急性冠脉综合征的治疗策略 郑州大学第一附属医院心内科 张金盈

1. 急性冠脉综合征的治疗策略 郑州大学第一附属医院心内科 张金盈 郑州大学第一附属医院

2. ACC/AHA 2007 急性冠状动脉综合征的概念 急性冠状动脉综合征(ACS)： 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。 急性冠状动脉综合征分类： 1. ST抬高型ACS：急性ST抬高型心肌梗死 2. 非ST抬高型ACS：包括不稳定心绞痛和非ST抬高型 心肌梗死 郑州大学第一附属医院

3. 急性冠脉综合征的病理生理学 薄帽 斑块破裂 巨噬细胞 增多 自发性溶解修复及管壁重构 冠脉不完 全性堵塞 冠脉完全堵塞 大脂核 STEMI 不稳定的暂时溶解 日后高危病变 UAP NSTEMT Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114. 郑州大学第一附属医院

4. ACUTE CORONARY SYNDROME No ST Elevation ST Elevation NSTEMI Unstable Angina NQMI QwMI Myocardial Infarction 郑州大学第一附属医院

5. 流行病学 非ST抬高型ACS发病率高于ST抬高型ACS。ST抬高型ACS严重心脏事件在发病前和发病后短期内发生。非ST抬高型ACS严重心脏事件持续到发病后数天至数周。6个月时的死亡率相似。 郑州大学第一附属医院

6. ACS 2.3 million hospital admissions ACS ( 230万/年 ACS住院患者） UA / NSTEMI STEMI 1.43 million admissions per year （143万/年患者占63%） 829,000admissions per year （82.9万/年患者占36%） ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） 郑州大学第一附属医院

7. 郑州大学第一附属医院

8. ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 8 郑州大学第一附属医院

9. 不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南 郑州大学第一附属医院

10. 强化的“四抗疗法” • 抗缺血（硝酸酯、β阻滞剂及钙拮抗剂） • 抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷） • 抗凝（低分子肝素） • 抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限 酒，减低体重等） 若强化治疗效果不好，可急诊或择期行PCI或CABG等再灌注疗法。 郑州大学第一附属医院

11. 1. 抗缺血和抗心绞痛治疗 （1）建议在所有UA/NSTEMI患者在入院早期连续行心电图监测。 （2）血氧饱和度< 90%、呼吸性窘迫或有其他低氧血症高危特征的UA/NSTEMI患者应当吸氧。  （3）有进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，舌下含服硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状。 郑州大学第一附属医院

12. （4） 在收缩压<90mmHg或较基线值减低≥30mmHg、有严重心动过缓（<50次/分钟）、心动过速（>100次/分钟）的UA/NSTEMI患者，如果没有心力衰竭症状或存在右心室梗死，不应当使用硝酸盐类。 （5）有进行性胸痛，并且没有禁忌证的UA/NSTEMI患者应当在前24小时开始口服ß-受体阻滞剂治疗 （6）持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用ß-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂。 郑州大学第一附属医院

13. （7）对于肺充血或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压<100mmHg或较基线值低30mmHg）前24小时内应当口服ACEI。（7）对于肺充血或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压<100mmHg或较基线值低30mmHg）前24小时内应当口服ACEI。 （8）对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数≤0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂。 郑州大学第一附属医院

14. 2. 抗血小板和抗凝治疗 （1）UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用。 （2）对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷。 （3）对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并且至少1个月，理想的是1年。 郑州大学第一附属医院

15. （4）对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前，应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。（4）对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前，应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。 （5）一旦UA/NSTEMI患者就诊，应当尽可能在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。 郑州大学第一附属医院

16. （6）如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次60 mg负荷量，次日始10 mg/d）应用于冠脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大。 （7）替卡格雷（首次180 mg负荷量，次日始90mg，2次/日）被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者。 郑州大学第一附属医院

17. 3. 早期有创治疗的选择时机 （1）UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，采用早期有创策略。 （2）开始稳定的UA/NSTEMI患者，但临床事件风险增加时，采用早期有创策略 郑州大学第一附属医院

18. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应征 （1）对于危险分层有相关高危特征的UA/NSTEMI患者，行早期有创PCI 策略。 （2）对于1支或2支CAD、无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议施行PCI。 （3）对于多支冠状动脉病变、左心室功能不全的UA/NSTEMI患者，建议施行PCI。 郑州大学第一附属医院

19. 4. 长期药物治疗与二级预防 （1）抗血小板治疗 ①对于药物治疗没有置入支架的UA/NSTEMI患者， 应当长期使用阿司匹林（75-150mg/日）；应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少1 个月，理想的是1年。 ②对于置入金属裸支架的UA/NSTEMI患者， 应当使用阿司匹林（150-300mg/日）至少1 个月，然后长期使用75-150mg/日；应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少1 个月，理想的是1年。 郑州大学第一附属医院

20. ③ 对于置入药物洗脱支架的UA/NSTEMI患者， 置入西罗莫司洗脱支架后应当使用阿司匹林（150- 300mg/日）至少3个月，置入紫杉醇洗脱支架后应当使用至少6个月，然后长期使用（75-150mg/日。在所有置入药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月。 ④ UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适，则应给予氯吡格雷（75mg/日） 郑州大学第一附属医院

21. （2）β-受体阻断剂 ①β-受体阻断剂使用于所有UA/NSTEMI后的患者，除非有禁忌症。 ②UA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受β-受体阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量。 郑州大学第一附属医院

22. （3）肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂 ①对于UA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、高血压或糖尿病，应当给予ACEI并且长期使用。 ②对于那些不能耐受ACEI并且有心力衰竭的UA/NSTEMI患者，出院时应当使用醛固酮受体阻断剂。 ③对于UA/NSTEMI患者已经接受治疗剂量的ACEI、并且有心力衰竭症状或糖尿病，没有严重肾功能不全或低钾血症、应当长期使用醛固酮受体阻断剂。 郑州大学第一附属医院

23. （4） 钙通道阻滞剂 ①β-受体阻断剂治疗无效时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状。  ②β-受体阻断剂是禁忌或导致严重副作用时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状 郑州大学第一附属医院

24. （5）调脂治疗 尽早对ACS患者实施强化他汀降脂治疗，以尽早获益。 在无禁忌证的UA/NSTEMI患者（包括血运重建后的患者）出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食。 LDL-C目标值＜2.59mmol/L(100mg/dl)，高危患者可将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。 郑州大学第一附属医院

25. （6） 二级预防策略 • 糖尿病患者严格控制血糖水平(HbA1C＜6.5%) • 鼓励患者戒烟，同时还应鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟 • 肥胖患者应减重，重点是强调控制饮食和适量运动 • 给予患者运动指导 郑州大学第一附属医院

26. 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南 郑州大学第一附属医院

27. ①监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测。②卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的AMI患 者一般卧床休息1-3天，对病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。③建立静脉通道：保持给药途径畅通。 ④镇痛：可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1 次，总量不超过15mg。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。 1. 一般治疗 郑州大学第一附属医院

28. ⑤吸氧：初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气。⑤吸氧：初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气。 ⑥硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注 24-48小时，然后口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压（SBP<90mmHg）、严 重心动过缓（HR<50bpm）/心动过速（HR>100bpm）。 下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。 郑州大学第一附属医院

29. ⑦阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林150-300mg。 ⑦阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林150-300mg。 ⑧阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓/心室停搏、房室传导阻滞患者，可给阿托品0.5-1.0mg静脉注射，必要时每3-5分钟可重复使用，总量应<2.5mg。 郑州大学第一附属医院

30. 2. 再灌注治疗 郑州大学第一附属医院

31. 郑州大学第一附属医院

32. 适应证 溶栓治疗： ①发病时间<12h，年龄<75岁，心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高；或AMI病史+新发LBBB ②以上条件均符合但年龄>75岁，如无其他禁忌证仍应考虑 ③以上条件均符合但发病时间>12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑 郑州大学第一附属医院

33. 溶栓治疗： 禁忌证 • 既往任何时候脑卒中史 • 颅内肿瘤 • 4周内活动性内脏出血 • 可疑主动脉夹层 • 严重且未控制的高血压>180/110mmHg • 正在使用抗凝药或有出血倾向 • 4周内创伤史 • 3周内外科大手术史 • 2周内曾行血管穿刺术 郑州大学第一附属医院

34. 溶栓剂的使用方法： ①尿激酶：目前建议剂量为150万单位，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 ②链激酶或重组链激酶：建议150万单位于1小时内静脉滴注，配合低分子量肝素皮下注射，每日2次。 郑州大学第一附属医院

35. ③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 我国进行的TUCC临床试验证实，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用），取得较好疗效。 给药前静脉注射肝素5000单位，继之以 1000u/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60-80秒。 郑州大学第一附属医院

36. 适应证 介入治疗 （1）直接PCI ①在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者.。 ②急性ST段抬高心肌梗死并发心源性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36小时内，应首选直接PCI。 ③适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者，直接PCI可作为一种再灌注治疗手段 郑州大学第一附属医院

37. 注意事项 （2）直接PCI ①在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI。 ②发病12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。 ③直接PCI必须避免时间延误、必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓治疗。 郑州大学第一附属医院

38. （3）补救性PCI： • 对溶栓治疗未再通的患者使用PCI恢复前向血流即为补救性PCI。 • 对溶栓治疗后仍胸痛、ST段抬高无显著回落、临床提示未再通者，应尽快进行急诊 冠脉造影，若TIMI血流0-2级，应立即行补救性PCI，使梗死相关动脉再通。 郑州大学第一附属医院

39. （4）溶栓治疗再通者的PCI选择： 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PCI。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PCI。 郑州大学第一附属医院

40. 3.药物治疗 （1）硝酸酯类药物： 分类： 二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯 5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康 建议： ① ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至 症状减轻/出现副反应；可加入极化液 ② 多采用短期持续滴注(24~48h) ③ 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 ④ 注意耐药现象 能减轻症状，但不能降低死亡率 郑州大学第一附属医院

41. 硝酸酯类药物的禁忌证为： ① AMI合并低血压（SBP≤90mmHg） ② 心动过速（心率>100bpm） ③ 下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用 郑州大学第一附属医院

42. 硝酸酯类药物的治疗终点： ⑴ 临床症状消失已24～72小时； ⑵ 出现严重的副作用如严重头痛，低血压等； ⑶ 血压下降（SBP不能低于90mmHg）； 正常血压患者，平均动脉压下降10%； 高血压患者，平均动脉压下降30%。 ⑷ 心率增加：大于10次/min（但不超过110次/min）； 郑州大学第一附属医院

43. （2）抗血小板治疗 ① 阿司匹林： • 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 • 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险 阿司匹林 即刻嚼服300mg 300mg/d3d 75~100mg/d 长期服用 郑州大学第一附属医院

44. ② 噻氯匹定和氯吡格雷： 氯吡格雷是新型的ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定极为相似，与后者不同的是口服起效快，不良反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定的替代药物。 用法： 300mg负荷量→75mg/d，维持量1年 郑州大学第一附属医院

45. （3）抗凝治疗 • 选择性溶栓剂：rt-PA • 非选择性溶栓剂：尿激酶或链激酶 • 溶栓治疗的辅助治疗： ①普通肝素 ②低分子肝素 郑州大学第一附属医院

46. （4）β受体阻滞剂 选择性： 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)、醋丁洛尔 非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔 -β-阻滞剂： 卡维地洛(达利全、洛德、金洛) 郑州大学第一附属医院

47. （4）β受体阻滞剂 建议/注意事项： ① ACS并HR↑/HBP者效果好 ② 脂溶性β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率 ③ 无禁忌症者，24H内给药；从小剂量开始，24-48h调整一次剂量 ④禁忌症： HF、低心排状态、发生心源性休克的高危者、哮喘、严重AVB（PR＞24S；Ⅱ、Ⅲ AVB） 郑州大学第一附属医院

48. （5）钙离子拮抗剂 不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用 建议/注意事项： ① 具有减慢心率的Ca+2-A对ACS是安全有效的，但与β-A合用需谨慎 ② 短效双氢吡啶反射引起HR↑儿茶酚胺↑ ；血压波动大，加重心肌缺血， ↑ MI或死亡率风险，不主张单独用于治疗ACS ③ 顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A ④ 注意禁忌症：明显LVHF、AVB等 郑州大学第一附属医院

49. （6）洋地黄制剂 AMI24小时内一般不使用洋地黄制剂。 目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。 对于AMI左心衰 竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合. 郑州大学第一附属医院

50. 并发心律失常的处理 • 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 • 室早或室速：利多卡因、胺碘酮 • 缓慢心律失常：阿托品 • II度以上AVB：临时人工心脏起搏 • 室上性快速心律失常依此选用：美托洛尔、胺碘酮，药物无效电复律 郑州大学第一附属医院