Relationship between Smoking and CA esophagus

1. Relationship between Smoking and CA esophagus นสพ.ณัฐพงค์ เศรษฐวนิชย์ 42460188 นสพ.ประภัสสร จันโท 42460337 นสพ.ปวีณา หาญนาแซง 42460360

2. ความเป็นมา มะเร็งหลอดอาหาร เป็นมะเร็งที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับการบริโภค ปัจจัยที่สำคัญคือ การสูบบุหรี่และการดื่มสุรา ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ได้แก่ achalasia, Barrette’s esophagus, corosive injury, GERD, tylosis, Plummer - Vinson syndrome, การกินผักผลไม้น้อย การกินเนื้อปลา,เนื้อ,วิตามินเอ ซี ในปริมาณน้อยรวมทั้งการดื่มเครื่องดื่มที่ร้อน เช่น น้ำชา เป็นต้น

3. หลักการและเหตุผล ปัจจุบันพบว่า ความชุกของมะเร็งหลอดอาหาร เพิ่มขึ้นประมาณ 10% ต่อปี (2002,American College of Surgeons) ซึ่งถือว่าเร็วมาก เป็นมะเร็งที่มีอัตราการตายสูง และยังพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 3-7 เท่า การสูบบุหรี่และการดื่มสุราเป็นปัจจัยสำคัญในมะเร็งหลอดอาหารชนิด Squamous cell carcinoma การเป็นมะเร็งหลอดอาหาร นอกจากมีผลเสียต่อผู้ป่วยและครอบครัวอย่างมากแล้ว ยังมีผลต่องบประมาณที่ใช้ในการรักษาและทรัพยากรบุคคลของประเทศอีกด้วย

4. Research Methodology 1. Reviews & questions 2. Objectives 3. Expected outcomes 4. Study design 5. Research tools 6. Quality assurance 7. Data analysis 8. Operational plan

5. ทบทวนวรรณกรรม Esophageal cancer : results of an American College of Surgeons patient care evaluation studyจากงานวิจัยของ John M.Daly, Willard A.Fry และคณะ, American College of Surgeons : Oct 1999 Study design : ผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหาร(n = 5,044) จาก 828 โรงพยาบาล ตั้งแต่ปี 1994-1997 Result : อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยคือ 67.3 ปี, ชายมากกว่าหญิง 3 เท่า, ไม่สูบบุหรี่ 16.6%

6. Clinicopathologic significance of the expression of mutated p53 protein and the proliferative activity of cancer cells in patients with esophageal squamous cell carcinomaจากงานวิจัยของ Masahide Ikeguchi, Hiroaki Saito และคณะ, คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย Tottori, ญี่ปุ่น : June 1997 Objective : เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง expression of mutated p53 protein และ proliferative activity of cancer cell ในมะเร็งหลอดอาหาร Study desige : ผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหาร 94 คน Conclusion : Overexpression of mutated p53 protein ตรวจพบได้ใน early stage, mutated p53 นี้ไม่ได้มีผลต่อ tumor invasion ทบทวนวรรณกรรม(ต่อ)

7. ทบทวนวรรณกรรม(ต่อ) www.bjsdx.com In the US- ผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหารที่เสียชีวิตมีจำนวน 10,000 – 11,000 คนต่อปี อุบัติการณ์ของ adenocarcinoma of esophagus เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในขณะที่ squamous cell carcinoma ยังคงคงที่ Age – adjusted incidence คือ 5.8 cases/100,000 คน Internationally- มะเร็งหลอดอาหารเป็นสาเหตุการตายจากมะเร็งทั่วโลก เป็นลำดับที่ 7 30-800 cases/100,000 คน โดยเฉพาะบางพื้นที่ : northern Iran, some areas of southern Russia, northern China Sex - male : female = 7 : 1 Age - most commonly during the sixth and seventh decades of life Prognosis - Overall 5 year survival rate ประมาณ 20-25 % สำหรับทุก stage Squamous cell carcinoma และ adenocarcinoma , stage by stage มี survival rate เท่ากัน

8. ทบทวนวรรณกรรม(ต่อ) Cancer, smoking and alcohol : International Journal of Cancer(1999) จาก American Wine Alliance for Research and Educationของ Castellsager, N.Munoz, E.De Stefani, C.C.Victora, R.Castelletto, P.A.Rolon and M.J.Quintana ผู้ป่วยจำนวน 830 คน และ match อายุและเพศ เก็บข้อมูลใน 4 ประเทศ(Argentina, Brazil, Paraguay, Uruguay) ซึ่งมีอุบัติการณ์สูง heavy use of alcohol and/or tobacco,black tobacco with excessive drinking(31.8 gram unit/day) = 100 times of abstainers moderate drinkers who smoked as little as 1-8 cigs/day = 12 folds of male abstainers และ 19 folds of female abstainers light drinking or smoking did not heighten the danger of the disease significantly มากกว่า 90 % ของมะเร็งหลอดอาหารในผู้ชายสามารถหลีกเลี่ยงได้ถ้าลดการสูบบุหรี่และการดื่มสุรา

9. ทบทวนวรรณกรรม(ต่อ) Risk factorsของ Brenton L. Harris, B.A., Kemp H. Kernstine, M.D. ใน Internally Peer Reviewed การสูบบุหรี่และการดื่มสุราเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดมะเร็งหลอดอาหาร การสูบบุหรี่เพิ่มอัตราการตายของมะเร็งชนิดนี้ประมาณ 5 เท่า การดื่มสุรามีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งชนิดนี้ประมาณ 4 - 6 เท่า การสูบบุหรี่และดื่มสุรา (combined) มีความเสี่ยง 25 – 100 เท่า

10. คำถามหลัก การสูบบุหรี่มีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งหลอดอาหารหรือไม่ ?

11. คำถามรอง การสูบบุหรี่มีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งหลอดอาหารชนิด Squamous cell carcinoma หรือไม่?

12. Objective เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่กับการเกิดมะเร็งหลอดอาหาร

13. เพื่อนำผลการศึกษาไปใช้ในการส่งเสริมสุขภาพ,ป้องกันการสูบบุหรี่ และช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดโรคได้ Expected outcome

14. Study design Case control study Match-paired case : control = 1 : 3 time frame ใช้ระยะเวลา 5 ปี ( 1 ต.ค. 2540 - 30 ก.ย. 2545 )

15. Inclusion criteria Case History of Smoking ชัดเจน Histopathology : final diagnosis is CA esophagus type ใดก็ได้

16. Exclusion criteria Case GERD, reflux esophagitis, Hx of achalasia, Barrette’s esophagus,Gastric ulcer Other cancer with metastasis Hx of corosive injury and other chemicals.

17. Control selection เลือก control ได้จากผู้ป่วยที่นอนรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลพุทธชินราช ,ผู้ป่วยนอก และญาติของผู้ป่วย ซึ่งไม่ได้เป็นมะเร็งหลอดอาหาร หรือมะเร็งที่อวัยวะอื่นที่มีการแพร่กระจาย และไม่ได้เป็นโรคทางปอด ได้แก่ COPD,CA lung,Emphysema เป็นต้น พิจารณา control ต้องเป็นเพศเดียวกับ case และพิจารณาเลือก control ที่มีอายุอยู่มากกว่าหรือน้อยกว่า case ไม่เกิน 3 ปี

18. Variable Independent : การสูบบุหรี่ของทั้ง 3 กลุ่ม โดยกำหนดให้ดังนี้ คือ non exposed < 15 yr. >= 15 yr. Dependent: การเป็นหรือไม่เป็น CA esophagus

19. Sample size ได้จำนวนกลุ่มที่ศึกษาทั้งหมด 160 ราย แต่ได้ประวัติเพียง 106 ราย

20. Result แสดงจำนวนและร้อยละของผู้ที่สูบและไม่สูบบุหรี่ ระหว่างกลุ่มที่ศึกษาและกลุ่มเปรียบเทียบ ในโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

21. Result (Cont.)

22. Result (Cont.) จากแผนภูมินี้กำหนดช่วงอายุของผู้ที่สูบบุหรี่ 25 ปีขึ้นไป

23. Result (Cont.)

24. Result (Cont.) ข้อมูลแสดงความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่กับการเป็นมะเร็งหลอดอาหาร โรงพยาบาลพุทธชินราช ปี 2541- 2545

25. Result (Cont.) ข้อมูลแสดงความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่กับการเป็นมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell carcinoma ในโรงพยาบาลพุทธชินราช ปี 2541- 2545

26. Result (Cont.) ตารางสรุปความสัมพันธ์ ( Odds ratio ) และความเชื่อมั่นทางสถิติ ( 95% confidence interval ) ของปัจจัยที่ศึกษา

27. วิจารณ์ผลการวิจัย ความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่กับการเป็นมะเร็งหลอดอาหาร จากการศึกษาครั้งนี้ เมื่อทำการทดสอบหาความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่กับการเป็นมะเร็งหลอดอาหาร พบว่ามีค่า odds ratio เท่ากับ 0.48 แปลผลว่า การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยในการป้องกันการเป็นมะเร็งหลอดอาหารในโรงพยาบาลพุทธชินราช อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ( 95% confidence interval = 0.22 – 0.90 )

28. วิจารณ์ผลการวิจัย (ต่อ) ความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่กับการเป็นมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell carcinoma จากการศึกษาพบว่า เมื่อทำการทดสอบหาความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่กับการเป็นมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell carcinoma พบว่ามี Odds ratio เท่ากับ 0.50 แปลผลว่า การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยในการป้องกันการเป็นมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell carcinoma อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ( 95% confidence interval = 0.22 – 0.95)

29. วิจารณ์ผลการวิจัย (ต่อ) จากการแปลผลพบว่า การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยป้องกัน (Odds ratio < 1) การเป็นมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell carcinoma ซึ่งไม่สัมพันธ์กับข้อมูลที่ได้จากการทบทวนวรรณกรรม ทั้งนี้อาจเนื่องจาก อัตราการสูบบุหรี่ของกลุ่มควบคุมมีค่ามากกว่าอัตราการสูบบุหรี่ของกลุ่มประชากร ที่ได้จากการสำรวจจากสำนักงานสถิติแห่งชาติ สำนักนายกรัฐนายกรัฐมนตรีกลุ่มศึกษาที่ใช้ในการวิจัยครั้งนี้ มีข้อจำกัดคือ กลุ่มศึกษาจากการวิจัยนี้เป็นผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหารที่ได้จากผู้ป่วยโรงพยาบาลพุทธชินราชเท่านั้น และกลุ่มควบคุมเองก็ได้จากคนที่มารับบริการของโรงพยาบาลแห่งนี้เช่นเดียวกันจัดว่าเป็น selection bias แบบ choice of comparison group ของการเลือกกลุ่มควบคุม ทั้งนี้เนื่องจากการสุ่มตัวอย่างของกลุ่มควบคุมนั้นพบว่า กลุ่มควบคุมมีอัตราการสูบบุหรี่สูงกว่ากลุ่มศึกษาและยังสูงกว่าอัตราการสูบบุหรี่ของประชากร

30. ข้อเสนอแนะ ในการทำวิจัยครั้งนี้ ออกแบบการวิจัยเป็นแบบ Retrospective โดยเก็บ case ผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหาร ระยะเวลา 5 ปีย้อนหลัง เกิดปัญหาในการเก็บข้อมูลดังนี้ ไม่พบเวชระเบียน 54 ราย ไม่พบผลชิ้นเนื้อของผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหารจากฐานข้อมูลของแผนกพยาธิวิทยา case ที่มีอายุมากมีปัญหาในการเลือก control เพราะ control ที่อายุมากมีจำนวนอยู่น้อย ในการทำวิจัยครั้งต่อไปควรมีการเลือกกลุ่มควบคุมให้มีการกระจายให้มากขึ้นเพื่อให้มีความใกล้เคียงกับประชากรมากที่สุด

31. หนังสืออ้างอิง ชาญวิทย์ ตันติ์พิพัฒน์ และ ธนิต วัชรพุกก์. ตำราศัลยศาสตร์. สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2544 ;345-348. เติมศรี ชำนิจารกิจ. สถิติประยุกต์ทางการแพทย์. สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2544. ภิรมย์ กมลรัตนกุล, มนต์ชัย ชาลาประวรรตน์ และ ทวีสิน ตันประยูร. หลักการทำวิจัยให้สำเร็จ. สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2542. ทัสสนี นุชประยูร และ เติมศรี ชำนิจารกิจ. สถิติในวิจัยทางการแพทย์.สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2541. สังวาล รักษ์เผ่า, ร.ศ. พ.บ.. ระเบียบวิธีวิจัยและสถิติในการวิจัยทางคลินิก. คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2538 ภาพบางด้าน 4. โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก. 2531 ; 15-17.

32. กิตติกรรมประกาศ ขอขอบพระคุณ อ.นพ.ธีระ ศิริอาชาวัฒนา อ.นพ.สุชาติ พรเจริญพงศ์ เจ้าหน้าที่สำนักงานสารสนเทศทุกท่าน อ.นพ.นพดล สุชาติ คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยทุกท่าน รศ.อ.นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย ผู้ป่วยนอก ญาติ และผู้ป่วยในทุกท่านที่ให้ความร่วมมือ เจ้าหน้าที่ห้องสมุด