undetermined - 5 7 FACTORS AFFECTING EXERCISE CAPACITY IN HEART TRANSPLANTATION RECIPIENTS Ulubay G. Ulasli SS. Sezgin A, Haberal M Clin Transplantation 2007

45. Ulubay G. Ulasli SS. Sezgin A, Haberal M Clin Transplantation 2007

46. Değişken KY KOAH PVH Obezite Kondüsyonsuzluk İAH Peak VO2    N   AT  N/ /   N N/ /N HR Değişken, N / N N/ hafif  N/hafif  N/ hafif / N O2 pulse  / N  N   BR N/   N N/ N  VE/VCO2 N/    N N VD/VT    N N N/ PaO2 N Değişken  N/ N  SpO2 N Değişken N N   N/ 