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心房颤动导管消融适应证的选择和争议

心房颤动导管消融适应证的选择和争议. 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生. 男性 ,78 岁 , 阵发房颤 30 余年. 右肺静脉驱动. 男 ,82 岁 , 慢性房颤 10 年 慢阻肺 , 肺大疱 , 高血压病 3 级 , 心功能 III 级. 房颤终止 , 随访一 年未复发 , 心功能 Ⅱ 级. 房颤导管消融的适应证. 左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融替代药物治疗预防复发 (IIa,C) 反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗 采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融.

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心房颤动导管消融适应证的选择和争议

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Presentation Transcript

  1. 心房颤动导管消融适应证的选择和争议 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

  2. 男性,78岁,阵发房颤30余年 右肺静脉驱动

  3. 男,82岁,慢性房颤10年 慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级

  4. 房颤终止,随访一年未复发,心功能Ⅱ级

  5. 房颤导管消融的适应证 • 左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融替代药物治疗预防复发(IIa,C) • 反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗 • 采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南

  6. 房颤导管消融的适应证 • 对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者 • 在少数情况下导管消融可以作为一线治疗 • 经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者 2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement

  7. 药物 VS 导管消融

  8. 阵发性房颤导管消融随机对照研究 • 阵发性房颤198例 • 随机分组 • 电话心电图随访1年 • 成功：无房性心律失常 (APAFT) 86% 29% 22% Pappone. JACC. 2006:2340

  9. 立项依据 慢性房颤临床试验 • 146 CAF，持续>半年 • 事件记录仪随访1年 • 成功:无房颤、房扑 • 不应用抗心律失常药， 成功率为74% • 对照组4% Oral.NEJM.2006;934

  10. 阵发性房颤导管消融的成功率

  11. 慢性房颤导管消融的成功率

  12. 导管消融可以取代华法林吗？ • 目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据 • HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林 • 导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融取代华法林证据不足

  13. 755名患者 • 卒中/短暂脑缺血发作发生率1.1% • 0.9%发生于术后2周 • 79%无卒中危险因素和68%≥ 1项危险因素的窦律患者停华法林 • 消融术后窦律的患者无栓塞事件 导管消融：显著降低卒中率 Oral.Circulation.2006:759

  14. 导管消融治疗改善预后--减少脑卒中 N=589 N=582 Pappone . JACC.2003:185

  15. 房颤的抗栓治疗 无危险因素： ASA 81- 325mg1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或>1个中危因素: 华法林 高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： ≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病 低危因素： 女性、65~74岁、冠心病

  16. ? 抗栓----房颤治疗的基石！

  17. 导管消融作为房颤的一线治疗?CABANA Study • 指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融 • 比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究 • 主要试验在100余家中心入选3000名患者

  18. 药物治疗维持窦律: “净效应”有限 Nichol G . Heart. 2002;87:535 J Am Coll Cardiol. 2003;42:20

  19. 胺碘酮主要副作用发生率 Zimetbaum.NEJM.2007:935

  20. 胺碘酮增加心功能III级患者死亡率SCD－HeFT研究胺碘酮增加心功能III级患者死亡率SCD－HeFT研究 Bardy.NEJM.2005: 225

  21. 即使是“王牌” 也有下场的时候 再见了 胺碘酮 ？

  22. Dronedarone：胺碘酮的接班人？ • Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘 • 无甲状腺和肺毒性 • 半衰期24小时，易于调整用量

  23. Dronedarone：多中心、随机、双盲试验 主要终点 首次房颤复发时间 53 vs 116天 Singh.NEJM.2007:987

  24. Dronedarone：多中心、随机、双盲试验 Dronedarone组再入院和死亡率显著增加 （22.8% vs 30.9%, P=0.01) Dronedarone组肌酐升高的比例显著增加 （2.4% vs 0.2%, P=0.004) 甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异 Singh.NEJM.2007:987

  25. 地高辛对房颤死亡率的影响： RIKS-HIA注册研究 • 前瞻性注册研究,随访1年 • 60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例，房颤合并心衰16960例 • 服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42 • 地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险 Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959

  26. 地高辛对房颤死亡率的影响： RIKS-HIA注册研究 Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959

  27. 导管消融治疗心衰合并房颤 累计成功率与对照组无差异！ Hsu. NEJ M.2004: 2372

  28. 导管消融治疗心衰合并房颤 心功能明显改善！ Hsu . NEJM. 2004: 2372

  29. 器质性心脏病不影响导管消融成功率 • 700名房颤患者，PAF 39.1% • 309人（44.1%）具有器质性心脏病 • 随访至少9个月 • 成功率74.8% • 结论：器质性心脏病 不是房颤复发的预测因素 注: 任何程度的冠心病、高血压、瓣膜病 Verma. JACC.2005:285

  30. 瓣膜病或开胸手术后房颤导管消融 • 102 瓣膜病房颤, 63% 为慢性房颤 • 与孤立性房颤相比成功率 93% vs. 98% (P=0.04) • 操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似 • 40 名开胸手术后房颤 • 与孤立性房颤相比成功率 93% vs. 98% (P=0.07) • 操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似 Khaykin. Heart Rhythm.2004:33

  31. 对安装起搏除颤装置的患者安全有效 • 71例起搏器，15例 ICD，86例为对照 • 25%出现<60s工作异常,无长期的异常存在 • 2例心房电极移位 • 消融和X-ray时间无差异 • 成功率无差异 Lakkireddy. Heart Rhythm .2005: 1309

  32. ？ 抗心律失常药物----路在何方

  33. ！ 导管消融----快速发展

  34. 谢谢!

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