JÜVENİL ROMATOİD ARTRİT

1. JÜVENİL ROMATOİD ARTRİT

2. JÜVENİL ROMATOİD ARTRİT • JRA başlangıç ve klinik seyri değişken olan,çeşitli bulgu ve semptomlarla kendini gösterebilen kronik bir eklem hastalığıdır. • Hastalığın ana tanısal ölçütleri 16 yaşından önce başlayıp,6 haftada uzun süren ,en az bir eklemi tutan artrit ve başka bilinen bir etyolojinin ortaya konulamamasıdır.

3. ETYOLOJİ • Etyoloji ve risk faktörleri iyi bilinmiyor. Hastalığın oluşabilmesi için immünogenetik yatkınlık ve çevresel faktörler gerekmektedir. • Spesifik HLA grupları hastalığa yatkınlığı artırmaktadır.

4. JRA etyolojisinde rol oynayan faktörler • İnfeksiyon ajanları ( parvovirüs B19, rubella, ebstein-barr virüsü) • Eklemlere fiziksel travma • Psikolojik travma • Allerji • Konağın spesifik self-antijenlere karşı hiperaktivitesi

5. SIKLIK • JRA’nın gerçek sıklığı bilinmiyor. • 15 yaşından küçüklerde sıklığı 100.000 /13.9, prevalansı ise 100.000/113 olarak bildirilmektedir. • Ülkemizde yapılan bir araştırmada insidans 64/100.000 saptanmıştır.

6. Patofizyoloji • Sinovitis, villöz hipertrofi ve hiperplazi ile sinoviyum altındaki dokularda hiperemi ve ödem ile karakterizedir. • Vasküler endotelde mononükleer ve plazma hücrelerinden zengin endotel hiperplazisi vardır. • İlerlemiş olgularda pannus oluşumu ve progressif artiküler kartilaj erozyonu görülür.

7. Klinik Bulgular • Başlangıç bulguları sıklıkla sabah sertliği, okul sonrası çabuk yorulma, eklem ağrısı ve eklem şişliğidir. • Tutulan eklem sıklıkla ılıktır, eritematöz değildir, hareket kısıtlılığı ve ağrı vardır. • İştahsızlık,kilo kaybı,büyüme geriliği birçok JRA’lı hastada görülebilir.

8. Klinik Bulgular • JRA’te herhangi bir eklem etkilenebilir,ancak büyük eklemler daha sık tutulur. • El ve ayakların eklemleri gibi küçük eklemlerde tutunabilir. • Muayene sırasında TM, Servikal,Torasik, ve Lumbosacral eklemlere de dikkat edilmelidir. • Servikal omurun epifizyal eklemlerinin tutulumuna bağlı erken dönemde atlantoaksiyal eklemde subluksasyon meydana gelebilir.

9. ACR SINIFLAMASI(American College of Cardiology) • Juvenil romatoid artrit Klasifikasyonu Kriterleri: • -Başlangıcın 16 yaşından önce olması, • -Artrit (Bir veya daha fazla eklemde şişlik veya efüzyon, hareketle ağrı/hassasiyet, ısı artışı), • -Artritin altı haftadan uzun sürmesi, • -Tip tayini için ilk altı ayda; *Poliartiküler tipte: Beş veya daha fazla eklem tutulumu *Oligoartiküler tipte: Dört veya daha az eklem tutulumu *Sistemik tipte: Karakteristik ateş ile birlikte artrit olması, • -Juvenil artrit yapan diğer hastalıkların ekarte edilmesi.

10. EULAR SINFLAMASI(European League Against Rheumatism) • Juvenil Kronik Artrit Kriterleri: • -Başlangıcın 16 yaşından önce olması, • -Bir veya birden fazla eklemde artrit, • -Üç ay veya daha uzun süren artrit. • -Başlangıç bulgularına göre tip tayini; *Oligoartiküler tip: <Beş eklem tutulumu *Poliartiküler tip: >Dört eklem tutulumu, romatoid faktör (RF) negatif *Poliartiküler tip: >Dört eklem tutulumu, RF (+) *Sistemik tip: Karakteristik ateş ile artrit *Juvenil ankilozan spondilit *Juvenil psoriatik artrit

11. Sistemik başlangıçlı JRA (1) • JRA’ların %10 –20’si sistemik başlar. • Ateş en önemli bulgudur. Hergün veya gün aşırı 39 – 40°C yükselir ve hızla normale döner.Ateşli dönem en az 2 hafta sürer. • Ateş ve sistemik bulgular genellikle 6 ay içinde sona erer. Olguların yarısında tekrarlamalar görülebilir. • Olguların çoğunda ateşe “Rheumatoid döküntü”eşlik eder.Gövde, uyluk ve kolda görülen 2-5 mm çapında soluk pembe maküler döküntülerdir ve ateş düşünce kaybolurlar.

13. Sistemik JRA (2) • Hastaların 2/3 ünde hepatomegali veya lenfadenopati vardır. • Hastaların yarısında plöritis veya perikarditis vardır. • Karın ağrısı ve ciddi anemi de eşlik edebilir. • Laboratuvar bulguları:Belirgin lökositoz (20-30 bin), trombositoz ve kronik inflamasyon anemisi gözlenir.RF ve ANA (-) olup HLA subgrupları ile ilişkisi yoktur.

14. Sistemik JRA (3) • Bu çocukların çoğunda miyalji, artralji veya geçici artrit vardır. • İlk birkaç aydan itibaren büyük ve küçük eklemleri tutabilen poliartrit görülür. • Nadiren artrit ateşli dönemden aylar veya yıllar sonra ortaya çıkar. • Hastaların%25’inde ciddi deformite kalır. • JRA’da görülen diğer bir komplikasyon ise AA Tipi amiloidoz.

15. Poliartiküler JRA (1) • JRA’ların %30-40 poliartiküler başlar. • Kız çocuklarında sıktır ve el, ayaktaki küçük eklemler , diz,el ve ayak bileği eklemleri sık tutulur. • 5’ den fazla eklem olaya katılır.Hastaların yarısında kalça, boyun , omuz ve temporomandibüler eklem tutulumu vardır. • Hastalarda hafif sistemik bulgular görülebilir. • Büyüme ve gelişme geriliği de beklenir. • Bu tip JRA’ların 2 tipi vardır: RF (+) (%5-10) ve RF(-) (%20-30)

16. RF (-) Poliartiküler JRA • Erken çocukluk döneminde ani veya sinsi başlar • Yüksek ateş yoktur • Eklemlerde şişme , ağrı, hareket kısıtlılığı ve sabah sertliği görülür • Eklemler ılık ve şiştir • Tedaviye genellikle iyi yanıt verir. • Nadiren eklem harabiyeti kalır

17. RF (+) Poliartiküler JRA • Sıklıkla 8 yaşından sonra ve kızlarda görülür • Birçok eklemde ani veya sinsi başlar • Basınç noktaları üzerinde subkutan nodüller görülür • Bazı hastalarda romatoid vaskülit görülür ve alt ekstremitelerde ülseratif lezyonlar olur • Bu tip JRA erişkin romatoid artrite benzer • Artrit sıklıkla progressiftir ve 6-12 ay içinde eklem harabiyeti yapar • Kr. İridosiklit vakaların % 5’inde görülür.

19. Oligoartiküler JRA • Tüm JRA’ların % 40-50’si bu gruptadır • Eklem tutulumu sıklıkla 4 veya daha az sayıdadır • Karakteristik olarak büyük eklemler tutulur ve sıklıkla asimetriktir • Tek eklem tutulumu varsa diz sıklıkla etkilenir • Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JRA alt grubudur.

20. Erken yaşta başlayan Oligoartiküler tip JRA • Tüm JRA’ların %30-40’ı bu gruptadır • Hastalık sıklıkla 5-6 yaşlarında başlar ve kızlar çoğunluktadır • En sık tutulan eklemler diz, el ve ayak bileğidir • Eklemler ılık, şiş ve hareket kısıtlılığı vardır . Ağrı hafiftir • Sistemik bulgular çok nadirdir • İlk 10 yıl içinde hastaların %30’unda kronik iridosiklit görülür • Başlangıçtan 3-6 ay sonra poliartiküler seyir gösterebilir • Bu grupta ANA pozitifliği sıktır.Hastaların tümünde RF negatiftir.

22. Geç Çocuklukta başlayan Oligoartiküler JRA • Sakroileitis ve HLA B27 pozitifliği ile karakterizedir • Tüm JRA’ların %10-15’ i bu gruptadır • Sıklıkla 8 yaştan büyük erkek çocuklarda görülür • Bu çocukların ailelerinde spondiloartropatiler ve ankilozan spondilit sıktır • Alt ektremite eklemleri ( kalça, diz, topuk) sık tutulur , artrit epizotiktir ve eklem harabiyeti nadirdir • Sakroileitis geç dönemde ve genellikle tek taraflı ortaya çıkar

24. Özet- JRA subgrupları

25. Özet-JRA subgrupları

26. Laboratuvar bulguları • Akut faz reaktanları pozitiftir (sedimantasyon, CRP) • Sistemik tipte trombositoz, lökositoz (20-30 bin ) ve anemi tanıya yardımcıdır • Serum globulin ve immün globulinlerinde yükselme görülür • Poliartiküler veya pauciartiküler JRA’lı çocukların % 40-50’sinde ANA pozitifliği vardır • ANA pozitifliği kronik iridosiklit açısından risk faktörüdür • RF pozitifliği de kötü prognoz işaretidir ve bu çocuklarda subcutan nodüller gelişir ve deformite kalır • JRA’da kemik mineral metabolizması sıklıkla anormaldir

27. Radyolojik bulgular • Erken radyolojik değişiklik ; yumuşak dokuda şişme, osteoporoz ve periostitis ile karakterizedir • İleri dönemlerde subkondral erozyon, kartilaj mesafesinde daralma ,harabiyet ve füzyon olabilir • Karakteristik radyolojik değişiklik ellerde ve servikal vertebralarda (C2- C3) görülür. • MRI eklem ve yumuşak dokuların değerlendirilmesinde yardımcıdır.

29. Ayırıcı tanı (1) • İnfeksiyon hastalıkları • Septik artrit • Lyme hastalığı • Viral artritler • Reaktif atritler • Osteomyelit • Çocukluk çağı maligniteleri • Lösemi • Nöroblastoma • Diğerleri

30. Ayırıcı tanı (2) • Romatizmal hastalıklar • ARA • Ankilozan spondilit • SLE • Dermatomyositis • Skleroderma • Vaskülit sendromları • Overlap sendromları • Büyüme ağrıları • Kemik ve eklemlerin non-inflamatuvar durumları • Ağrı sendromları: fibromyalji,refleks simpatik distrofi • Psikojen müskülo-iskelet disfonksiyonu • Müskülo-iskelet travmaları • Ortopedik hastalıklar ( Perthes Calve Legg vs) • Genetik ve konjenital hastalıklar

31. Tedavi (AMAÇ) • Klinik bulguları düzeltmek • Adale fonksiyonlarını korumak • Deformiteleri önlemek • Psikolojik destek vermek • Tedavi Programı:Pediatrik romatolog,sosyal çalışma uzmanı, fizyoterapist,göz ve fizik tedavi uzmanı işbirliği ile yapılır

32. Non-Steroid antiinflamatuvar ilaçlar ( NSAIDs) • JRA tedavisinde 1. seçenek ilaçlardır. • Bu grup ilaçların etkileri benzer ancak yan etkileri farklıdır. • Hastaların yarısında bu ilaçların etkisi 2 hafta sonra ortaya çıkar. • En çok tercih edilenler yan etkileri az olan İbuprofen ( 30-50 mg/kg/gün) ve Naprosyn (10-20 mg/ dl) Başlıca yan etkileri : GİS, ruhsal problem, tinnitus ve renal papiller nekrozdur. Uzun süre kullananlarda 3- 4 ayda bir idrar , BUN, SGOT,SGPT, kreatinin bakılmalıdır.

34. GLUKOKORTİKOİDLER • JRA’lı hastalarda kullanım alanları: Sistemik JRA progressif artriti olanlar ve iridosiklitli hastalar • Oral, İV, İntraartiküler kullanılabilir. • Sabah veya günaşırı tek doz kullanılır • Düşük doz (0.5 mg/kg/gün) , yüksek doz (1-2 mg/kg) veya pulse steroid olarak kullanılabilir • İntraartiküler steroid ( triamcilone hexacetonid) 40 mg büyük ekleme verilir ve bir ay ara ile 3 doz uygulanır. • Deflazacort : kemik mineral dansitesi ve linear büyümeye olumsuz etkisi az olduğu için tercih edilen yeni bir steroid ajandır.

35. Yavaş etkili ilaçlar • NASIDs tedavisine cevap vermeyen hastalarda daha toksik ve etkisi geç olan bu grup ilaçlar kullanılır. • Düşük doz Metotrexate’nın (10-15 mg/m2/hafta) son yıllarda JRA tedavisinde çok efektif ve emin olduğu gösterildi. Bu ilacı kullananlarda 4-6 haftada bir total kan sayımı ve transaminazlara bakmak gerekir. • Sulfasalazine :10 mg/kg/gün ile başlanır ve haftada 10 mg artırılarak 30-50 mg/kg çıkılır. • Bu grup ilaçların etkileri ortalama 3 ay sonra başlar. • Hidroklorokin ve altın tuzları son yıllarda nadiren kullanılmaktadır.

37. JRA’da kullanılan diğer ilaçlar • Azathiopurine ve Cyclophosphamide • Yan etkileri fazla olan bu ilaçlar diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda denenir. • İV İmmün globulin • Bazı çalışmalarda sistemik JRA’da etkili bulunmuştur. Bazılarında ise poliartiküler JRA’da yararlı olduğu gösterilmiştir.Yan etkileri azdır.Hastalık kısa süre önce başlamış ise, ilacın daha faydalı olduğu görülmüştür. • Tedavi sırasında NSAIDs veya 2. kuşak ilaçlara devam edilir.

39. JRA’da kullanılan deneysel ilaçlar • Leflunomide;pirimidin antgonisti bir immüosupresif ilaç olup sitotoksik etkilerinden dolayı çocukluk çağında tercih edilmeyen daha ziyade yetişkinlerde kullanılan bir ilaçtır27. • Etanercept; TNF reseptörlerine insan IG-1 proteinin Fc kısmi ile bağlanıp TNF ve lenfotoksin-a nın reseptör seviyesinde etkilerini antagonize eder • İnfliksimab

40. JRA tedavisinde diğer yaklaşımlar • Beslenme: Özellikle steroid alan hastalarda osteoporozu önlemek için Ca ve D vitamini verilmelidir. • Fizik tedavi • Ortopedik tedavi • Eksersiz: Yüzme ve bisiklete binme çok yararlıdır.

41. Prognoz ve izlem (1) • JRA’lı çocukların % 45’inde hastalık adult yaşa ilerler • 6 yaştan önce ve kızlarda Oligoartiküler JRA başlarsa , kronik iridoiklit riski yüksektir ve körlükle sonuçlanabilir.Belirli aralıklarla yarık lamba ile izlem gereklidir • Poliartiküler RF (+) olan yaşı büyük kızlarda eklem deformitesi sıktır. Tutulan eklem sayısı ile deformite arasında yakın ilişki vardır • Geç yaşta hastalığı başlayan Oligoartiküler JRA’ı erkek çocuklarda spondiloartropati gelişimi beklenmelidir

42. Prognoz ve izlem (2) • Sistemik JRA’da tedavi çok zordur ve sistemik bugular birkaç yıl devam edebilir. Bu dönemden sonra prognoz tutulan eklem sayısına ve artritin ciddiyetine bağlıdır. • Kalça tutulumu kötü prognoz işaretidir • Gruplar arasındaki farka rağmen deformitesiz iyileşme oranı %75-80’dir • Ölüm çok nadirdir , ancak amiloidozis gelişenlerde olabilir • Remisyondan yıllar sonra bile rekürrens görülebilir. Bu nedenle dikkatli izlem gerekir • Erken tanı, uygun ilaç , fizik tedavi ile prognoz daha iyileşecektir

43. JRA’da Kötü Prognoz Kriterleri