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肠道细菌. 杨 X ，男， 21 岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力 — 周入院。 一周前开始发热，午后高达 40 ～ 41℃ ，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查： T ： 40.5℃ ， P ： 88 次 / 分， R ： 28 次 / 分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下 1.5cm ，剑突下 2cm ，质软有轻度触痛，脾肋下 2cm 。
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杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力—周入院。杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力—周入院。 • 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 • 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 • 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC直计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T01：160，THl：80，PA1：20，PB1：20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO1：640，TH1：640，PA1：20，PB1：20。
1、最初的诊断是什么?根据是什么? • 一、本病最初的诊断是：伤寒 • 根据为： • 1、高热，多呈稽留热； • 2、消化系统症状：舌质红（杨梅舌），腹胀、腹痛，多有便秘； • 3、神经系统症状：伤寒内毒素侵犯中枢神经系统导致表情淡漠、反应迟钝、听力障碍、瞻妄、昏迷、脑膜刺激征等； • 4、循环系统症状：相对缓脉；
5、肝脾肿大，质软，可有压痛； • 6、皮疹：玫瑰疹，压之退色(右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。) • 7、实验室检查：血细胞数一般在3～5×109/L，中性粒细胞数减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。(血常规： WBC：3000/mm3，未见嗜酸细胞， EC直计“0”) • 8、第一次肥达反应，O抗体高H抗体不高，可能是感染早期；第二次肥达反应，O、H抗体都明显增高，>=4倍，PA,PB均正常
伤寒可依据流行病学资料，临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。伤寒可依据流行病学资料，临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。 • （一）诊断标准 • 1.临床诊断标准 • 在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40～41℃） 为时1～2周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。 • 2.确诊标准 • 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊。 • （1）从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。 • （2）血清特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上者。
（二）鉴别诊断 • 伤寒病早期（第1周以内），特征性表现尚未显露，应与病毒感染，疟疾，钩端螺旋体病，急性病毒性肝炎等病相鉴别。 • 伤寒的极期（第2周以后），多数病例无典型伤寒表现，须与败血症，粟粒性肺结核，布氏杆菌病，地方性斑疹伤寒，结核性脑膜炎，恶组等相鉴别。
伤寒沙门菌 并发症 小肠 肠系膜淋巴结 肠系膜淋巴结 胆囊 肝、脾、骨髓 内巨噬细胞 初次菌血症 二次菌血症 典型症状 肠热症的发病机制
发病机理 • 伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数量较多，或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠，侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症，即原发菌血症期，此阶段病人并无症状，相当于临床上的潜伏期。
伤寒杆菌随血流进入肝，脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝，脾肿大等，此时相当于病程的第1～2周，毒血症状逐渐加重，血培养常为阳性，骨髓中伤寒杆菌最多，持续时间较长，故培养阳性率最高。伤寒杆菌随血流进入肝，脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝，脾肿大等，此时相当于病程的第1～2周，毒血症状逐渐加重，血培养常为阳性，骨髓中伤寒杆菌最多，持续时间较长，故培养阳性率最高。
病程第2～3周，伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾脏随尿液排出，此时粪便，尿液培养可获阳性。经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔，病程第2～3周，伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾脏随尿液排出，此时粪便，尿液培养可获阳性。经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔，
此外，伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、心包炎等。病程第4周开始，人体产生的免疫力渐次加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡渐趋愈后，疾病最终获得痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。此外，伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、心包炎等。病程第4周开始，人体产生的免疫力渐次加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡渐趋愈后，疾病最终获得痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。
三、为何血培养阴性?应如何进行病原学检查？ (一)1 血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，但在第二周时血培养阳性率不高(本病例中杨某于第二周入院),第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性
2血培养阴性与曾按上感治疗，应用抗生素有关。 (若做骨髓培养,则阳性率较血培养高，骨髓培养尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者) 3血培养应该在24小时内，做2～3次，而且是在不同的部位取血。 （二）病原学检查： 一般检查：1.粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年 ；2.尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染；3.玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。
免疫学检查： • 1.肥达氏试验 伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低（14.4%)或阴性（7.8%～10%），故不能据此而排除本病。
2.其他免疫学检查 （1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。 • （2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。
（3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。（3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。 • （4）免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95.7%）阳性；394例对照者仅4例（1%）假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。
（5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。（5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。
分子生物学诊断方法： • 1.DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。
2.聚合酶链反应（PCR） PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。
4. 两次肥达反应结果说明什么？该患者除做肥达反应，还可做何检查？ 入院时肥达氏试验结果为：T0 1：160，TH l：80，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体升高，而“H”抗体不高，可能是发病的早期。入院后第七天再复查肥达氏反应，结果为TO 1：640，TH 1：640，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体和“H”抗体均明显增高，具有诊断价值，而且效价逐渐升高，其诊断意义更大。 • 该患者除做肥达氏反应，还可做对流免疫电泳法检测抗体，较肥大反应特异、敏感和快速，可提高阳性率，且不受曾用抗生素的影响。
补充: 肥达氏试验 伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值。 检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低（14.4%)或阴性（7.8%～10%），故不能据此而排除本病。
5. 肠道杆菌有哪些种类及其共同特点？其耐药性的产生机制 • 肠道杆菌具有下述共同特性： • 1．形态与结构：中小等大小两端钝圆的革兰氏阴性杆菌，无芽胞，多数有鞭毛，大多有菌毛，少数有荚膜或包膜。 • 2．培养特性：需氧或兼性厌氧菌，在普通培养基上生长良好，为中等大小的光滑型菌落。有些菌在血琼平板上出现β型溶血，在液体培养中呈均匀混浊生长。 • 3．生化反应：生化反应活泼，一般说来，生化反应的强弱与其致病作用成反比。乳糖发酵试验在初步鉴别肠道致病和非致病菌时有重要意义，前者一般不分解乳糖，而非致病菌多数能分解乳糖。
4．抵抗力：不强，加热60℃经30分钟即死亡。胆盐、煌绿等对大肠杆菌等非致病菌有选择性作用，可制备肠道杆菌选择性培养基以分离肠道致病菌。4．抵抗力：不强，加热60℃经30分钟即死亡。胆盐、煌绿等对大肠杆菌等非致病菌有选择性作用，可制备肠道杆菌选择性培养基以分离肠道致病菌。 • 5．变异：易出现变异菌株。最常见的是耐药性转移、毒素产生和生化反应等的改变。这在致病力、细菌学诊断、治疗与预防中均有重要意义。 • 6．致病物质：内毒素是肠道杆菌的主要致病物质。部分肠杆菌产生外毒素致病。 • 7．传播方式：污染的饮水及食物、经消化道传播。
1 耐药性细菌产生的原因 • 1.1 细菌自身原因 细菌的遗传物质是染色体和质粒。细菌有显著的适应性和惊人的多变性,遗传基因可以自发突变，形成耐药性；还有一些细菌含有耐药性质粒（R质粒），质粒可以从一个细菌转移到另一个细菌，而获得耐药性；不同种属的细菌可以通过转化、转导、接合、溶原性转化等多种方式获得耐药性基因，而获得耐药性。 • 1.2 抗生素的广泛应用和不合理利用 在长期应用广谱抗生素和不合理利用治疗疾病时，人体内对抗生素敏感的细菌被大量杀灭，而不敏感和产生耐药性细菌大量繁殖，是引起菌群失调的重要因素之一。总之，长期应用和滥用抗生素的结果是增加了抗生素的毒副作用，产生耐药性的细菌愈来愈多。 • 除以上两点是耐药性细菌产生的主要原因外，医院交叉感染和现代医学高科技成果的应用也是耐药性细菌产生的原因
克雷伯菌属细菌、大肠埃希菌、肠杆菌属细菌、铜绿假单胞菌。耐药机制：（1）基因突变：一般认为一些窄谱的β-内酰胺酶（如TEM-1、TEM-2、SHV-1）的编码基因出现突变是导致产生ESBLs的主要原因之一。（2）耐药基因的转移：编码ESBLs的绝大多数基因位于质粒上，而极少位于染色体上，质粒对于ESBLs的转导起主导作用。位于质粒DNA上的ESBLs编码基因常常通过转化、转导、结合等方式在同种属甚至不同种属细菌的质粒与质粒间、质粒与染色体间不断转移，克雷伯菌属细菌、大肠埃希菌、肠杆菌属细菌、铜绿假单胞菌。耐药机制：（1）基因突变：一般认为一些窄谱的β-内酰胺酶（如TEM-1、TEM-2、SHV-1）的编码基因出现突变是导致产生ESBLs的主要原因之一。（2）耐药基因的转移：编码ESBLs的绝大多数基因位于质粒上，而极少位于染色体上，质粒对于ESBLs的转导起主导作用。位于质粒DNA上的ESBLs编码基因常常通过转化、转导、结合等方式在同种属甚至不同种属细菌的质粒与质粒间、质粒与染色体间不断转移，
导致更多的细菌产生ESBLs，并通过特异性的整合和重组使多种耐药基因在细菌的耐药质粒上群聚，致使细菌产生多重耐药。产生超广谱β-内酰胺酶细菌的耐药基因分为五类，其中主要是：TEM类、SHV类和OXA类，往往是由普通的β-内酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1、OXA-10）通过基因突变而来，编码产生的酶有很多种，目前已报道TEM酶有36种，SHV酶有24种，OXA酶有19种，这些酶绝大部分属广谱β-内酰胺酶。TEM类酶在大肠埃希菌中较多见，SHV类酶在克雷伯菌属多见，OXA类酶在主要见于铜绿假单胞菌［4］。导致更多的细菌产生ESBLs，并通过特异性的整合和重组使多种耐药基因在细菌的耐药质粒上群聚，致使细菌产生多重耐药。产生超广谱β-内酰胺酶细菌的耐药基因分为五类，其中主要是：TEM类、SHV类和OXA类，往往是由普通的β-内酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1、OXA-10）通过基因突变而来，编码产生的酶有很多种，目前已报道TEM酶有36种，SHV酶有24种，OXA酶有19种，这些酶绝大部分属广谱β-内酰胺酶。TEM类酶在大肠埃希菌中较多见，SHV类酶在克雷伯菌属多见，OXA类酶在主要见于铜绿假单胞菌［4］。
