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Rene e Ipertensione Roberto Pontremol i

Università degli Studi di Genova Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche. Rene e Ipertensione Roberto Pontremol i. Rene e ipertensione. Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale. Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004)

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Rene e Ipertensione Roberto Pontremol i

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Presentation Transcript

  1. Università degli Studi di Genova Dipartimento di Medicina Interna e SpecialitàMediche Rene e Ipertensione Roberto Pontremoli

  2. Rene e ipertensione • Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) • -secondaria • - essenziale • Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) • -secondaria • - essenziale • Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) • Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)

  3. Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria Associazione tra malattie renali e ipertensione (1827-31) R Bright 1789-1859

  4. Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria Evidenza di sostanze pressorie nel tessuto e/o nella vena renale (1898-1940) RENINA (1898) IPERTENSINA (1939) / ANGIOTENSINA (1940) R.A.A.Tigerstedt E. Braun Menendez I.H.Page 1853-1923 1903-1959 1901-1991

  5. Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria PA ARP Vol. Plasmatico Esperimenti sulla capacità renale di generare ipertensione • STENOSI ARTERIA RENALE (1932-41) normale normale normale H.Goldblatt, 1891-1977 • OSTRUZIONE URETERALE UNILATERALE (1936-37)

  6. Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner

  7. The dominant role of the kidney in long term BP regulation The Renal Function Curve: BP is controlled so that Fluid Outputequilibrates withFluid Intake 10 8 6 4 2 1 0  (B) Sodium intake or Output (x normal) elevated pressure (A) (C) normal   50 100 150 200 250 Arterial Pressure, mmHg Modified from Guyton AC et al. Am J Med 1972

  8. Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale Clinical Science and Molecular Medicine (1974) 47, 435-448 A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner

  9. Long term blood pressure regulation is set by the kidney in rats P <0.0001 P <0.0001 Data are mean  SE MAP ,mmHg n= 10 n= 8 n= 8 SHR Sham operated SHR + BB.1K BB.1K Sham operated Grisk O et al., J Hypertens 2002

  10. Hypertension may be transplanted with the kidney in humans D - Milan Kidney Transplantation Program 1969-83, 67 D and 85 R, mean Fo-up 8 yrs (1-20) D + P = 0.003  Log AHT Units P = 0.015 P= 0.71 R - R + All R Data are mean  SE Guidi E. et al., JASN 1996

  11. Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner Laragh JH et al. Am J Med 52: 633-652, 1972

  12. The vasoconstriction-volume spectrum in normotension and in the pathogenesis of hypertension Laragh JH. Fed Proc 41; 2415-2423, 1982 Atrial natriuretic hormone, the renin-aldosterone axis, and blood pressure-electrolyte homeostasis Laragh JH. N Engl J Med 313: 1330-40, 1985

  13. Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner

  14. Intrauterine growth retardation Impaired renal development Acquired glomerular sclerosis Reduction in filtration surface area Reduction in filtration surface area Systemic/glomerular hypertension Brenner B, Am J Kidney Dis 1994

  15. Nephron number in patients with primary hypertension HT Controls Mean number of intact glomeruli - 46.6 % Mean glomerular volume + 133 % Volume of glomeruli (x 10-4 mm3) N° of glomeruli (* 104) Data are median (25th-75th percentile); Ht (n=10) and C (n=10) were matched for age, height and body weight Modified from Keller G. et al.N Eng J Med2003

  16. Rene e ipertensione • Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) • -secondaria • - essenziale • Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) • Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) • Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)

  17. 4.0 Optimal (<120/80) “normal” high normal stage 1 HT stage 2 HT stage 3 HT stage 4 HT (> 210/120) 3.5 3.0 2.5 End-stage renal disease due to any cause (%) 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 years since screening From Klag et al., 1996 Incidence of ESRD according to BP

  18. Blood Pressure reduction conveys renal protection Start of antihypertensive treatment                                       125 115 105 95   MABP (mmHg)            105 95 85 75 65 55 45   GFR: -11.3  GFR: -3.5 GFR (ml/min/1.73m2)   GFR: -1.2   GFR: -1.3      1250 750 250 Albuminuria (ug/min)     -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 years From Parving H-H, Am J Kidney Dis 1993

  19. Renal Protection: the importance of RAAS Blockade Non diabetic renal disease patients: meta-analysis RRR 36 %, NNT 42 N= 1850 patients, 11 studies mean follow-up 2. 2 yrs MAP 103 vs 106 x2 S creat/ 100 pts/ year 6.7 % 4.3 % NON ACE-I ACE-I Jafar TH et al., Ann Intern Med 2002

  20. Renal Protection: the importance of RAAS Blockade Type 2 diabetic renal disease patients: meta-analysis RRR 28%, NNT 40 N= 3228 patients, 2 studies mean follow-up 2.9 yrs MAP 97 vs 99 7.9% x2 S creat/ 100 pts/ year NON ARB 6.5 % ARB Based on Renaal and IDNT database

  21. Rene e ipertensione • Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) • -secondaria • - essenziale • Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004) • Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004) • Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)

  22. The kidney as a sensor of CV risk Phases of progressive renal disease Cardiovascular risk 3-5 x CRF 20 -200 x 20 -200 x RRT graft failure 5x Tx

  23. Mild renal dysfunction • serum creatinine >1.4 mg/dl(women) or > 1.5 mg/dl (men) • creatinine clearance  60-70 ml/min • and/or • microalbuminuria (30-300 mg/die) • proteinuria

  24. Formula di Cockroft-Gault per il calcolo della clearance della creatinina • (140-età) x peso corporeo • (creatininemia x 72) * • * x 0.85 se donna

  25. Microalbuminuria: tecniche di raccolta

  26. Prevalence of Mild Renal Dysfunction in Hypertensive Patients

  27. High-normal serum creatinine is a predictor of CV risk in EH: the PIUMA study Q2Screat (0.95-1.04 m; 1.05-1.17 f) Q3Screat (1.05-1.17 m; 0.87-0.95 f) Q4 Screat ( 1.18m;  0.96 f) Q1Screat ( 0.94 m;  0.79 f) RR 1.30 (C.I. 1.07-1.59), p 0.01 for each 0.23 mg/dL  S creat. Adjusted for age, sex, smoking, cholesterol, LVH, protU, BP, Tx 1 4 0.9 3 Q1 p < 0.05 Q1vsQ4 0.8 Q2 (%) CV events per patient-yr Cv event-free survival 0.7 2 Q3 0.6 1 2 3 4 1 Q4 0.5 N= 1829, p < 0.003 by log-rank test 0 0 0 2 10 4 6 8 Quartiles of Serum creatinine Follow-up, yrs Schillaci G. et al., Arch Intern Med 2001

  28. Microalbuminuria: an independent predictor of ischemic heart disease in hypertensive patients 100 Normoalbuminuria, n= 184 P < 0.003 85 Population without IHD, % Microalbuminuria, n= 20 70 yrs 0 2 4 6 8 10 From Jensen et al., Hypertension, 2000

  29. Mild renal dysfunction and hypertensive TOD 60 0,8 0,75 55 LVMI, g/m2.7 P<0.0001 P<0.0001 IMT, mm 0,7 50 Carotid Plaque 27% LVH 76% Carotid Plaque 27% 0,65 LVH 57% Carotid Plaque 20% 45 0,6 O.R. 2.75(C.I. 1.33-5.67), p < 0.01 of having either LVH and/or carotid ATS Normal renal function Mild renal dysfunction G. Leoncini et al., JASN 2004 n= 358, HT duration 36 mos (median), BP 158/101 mmHg

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