ГАСТРИТЫ

1. ГАСТРИТЫ УВМАЕпишев Ю.П. 2011

2. В зависимости от интенсивности и длительности действия поражающих факторов: • острый (патологический процесс протекает преимущественно с воспалительными изменениями); • хронический (структурная перестройка с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки)

3. ОСТРЫЙ ГАСТРИТ Острый гастрит – острое полиэтиологическое воспаление слизистой оболочки желудка.

4. Основныеформыострого гастрита: • острый экзогенныйпростой гастрит: • - алиментарный (чрезмерное употребление алкоголя, газированных напитков, острой или соленой пищи, прием некоторых ЛС; • - токсико-инфекционный (при пищевых токсико-инфекциях); • острый стрессовыйгастрит (при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, ожогах, отморожениях); • коррозивныйгастрит (при случайном или преднамеренном приеме сильной щелочи или кислоты, динатуратов); • флегмонозныйгастрит (гнойное воспаление стенки желудка).

5. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ Острый экзогенный простой гастрит. Симптомы появляются через 6-8часов после приема пищи (недоброкачественные пищевые продукты, крепкие алкогольные напитки; обильная, жирная пища, чрезмерно горячие или слишком холодные продукты и т. д.).

6. Субъективно- нарастающая общая слабость, неприятный, горький вкус во рту, тошнота, отрыжка застоявшейся, разложившейся пищей, чувство тяжести, распирания и боль в подложечной области, головная боль. Иногда в результате гастроспазма появляются схваткообразные боли в животе. Аппетит отсутствует. Может возникать избирательная потребность в соленой, кислой или холодной (вода, кусочки льда) пище. Отмечается отвращение к пище, одно упоминание о которой может вызывать у больного приступ тошноты и рвоты.

7. Объективно- присоединяется рвота съеденной пищей. Часто рвота носит повторный характер, сопровождается болями в животе и приносит временное облегчение. Рвотные массы имеют неприятный кисловатый запах, содержат непереваренные пищевые частицы, примеси слизи и желчи. Иногда в рвотных массах присутствует кровь. Рвота обычно сопровождается бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, резкой слабостью, снижением артериального давления.

8. Объективно Бледностькожных покровов, кожа влажная. Язык обложен серым или серовато-желтым налетом. Ощущается неприятный запах изо рта больного (foetorexore). Могут появиться герпетические высыпания на губах (herpeslabialis). Живот вздут (метеоризм), пальпация его болезненна, особенно в эпигастральной области. У ряда больных повышается температура тела (от субфебрильных до фебрильных цифр). Иногда появляется понос.

9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Начинать с промывания желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия (1 ст. л. на 1 л воды) и щелочной водой (Боржоми, Ессентуки №20). Промывание лучше делать с помощью толстого зонда — до полного очищения желудка от остатков пиши, т. е. до чистой воды. При невозможности ввести зонд, больному дают пить стаканами воду с последующим механическим раздражением пальцами зева до появления рвоты.

10. После рвоты следует дать солевое слабительное (20- 30 г сульфата магния в 400-500 мл воды). Больного следует уложить в постель, положить на живот грелку. При выраженных болях - спазмолитики (атропин 0,5—1 мл 0,1 % раствора или платифиллин 1 мл 2% раствора подкожно). Сочетание симптомов интоксикации, обезвоживания с артериальной гипотензией требует обязательного внутривенного капельного введения жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия с 5 % раствором глюкозы). В случаях тяжелого течения гастроэнтероколита, при выраженной интоксикации, появлении признаков обезвоживания, гипотонии после оказания неотложной помощи больной должен быть направлен в стационар — инфекционное или терапевтическое отделение (в зависимости от предварительного диагноза).

11. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Хронический гастрит– хроническое полиэтиологическое воспаление СО желудка, проявляющееся клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и, вследствие чего, атрофией железистого эпителия, метаплазией, расстройствами секреторной, моторной и, нередко, инкреторной функции.

12. Этиология Хронический неатрофическийгастрит (В) в 85-90% случаев обусловлен Нр. Хронический атрофический(аутоиммунный, А) гастрит связан с генетически детерминированной выработкой аутоантител к обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка. Хронический химический(реактивный, С) гастрит – рефлюкс желчи и длительный прием НПВС.

13. Этиологические факторы и факторы риска, способствующие возникновению хронического гастрита

15. Классификация хронических гастритов [Сиднейская система (1990) с модификациями (Хьюстон, 1994 г) и уточнениями (МКБ-10)] • По этиологии: • аутоиммунный (тип А); • ассоциированный с НР (тип В); • химико-токсический (тип С); • алкогольный; • смешанный (многофакторный).

16. По топографии: • гастрит тела желудка; • гастрит антрального отдела желудка; • пангастрит; • гастродуоденит.

17. По морфологическим особенностям: • неатрофический (поверхностный); • атрофический; • степень атрофии (минимальная, умеренная, выраженная). • По степени кишечной метаплазии: • І тип – полная тонкокишечная; • ІІ тип – неполная (бокаловидные клетки среди поверхностного эпителия); • ІІІ тип – неполная толстокишечного типа с секрецией сульфомуцинов.

18. По степени активности воспалительного процесса: • І степень – умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки; • ІІ степень – лейкоцитарная инфильтрация более выражена, охватывает, кроме собственной пластинки, эпителий, как поверхностный, так и ямочный; • ІІІ степень – кроме лейкоцитарной инфильтрации, выявляются внутриямочные абсцессы.

19. Особые формы гастрита: • лимфоцитарный; • гранулематозный; • эозинофильный; • радиационный; • ригидный (болезнь Соколова-Рыжих); • гипертрофический (болезнь Менетрие); • полипозный.

20. По функциональным особенностям • с сохраненной секреторной функцией; • с выраженной секреторной недостаточностью; • с резко выраженной секреторной недостаточностью. • По периоду: • обострение; • ремиссия.

21. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Хронический неатрофический антральный гастрит, ассоциированный с Helicobacterpylori (гастрит типа В) Неатрофический (поверхностный) антральный ХГ чаще встречается у лиц молодого возраста. Клинически болезнь манифестирует обычно болевым синдромом и диспепсическими расстройствами, которые возникают, как правило, после диетических нарушений — употребления слишком грубой и острой пищи, нарушений режима питания, переедания, алкогольных эксцессов и т.п.

22. Болевой синдромпри неатрофическомантральном ХГ напоминает таковой при язвенной болезни ДПК, особенно если гастрит сопровождается повышенной секреторной активностью желудочных желез. Боли локализуются обычно в подложечной области или в пилородуоденальной зоне и возникают через 1,5—2 ч после приема пищи.

23. Нередко - голодные боли (под утро, натощак), хотя у больных ХГ они появляются не столь часто и регулярно, как при ЯБДК. Иногда боли могут появиться вскоре после еды. Боль часто носит спастический характер и может быть острой, достаточно интенсивной, схваткообразной. В других случаях наблюдаются неинтенсивные тупые давящие боли в эпигастрии. В большинстве случаев боли купируются после приема спазмолитиков.

24. Симптомы нарушения пищеварения (диспепсия) – имеют место в большинстве случаев ХГ Характерно появление изжоги и отрыжки кислым, что свидетельствует о возникновении гастроэзофагеального рефлюкса и забросе кислого содержимого желудка в пищевод.

25. Иногда - чувство дискомфорта в эпигастрии, ощущение распирания, кажущегося вздутия под ложечкой (желудочная диспепсия). При выраженном обострении появляется тошнота и рвота, приносящая облегчение.

26. Физикальное исследование • Язык в большинстве случаев обложен белым или желтовато-белым налетом у корня.

27. При поверхностной пальпации живота определяется локальная болезненность (иногда достаточно выраженная) в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Однако в отличие от язвенной болезни отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Нижние границы желудка располагаются нормально (на 3—4 см выше пупка).

28. Запомните:Для хронического неатрофического антрального гастрита, ассоциированного с НР, в период обостренияхарактерна язвенноподобная симптоматика: Болив эпигастрии и пилородуоденальной зоне, часто напоминающие болевой синдром при ЯБДК («голодные», утренние боли). 2. Чувство дискомфорта в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, склонность к спастическим запорам, реже - тошнота и рвота. 3. Болезненностьпри пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной зоне без защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, а иногда - спастически сокращенный и болезненный толстый кишечник. 4. У части больных - признаки астеноневротического синдрома и значительной вегетативной дисфункции: раздражительность, утомляемость, красный дермографизм, влажные ладони, склонность к артериальной гипотонии и брадикардии и др.

29. Хронический аутоиммунный атрофический гастрит (типа А) Отличительные особенности • преимущественно пожилой и старческий возраст больных; • частое сочетание аутоиммунного атрофического гастрита с тиреоидитом, тиреотоксикозом, гипопаратиреозом и др.; • выраженность атрофии фундальных желез и признаки прогрессирующей секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы и нарушений кишечного пищеварения и всасывания; • частое развитие В12-дефицитной анемии; • признаки полигиповитаминозаи снижение резистентности больных к инфекциям; • относительно высокий риск развития аденокарциномыжелудка.

30. Хронический реактивный (химический) гастрит (гастрит типа С) • Преимущественно поражается пилорическийотдел желудка. • Клинически - в основном наличие болевого и диспепсического синдромов. • Болив эпигастрии и пилородуоденальной зоне нередко носят интенсивный острый характер, особенно при наличии эрозий слизистой пилорической части желудка. • Боли возникают обычно через 1—1,5 ч после еды или приема НПВС и купируются спазмолитиками. • Характерна рвота с примесью желчи, приносящая облегчение. По утрам больные часто отмечают горечь во рту. • При длительном течении заболевания возможно похудание.

31. Критерии диагностики ХГ (Наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271) Диагноз ХГ является морфологическим, то есть он имеет право на существование только в тех случаях, когда проведена соответствующая оценка биоптатовпатоморфологом и наличие ХГ подтверждено гистологически. Инфильтрация нейтрофилами - основной показатель активности хронического гастрита. Нейтрофилы могут инфильтрировать собственную пластинку, эпителий, заполнять просветы желез, образуя так называемые ямочные абсцессы.

32. В настоящее время, если у пациента имеются симптомы диспепсии, а при проведении гастроскопии в желудке не выявлено каких-либо эрозивно-язвенных изменений и не проведена биопсия, эндоскопистам рекомендуется ставить свой эндоскопический диагноз «эритематознаягастропатия» (или описывать норму), а клиницистам – использовать диагноз «функциональная диспепсия»

33. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ • Комплекс лечебно-профилактических мероприятийобщего характера у больных ХГ включает: • частоедробноепитание(до 4-6 раз в сутки); • исключение из пищевого рационаиндивидуально непереносимых продуктов, вызывающих появление болевого синдрома, дискомфорта в эпигастрии, других диспепсических расстройств; • безусловное исключениеиз пищи консервов, концентратов, копченостей, специй, жирной и жареной пищи, газированных напитков;

34. исключение(в период обострения) или значительное ограничение (в период ремиссии) употребления алкоголя, особенно крепких спиртных напитков; • безусловный отказ от курения; • пересмотрцелесообразности применения больными ХГ некоторых ЛС, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку (НПВС, глюкокортикостероиды и др.).

35. Для лечения больных с ХГ наиболее часто используют следующие ЛC: • препараты, обеспечивающие эрадикацию НР (тройная схема); • антисекреторные препараты, снижающие кислотность желудочного сока; • спазмолитики; • прокинетики; • гастропротективныепрепараты; • другие препараты, способствующие заживлению (рубцеванию) эрозий слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.