第十三章 损伤时间推断

1. 第十三章　损伤时间推断

2. 教学要求 • 1.掌握：生前伤与死后伤的鉴别；损伤时间推断的方法和种类； • 2.熟悉：生前伤诊断的常用方法；伤后时间推断的新技术、新方法。

3. 损伤时间推断(dating of wound)指用形态学或其它检测技术推测损伤形成的时间。其中包括两方面内容：生前伤与死后伤的鉴别；伤后存活时间的推断。 • 生前伤(antemortem injuries)是活体受暴力作用所造成的损伤。当暴力作用于生活机体时，损伤局部及全身皆可出现一定的防卫反应，称生活反应(vital reaction) 。 • 死后受暴力作用所造成的损伤称为死后伤(postmortem injuries) 。

4. 第一节 生前伤的诊断 • 一、生前伤的肉眼改变 • (一)出血 • 1．生前损伤出血 • 流出的血液既可聚集于损伤局部组织内，亦可沿组织间隙流注到远端组织疏松部位。 • ①损伤越重，出血亦多，反之则少；②动脉血管损伤出血最多，静脉血管次之，毛细血管损伤出血最少。生前损伤出血，不论血液聚集于损伤局部组织中，或流人体腔内，均可见血凝块形成。

5. 2．死后损伤出血 死后损伤出血，出血量一般不多，常局限于损伤局部，很少向周围组织流注，亦无血凝块形成。 • 死后损伤出血常见于以下情况：①损伤尸体引起的出血；②死后血液由于重力作用向尸体低下部位坠积，可在尸斑明显处出现点、片状出血；③死后组织自溶引起出血，如胰腺头部出血。

6. (二)组织收缩 • 当暴力作用于生活机体致局部组织形成创时，创缘的结缔组织、肌肉、血管等均可发生收缩，使创口哆开。

7. (三)肿胀 • (四)痂皮形成 • (五)创口感染 • (六)异物移动

8. 二、生前伤组织学改变 • (一)局部淋巴结被膜下淋巴窦红细胞聚集

9. (二)血栓形成 • 血栓形成为生活机体局部血管内膜对暴力损伤的反应，故损伤局部发现血栓形成可证明为生前伤。 • 在尸体解剖时如怀疑有血栓形成，应仔细检查局部血管外形。除观察血管外，尚应观察病变血管与周围组织的关系以及周围组织的损伤情况。然后，将病变血管整段取下，先进行固定，而不急于切开血管，待固定后再切开检查。重点观察血栓起始部位血管有无损伤或疾病，并作组织切片。

10. (三)栓塞 • 栓塞是不溶于血液的异常物质出现于循环血液中，并随血液流动，进而阻塞血管管腔的现象。栓塞亦为一种生活反应。如骨折或广泛软组织损伤，尸检时在肺内发现有脂肪或骨髓栓塞，则可证明为生前伤；颈静脉受损开放性破裂时，大量空气通过其破口进入右心，形成空气栓子，足以证明颈静脉损伤为生前伤。

11. 1．空气栓塞 • 一般迅速进入心脏的空气量在60～100ml左右时，即可导致心力衰竭。 • 2．脂肪栓塞 • 在脂肪栓塞时，栓子随静脉血流到右肺，直径大于20μm的栓子栓塞于肺组织内；直径小于20μm的栓子可通过肺泡壁毛细血管再经肺动脉和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是脑栓塞。

12. 3．羊水栓塞 • 4．血栓栓塞 肺栓塞的后果取决于栓子的体积大小和数量，一般栓子体积大者，引起肺动脉主干或大分支的栓塞。临床表现为气促、紫绀、休克，急性呼吸循环衰竭死亡；栓子体积小者可无临床症状，但若栓子数量多，可引起肺动脉分支广泛栓塞而出现前述临床症状。 • 5．其它栓塞 受暴力作用而挫碎的组织和外源性异物亦可进人血循环引起栓塞，在体内查见组织或异物栓子即可证明生前损伤。

13. (四)炎症反应 • (五)创伤愈合 6～8小时后出现中性粒细胞聚积于损伤局部组织中，此时以中性粒细胞浸润为主，受损组织细胞逐渐变性坏死，48小时后转为以巨噬细胞浸润为主。伤后2～3天，随着创口边缘成纤维细胞的增生，伤口边缘的整层皮肤和皮下组织也向创口中央移动，于是伤口逐渐缩小，直至14天左右停止。

14. 三、炎症介质的检测 • 1．组织胺测定 用生物化学方法研究结果证实，生前损伤局部皮肤较其邻近对照皮肤中组织胺含量增加，而死后损伤的皮肤中，组织胺含量不增加。 • 2．5一羟色胺测定 损伤局部皮肤组织中5一羟色胺含量较其邻近对照皮肤明显升高，死后损伤皮肤不升高。一般认为，要确证一个损伤是生前形成的，其5一羟色胺含量至少需增加一倍。

15. 3．纤维蛋白和纤维蛋白形成能力的检测 在暴力作用的局部，血管受损时可启动凝血系统，凝血酶被激活，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体，再聚合成纤维蛋白多聚体。在生前损伤局部有形成纤维蛋白的能力。 • 4．纤维连接蛋白的检测 一般创伤越重，损伤局部组织中纤维连接蛋白阳性反应越强，反之，阳性反应越弱。 • 5．其它

16. 四、血液生物化学指标的检测 • 外伤后激素水平的变化、血浆急性时相蛋白的变化等，检测这些生物化学改变可帮助确定生前机体曾遭受损伤。 • 五、濒死伤的诊断 • 由于损伤后生存时间极短，生活反应可极不明显，更难发现有诊断价值的形态学改变。检测损伤局部炎症介质有一定价值。

17. 第二节　伤后存活时间的估计 • 一、根据组织学改变估计 • 1．伤后存活4小时以内者损伤局部的炎症反应尚不明显，显微镜下的形态学变化除充血、水肿外，无其它具有诊断价值的指标。故在这段时间内不能从组织学上估计损伤后存活的时间。 • 2．伤后存活4～12小时者可以明确观察到白细胞浸润，以中性粒细胞为主，亦可见少量单核细胞。中性粒细胞与单核细胞之比约为5：1。局部组织水肿，并可见损伤局部血管内皮肿胀。在较小的皮肤创口，表皮基底层细胞开始再生。

18. 3．伤后存活12～24小时者 白细胞形成聚集带使创伤区域明显可辨。紧邻创腔组织逐渐变性坏死，为损伤中央带；其外周围以炎细胞浸润带，为损伤外周带。外周带中巨噬细胞和单核细胞数量明显增多，中性粒细胞与单核细胞之比约为0.4：1。损伤区巨噬细胞出现及背景嗜碱性染色增强说明坏死组织开始被清除。伤后15小时左右，成纤维细胞可见有丝分裂，表皮开始自创缘向中央移行。 • 4．伤后存活24～72小时者在伤后48小时白细胞浸润达高峰。在72小时纤维细胞开始大量出现以修复缺损的组织，毛细血管出芽逐渐形成肉芽组织。24～48小时，表皮开始自创口边缘逐渐向中央移行。

19. 5．伤后存活3～6天者胶原纤维开始形成，在坏死物和异物周围可能出现巨细胞。皮肤表皮增生活跃，在动物皮肤创口两侧每天约生长200微米。损伤局部组织出血区内含铁血黄素等可被染色(有时48小时可见到含铁血黄素)。5．伤后存活3～6天者胶原纤维开始形成，在坏死物和异物周围可能出现巨细胞。皮肤表皮增生活跃，在动物皮肤创口两侧每天约生长200微米。损伤局部组织出血区内含铁血黄素等可被染色(有时48小时可见到含铁血黄素)。 • 6．伤后存活10～15天者胶原纤维形成由活跃逐渐减慢，毛细血管数量逐渐减少，细胞数量减少，特别是中性白细胞。表皮变薄变扁平，但在以后几周内仍无乳头层形成。弹力纤维缺乏，较邻近未受损组织少。随存活时间的延长，创伤愈合过程继续进行。创口如无感染，炎症反应将消失，胶原纤维及弹力纤维增生，真皮乳头层逐渐重新出现。

20. 二、根据酶组织化学改变估计 • 紧靠创缘附近为中央带，宽约200～500urn，该区内酶活性进行性减弱。在损伤中央带的周围，有一外周带，宽约100～200um，该区内酶活性增高。在外周带，早在损伤后1小时就可发现三磷酸腺苷酶和脂酶活性增高，2小时可见氨基肽酶活性增高，4小时可见酸性磷酸酶活性增高，8小时可见碱性磷酸酶活性增高，同时可见中性粒细胞浸润。

21. 三、根据炎性介质的生物化学检测估计 • 对于伤后存活1小时以上者的损伤，可根据酶活性及组织学改变估计损伤时间。对于伤后存活1小时以内者，损伤时间的推断仍较困难。 • 单凭某一项指标即作出损伤时间的推断较困难，应同时使用几种不同的方法和指标综合评定。

22. 四、几种常见损伤的伤后存活时间估计 • (一)擦伤 　擦伤后未超过2小时者，见损伤区低于周围皮肤，局部有液体渗出，故较湿润；伤后3～6小时，真皮毛细血管扩张，损伤表面渗出的液体开始干燥。伤后12～24小时逐渐形成痂皮。24小时后，损伤边缘的上皮细胞体积增大，并形成明显的胞浆突起，上皮细胞在痂皮下从周边逐渐向中央生长。3天左右，痂皮从边缘开始剥离。如伤口不大，则5～7天可完全脱落。在儿童，较小的擦伤，3天即可被新生的上皮完全覆盖。

23. (二)挫伤 • 　可根据皮下出血颜色的改变，推测挫伤形成的时间。伤后局部皮肤立即出现红色，2~3天后转变为青紫色，4~5天呈绿色或紫绿色，7~10天转为黄色，约2周后消失。 • 深部组织的出血，有时要经过一段时间，如10小时，甚至1 天以上，才在体表显现出来。因此在检查有无皮下出血时，初次若未查见，12小时和24小时仍须再次检查，或许发现可疑局部皮下出血。

24. (三)硬脑膜下血肿 • 硬脑膜下出血后24小时内，红细胞形状完整，血肿周围有纤维蛋白网形成。约36小时后可见硬脑膜与血凝块之间有成纤维细胞出现。第4日，可见二者间有一由2～3层细胞形成的新生膜。此时红细胞的外形渐变模糊。第5～8日，新生膜越来越明显，至第8日时，膜的厚度达到12～14层成纤维细胞，肉眼已可见新生膜。红细胞开始液化。第5日后可见到有含铁血黄素的巨噬细胞。第11日，可见血块被许多从新生膜伸入的成纤维细胞条索分割成小岛。在血肿的蛛网膜侧，新生膜的形成比较缓慢，约一周才出现单层扁平细胞，2周才开始有成纤维细胞层出现，而此时血肿外侧的新生膜已达硬脑膜的1／3～1／2厚度。至第26日，外侧新生膜可与硬脑膜一样厚，而内侧新生膜则仅有其一半厚度。从一个月至三个月，红细胞几乎全部液化，新生膜中细胞核越来越少，胶原纤维日渐发生透明变性，使新生膜变得很像硬脑膜，但在新生的结缔组织内有一些腔大而壁薄的血窦样结构。

25. (四)骨折 • 骨折时在骨膜撕裂和骨折处发生出血，有纤维蛋白网形成，形成的血肿通常位于骨折周围，而不在两断端之间。损伤4小时后，渗出物中逐渐出现中性粒细胞，12小时之后有单核细胞出现。伤后1～2天，用常规切片染色，可见骨折线周围组织坏死。伤后4天一般可见成骨性肉芽组织生成。骨外膜有核分裂象，并出现新生的毛细血管及单核细胞。至第7天，可见大量发育良好的成纤维细胞。到第10天，形成一个细胞套，其中含有成骨细胞。一周内，在血管周围可见不规则和相互交织由骨外膜细胞、骨内膜细胞及骨髓网状细胞组成的小片新生骨生成。有大量类似成纤维细胞的梭形细胞。这些骨片生成表示暂时性修复，与在30天左右形成的一期骨痂联合相符。经2～4周后，进入机化期或改建期，新生骨片的骨小梁逐渐被吸收而由骨板所取代。

26. (五)血栓及栓塞 • 伤后1～3天，血管内皮与血栓间无反应。白细胞、纤维素与血小板无形态变化，红细胞紧挤于血管中心，周围则较疏松；伤后3～8天，成纤维细胞长人血栓内，毛细血管出芽，血栓的游离面为内皮细胞覆盖。血栓玻璃样变(主要在中心部)。血栓中的白细胞核浓缩，单核细胞肿胀，核增大、透亮。通过血栓收缩，除血栓头部外，血栓与血管壁之问出现裂隙，其中可见松散聚集的红细胞；伤后4～20天，血栓内嗜银纤维和胶原纤维增生，出现多数毛细血管，在玻璃样变的血栓中可见白细胞核碎片的阴影。在第8～17天后，单核细胞肿胀消退；伤后2～4月，在完全玻璃样变的血栓中，除结缔组织细胞成分外，尚见孤立的毛细血管、嗜银纤维、胶原纤维及弹力纤维，偶见成簇的胆固醇结晶裂隙。在血栓中央扩张的血管腔有新鲜血液流人；伤后6～12月，血栓中出现较大血管，完全再通。