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A. Lazarus InParys Val d’Or (St Cloud) & Bizet (Paris)

Tribunal des Affaires du Coeur. Dysfonction ventriculaire gauche Faut-il implanter systématiquement un défibrillateur ?. ! NON !. A. Lazarus InParys Val d’Or (St Cloud) & Bizet (Paris). Arythmie ventriculaire sur dysfonction VG. Mort subite : taux de survie.

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A. Lazarus InParys Val d’Or (St Cloud) & Bizet (Paris)

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Presentation Transcript

  1. Tribunal des Affaires du Coeur Dysfonction ventriculaire gauche Faut-il implanter systématiquement un défibrillateur ? ! NON ! A. Lazarus InParys Val d’Or (St Cloud) & Bizet (Paris)

  2. Arythmie ventriculaire sur dysfonction VG

  3. Mort subite : taux de survie 1 personne sur 20 survit à une mort subite cardiaque Les 19 autres meurent avant d’atteindre l’hôpital

  4. DAI: des thérapies efficaces sur les arythmies ...

  5. Etudes randomisées

  6. Part croissante des indications en prévention primaire Sur les 15 dernières années, le nombre de DAI implantés aux USA a été multiplié par 20

  7. Part croissante des indications en prévention primaire

  8. Malgré les études, le doute ...

  9. Incidence mort subite selon le terrain MADIT II, SCD-HeFT AVID, CIDS, CASH MADIT I, MUSTT Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-21

  10. Prévention IIaire vers prévention Iaire : moins d’évènements ...

  11. Mode de décès selon classe NYHA MERIT-HF study group. Lancet 1999; 353: 2001

  12. Etudes : influence du traitement • Infériorité artificielle du bras contrôle: • Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD, CASH) ... • contrôles MADIT 1 : +10%  à M1 si tt par amiodarone (36 vs 26%) MUSTT SCD-HeFT

  13. Etudes : influence du traitement • Infériorité artificielle du bras contrôle: • Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD, CASH) ... • contrôles MADIT 1 : +10%  à M1 si tt par amiodarone • Béta-bloquants moins prescrits ...

  14. Etudes : influence du traitement • Infériorité artificielle du bras contrôle: • Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD, CASH) ... • contrôles MADIT 1 : +10%  à M1 si tt par amiodarone • Béta-bloquants moins prescrits ... • Traitement médicamenteux optimal actuel • Diffère de celui des études • Béta- (8 à 26% dans MADIT1) • IEC (55 à 60% dans MADIT1) • A continué à réduire la mortalité...

  15. MADIT II

  16. SCD-HeFT Bardy GH. Et al. N Engl J Med 2005; 352: 225

  17. Etudes DAI en prévention primaire

  18. Recommandations ESC 2008 Myerburg RJ, Castellanos A. Clinical research designs and implantable defibrillator indications: spend in the beginning or pay at the end. J Am Coll Cardiol. 2006;47:108-11. Class of recommendation & Level of evidence NYHA II ICD I A LVEF ≤ 35 % ISCHEMIC2 NYHA III CRT-D I A LVEF ≤ 35 % QRS ≥ 120 ms NYHA IV NYHA II LVEF ≤ 35 % ICD I B NYHA III NON-ISCHEMIC CRT-D I A NYHA IV LVEF ≤ 35 % QRS ≥ 120 ms 1. All patients on OPT, reasonable expectation of survival with good functional status for >1 year + patients with LV systolic dysfunction 2. MI>40days 3. documented haemodynamically unstable VT and/or VT with syncope

  19. Recommandations SFC 2006

  20. FEVG et Mort subite cardiaque 7.5% 5.1% % Mort subite 2.8% 1.4% FEVG Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.

  21. Incidence mort subite selon le terrain MADIT II, SCD-HeFT AVID, CIDS, CASH MADIT I, MUSTT Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-21

  22. Nombre de patients à traiter pour sauver une vie NNTx years = 100 / (% Mortality in Control Group – % Mortality in Treatment Group) Drugs CRT ICD CRT CRT-D CRT COMPANION COPER-NICUS CAP-RICORN (1Yr)(3Yr) (5Yr) (2.4Yr) (3Yr) (3Yr) (4Yr) (0.8Yr) (3.5Yr) (1Yr) (1Yr) (1.5Yr) (2Yr) (4 Yr) Adapted from Auricchio A, Abraham W. Circulation 2004; 109; 300-307.

  23. ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) • 566 coronariens Constantini O. et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:471.

  24. LE COTE OBSCURde la DEFIBRILLATION IMPLANTABLE

  25. Risques péri/post-opératoires

  26. Fragilité des sondes de défibrillation Tracé Pr Clémenty – Bordeaux

  27. Fiabilité des sondes de défibrillation

  28. Fragilité des défibrillateurs

  29. Un DAI peut aussi s’avérer délétère...

  30. Un DAI peut aussi s’avérer délétère...

  31. Du diagnostic inapproprié à … la thérapie inappropriée…

  32. Thérapies inappropriées & Chocs « inutiles »

  33. Implantations DAI en Europe

  34. Freins à l’usage des DAI en prévention primaire

  35. Finalement, quelles indications au DAI en prévention primaire en cas de dysfonction VG ? (hors CRT...)

  36. Identifier les « meilleurs candidats » * * MADIT2 : « U-shaped » risk-pattern

  37. FIN

  38. Companion vs CARE-HF 1.00 HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85) 0.75 CRT (20%) P = .0019 Medical Tx (30%) Event-free Survival 0.50 0.25 0.00 0 500 1000 1500 Days

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