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湘雅医院输血科 李碧娟

科学安全有效输血. 湘雅医院输血科 李碧娟. Blood Safety. ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability — a 21st Century Paradigm Shift. 卫生部血管处衣梅处长讲话. 号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免

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湘雅医院输血科 李碧娟

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Presentation Transcript

  1. 科学安全有效输血 湘雅医院输血科 李碧娟

  2. Blood Safety • ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift

  3. 卫生部血管处衣梅处长讲话 • 号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免 • 1997年红细胞用量—800吨 • 2010年红细胞用量—3500吨 • 1997年血浆产量—5600吨 • 2010年血浆产量—2600吨

  4. 卫生部血管处依梅处长讲话 • 2010年红细胞和血浆总欠量1500吨 • 预计2015年红细胞总需求达5220吨 • 这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决

  5. 发达国家的用血情况 • 每例手术平均用血87ml • 红细胞输注指征：Hb＜60g/L • 代血浆的广泛应用 • 所有临床用血浆必须病毒灭活 • 回收式自身输血已经成为常规

  6. 湘雅、协和的用血情况 • 2009年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U • 2009年湘雅医院手术量35000台，红 细胞总量34988U，平均每台手术1U 2010年手术量36600台，平均0.81U

  7. 红细胞的输注指征 • 外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L • 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb70~80g/L • 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb≯100g/L或Hct≯0.30

  8. 红细胞的输注指征 • 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70~100g/L

  9. “少量血”的判断标准 • 没有明确指征的红细胞输注 • 输注剂量≤3U

  10. “搭配血”的判断标准 • 凝血功能正常的患者 • 红细胞输注＜6U • 红细胞输注和血浆输注反复轮替

  11. 无效输注红细胞的判断标准 • 患者输注红细胞后，Hb升高不理想 • Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低 • 无持续失血 • 未见隐形失血 • 无溶血性输血反应

  12. 新鲜冰冻血浆的输注指征 • 先天性或获得性凝血功能障碍 • PT及APTT＞中值的1.5倍 • 急性大失血 • 创面弥漫性渗血 • 紧急对抗华法令的抗凝血作用 • 补充抗凝血酶Ⅲ • 有明确指征的血浆置换和人工肝技术

  13. 血小板的输注指征 • Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输注 • Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血 • 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血

  14. 血小板的输注指征 • Plt ＞ 50×109/L 无需输注 • Plt 10~ 50×109/L 酌情输注 • Plt ＜10×109/L 立即输注

  15. 冷沉淀的成分 • Ⅷ因子 • ⅩⅢ因子 • vWF因子 • 纤维蛋白原 • 纤维结合蛋白

  16. 冷沉淀的输注指征 • 甲型血友病患者有外伤或活动性出血 • 纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L） • DIC低凝期 • VitK依赖性凝血因子缺乏 • 严重感染患者，特别是感染导致的DIC

  17. 输血指征 • 一切以病人疗效来评价 • Hb、Hct是输血的眼睛 • 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 • 凝血机制的动态测定 • 患者的心肺储备功能

  18. 输血与微循环 • 最近的研究表明红细胞不仅仅扮演氧气携带者的角色。红细胞中的血红蛋白在缺氧时还作为氧合感受器，通过调节血流状态来刺激血管内皮细胞释放血管舒张因子NO和ATP。

  19. 一氧化氮（明星分子） • 扩张微小血管，改善微循环 • 保持红细胞的变形能力 • 抑制血小板活化 • 因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量

  20. 输血与微循环 • 红细胞在存储期间发生的变化损害了红细胞通过微循环中最细小的真毛细血管的能力，同样可导致组织缺氧，微血管血栓和血流灌注下降。

  21. 危重病人的输血问题 • 贮存3hr以上的血液NO损失70% • 贮存35-42天的血液NO荡然无存 • 心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18% • 危重病人输贮存血，死亡率增加18% • 肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率 • 肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率

  22. 6-542在改善微循环的作用 • 抗α效应 • 还可以作用于多种受体 • 拮抗去甲肾上腺素、5-羟色胺

  23. 输血和微循环 • 输血的目的是改善组织器官的供氧。供氧的改善有赖于血供的改善。因此输血的首要目标是恢复正常的血液循环。 • Global circulation的改善并不能反映组织器官的供氧情况，微循环的改善才是输血的最终目标。

  24. 失血性休克的输血

  25. 休克时微循环改变 • 休克代偿期：全身血管持续收缩痉挛，以前阻力增加明显，毛细血管前阻力明显大于后阻力。少灌少流、灌少于流。

  26. 休克时微循环改变 • 休克失代偿期： 小血管痉挛明显减轻，白细胞淤滞，后阻力明显增加。 灌而少流、灌大于流。回心血量急剧减少。

  27. 休克时微循环改变 • 休克晚期 微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止。不灌不流 、循环衰竭、DIC、重要器官功能衰竭。

  28. 失血性休克患者微循环的改变 • 微循环灌注压显著下降。 • 前毛细血管收缩，后微静脉扩张，回流减少，静脉池形成。 • 有效微循环减少，血流速度下降。 • Plasmatic microvessels形成同时伴红细胞聚集增加。

  29. 休克引起微循环中红细胞聚集 • 血流速度慢，流速降到0.1~0.2/S时，红细胞即可形成缗钱状。 • HCT增加。 • 红细胞表面负电荷减少。 • 血浆纤维蛋白原浓度增加。

  30. 休克时发生红细胞聚集证据 • 血液呈泥沙状 • 血浆和红细胞出现分离现象 • 显微镜下4~5个红细胞聚集成短链或20~30个红细胞聚集成缗钱状 • 直接抗球蛋白试验阳性

  31. DIC的早期诊断（DIC高凝期) • 休克时DIC是相当常见的，但往往不能及时诊断。 • 血液处于高凝状态，血小板下降，凝血时间缩短，其他指标正常。 • 微循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚集成絮状。 • 是应用肝素的最好适应症。

  32. 肝素的应用 • 肝素可降低全血黏度，抗凝、抗血栓、增加免疫功能、降低血脂、治疗及预防DIC。 • DIC高凝期疗效最好，其他阶段在应用肝素的同时补充抗凝血酶Ⅲ。 • 在抗凝基础常行综合输血治疗。不能输用陈旧库存血，避免促凝成分使DIC恶化。

  33. 失血性休克患者微循环的输血 • 恢复血容量，维持cap压差。 • 提高血红蛋白含量，增加携氧量。 • 提高微循环血流切变率，降低微循环阻力，改善组织灌注。

  34. 输血对失血性休克患者微循环的影响 Frame from the real-time video recording of microcirculation. 图示输注保存2周的血液3小时后的动物一条后毛细血管。 滚动、粘附和迁移白细胞增多。

  35. 输血对失血性休克患者微循环的影响 输用保存2周血液组并没有提高血氧饱和度(平均)： 输血前 91.8% 输血后 83.2% Tissue oxygenation levels

  36. 失血性休克患者输血策略 • 失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配合血管活性药物使用。 • 输入大量贮存红细胞可能加重微循环的损害，应优先使用新鲜红细胞。

  37. 大量输血的定义Massive transfusion,MT • 24小时内输血量≥循环血容量 • 3小时内输血量＞1/2循环血容量 • 输入的浓缩红细胞＞20U • 出血速度＞150ml/min

  38. 大量输血 • 大量输血的患者用掉了所有血源的50% • 大量输血的患者死亡率也是50% • RBC输注＞20U后死亡风险大增 • 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温

  39. 大量输血的凝血障碍 • 手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 • 酸中毒降低血浆凝血系统的活性 • 低体温时血小板功能降低，当患者体温为32℃时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化 • 人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功能

  40. 大量输血的凝血病理 • 输血量＞2500ml即有出血倾向 • 输血量＞5000ml时1/3的患者出血 • 输血量达到7000ml必然发生出血 • 大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

  41. 大出血的抢救 • 大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正 • 早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 • 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能

  42. 大出血的抢救 • 控制出血才是决定患者存活的重要因素 • 计算大出血的指标 • 大出血病人的黄金抢救时间

  43. 大出血的抢救原则 • 先止血，后输血 • 先补液，后输血 • 先输血浆，后输血 • 适时补充血小板 • 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀

  44. 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP • 是一个预先制定好的血液成分投递方案 • 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍

  45. 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP • 斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP • 每次MTP的同时需做一次凝血功能检查

  46. 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP 德克萨斯大学西南医学中心MTP：

  47. 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP • 由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP • 输血科立即准备血液和分发 • 每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡

  48. 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP • 法国普瓦西中心医院MTP：RCC6~8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，，维持血小板数50~70×109/L • 如果出血加剧，可将FFP调整到6~8U • 考虑使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg)

  49. 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP • rFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用

  50. 大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机： • 预计总需求RCC＞10U • 输入RCC＞5U，出血没有得到控制 • 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据

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