Στεφανιαία νόσος - Καρδιακά προβλήματα στη ΜΕΘ – ΚΑΡδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση

1. Στεφανιαία νόσος - Καρδιακά προβλήματα στη ΜΕΘ – ΚΑΡδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση Παύλος Μ. Μυριανθεύς ΑναπληρωτήςΚαθηγητής Νοσοκομείο ΚΑΤ, 8 Οκτωβρίου 2010, 14.00 – 16.00

2. Καρδιακά προβλήματα στη ΜΕΘ • ΣΚΑ – πνευμονικό οίδημα • Βαλβιδοπάθειες • Επιπωματισμός • Υπέρταση/υπερτασική κρίση • Διαχωρισμός αορτής • Αρρυθμίες • Κολπικές • Κοιλιακές • Αποκλεισμοί • Κύηση και καρδιοπάθειες • Καρδιοτοξικότητα φαρμάκων • Στεφανιαία νόσος

3. Καρδιακή ανεπάρκεια • Αδυναμία παροχής αίματος σε ποσότητα επαρκή για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών των ιστών και των οργάνων

4. AHA/ACC Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure • Καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα πολύπλοκο κλινικό σύνδρομο που μπορεί να προέλθει από οποιαδήποτε δομική ή λειτουργική πάθηση της καρδιάς που επηρεάζει την ικανότητα της καρδιάς να γεμίσει με αίμα ή να αντλήσει αίμα στην περιφέρεια • Τα κύρια συμπτώματα είναι η δύσπνοια και η κόπωση που περιορίζουν την ικανότητα άσκησης οδηγούν σε κατακράτηση υγρών, συμφόρηση πνευμόνων και περιφερικό οίδημα

5. Ερώτηση: Τύποι Καρδιακής Ανεπάρκειαςείναι • Δεξιά: • Αριστερή: • Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΣΚΑ): • Οξεία: • Χρόνια: • Όλα τα ανωτέρω

6. Πνευμονικό οίδημα

7. Αίτια πνευμονικού οιδήματος • Αύξηση πιέσεων στο αγγειακό δίκτυο των πνευμόνων • Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια • Ισχαιμική καρδιοπάθεια • Μυοκαρδιοπάθειες • Βαλβιδοπάθειες • Στένωση • Ανεπάρκεια • Υπερτασική κρίση • Υπερφόρτωση όγκου υγρών

8. ΟΠΟ • Α/α θώρακος • Καρδιά: Κ/Θ δείκτης • Πνευμονικά πεδία: συμφόρηση, αναστροφή ροής, κυψελιδικό οίδημα • Πίεση πνευμονικών τριχοειδών και αριστερού κόλπου: 4-12mmHg • της πιέσεως: • 13-17mmHg: εξίσωση εύρους αγγείων άνω και κάτω πνευμονικών πεδίων • 20-25mmHg:διάμεσο πνευμονικό οίδημα • >25mmHg: πνευμονικό οίδημα

9. Ακτινολογικά ευρήματα σε ΟΠΟ • Αυξημένο μεγεθος καρδιάς • Διάταση αγγειακού μίσχου • Αναστροφή ροής • Γραμμές Kerley • Περιαγγειακή/βρογχική ασάφεια • Κεντρική κατανομή οιδήματος • Υπεζωκοτική συλλογή

10. Η συνδεσμολογία για δεξιό καθετηριασμό

11. Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών

12. Δεξιός καθετηριασμός

13. Θεραπευτικές παρεμβάσεις • Αναστροφή παθοφυσιολογικών διαταραχών χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες Μυοκαρδιακή βλάβηΑυξημένο μεταφόρτιο Αγγειοδιασταλτικά Ινότροπα Διουρητικά Αυξημένη PCWP Μείωση όγκου παλμού Πνευμονικό οίδημα Ενεργοποίηση νευροενδοκρινικών οδών

14. Ερώτηση: Φάρμακα Αντιμετώπισης ΟΠΟ είναι • Οξυγόνο • Κεφουροξίμη • Φουροσεμίδη • Ηπαρίνη • Μορφίνη • 1,3,5

15. Αντιμετώπιση ΟΠΟ • Θέση ασθενούς • Ενδοφλέβιος καθετήρας • Οξυγόνο • Αιμοδυναμική σταθεροποίηση • Διουρητικά: φουροσεμίδη • Μορφίνη • Αγγειοδιασταλτικά: νιτρογλυκερίνη, νιτροπρωσσικό • Ινότροπα: δοβουταμίνη, ντοπαμίνη • Αντιπηκτικά – θρομβολυτικά • Αγγειοπλαστική • Μηχανικός αερισμός • Θεραπεία υποκείμενης πάθησης (βαλβιδοπάθεια, ΣΝ)

16. Αντιμετώπιση ΟΠΟ • Καθιστή θέση ασθενούς, monitor, SpO2 • Ενδοφλέβιος καθετήρας: καθόλου ή πολύ λίγα υγρά! • Οξυγόνο με μάσκα • Αιμοδυναμική σταθεροποίηση • Διουρητικά: φουροσεμίδη • Μορφίνη • Αγγειοδιασταλτικά: νιτρογλυκερίνη, νιτροπρωσσικό αν ΑΠ > 100 mmHg

17. Αντιμετώπιση ΟΠΟ • Ινότροπα: δοβουταμίνη, ντοπαμίνη, nor-epinephrine • Αντιπηκτικά – θρομβολυτικά • Αγγειοπλαστική • ΜΕΜΑ – CPAP • Μηχανικός αερισμός • Ενδοαορτική αντλία • Θεραπεία υποκείμενης πάθησης (βαλβιδοπάθεια, ΣΝ)

18. Μορφίνη Φλεβοδιαστολή Μείωση ΑΠ Ήπια καταστολή Αγχόλυση

19. Τόνος αγγείων, ΑΠ και συσπαστικότητα καρδιάς Nor-adrenaline ΑΠ Dopamine Dobutamine CI

20. Φάρμακα

21. CPAP • Αύξηση πίεσης αεραγωγών • Αποφυγή σύμπτωσης κυψελίδων • Διατήρηση ανταλλαγής αερίων • Μείωση έργου αναπνοής • Αύξηση FRC, μείωση shunt • Μείωση μεταφορτίου

22. Αλγόριθμος αντιμετώπισης ΟΠΟ Κλινικά σημεία και συμπτώματα Οξέως Πνευμονικού Οιδήματος  Φουροσεμίδη IV (0.5 – 1 mg/kg) Μορφίνη IV (2 – 4 mg) Νιτρογλυκερίνη υπογλωσσίως Νιφεδιπίνη υπογλωσσίως Οξυγόνο – ΜΥΑ  Αρτηριακή Πίεση ?  ΑΠ > 100 mmHgΑΠ: 70 – 100 mmHgΑΠ  100 mmHg Νιτροπρωσσικό IV(0.1–5 μg/kg/min)Ντοπαμίνη IV (5–15 μg/kg/minΝτομπουταμίνη IV (2–20 μg/kg/min) Νιτρογλυκερίνη IV (10–20 μg/kg/min)  Άλλες διαγνωστικές και θεραπευτικές επιλογές Δεξιός καθετηριασμός Ενδοαορτική αντλία Στεφανιογραφία Διασωλήνωση της τραχείας

23. ΕνδείξειςδιασωλήνωσηςκαιΜΥΑ στοΚαρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Υπόταση – σοκ Κλινικές ενδείξεις μη υποχωρούντος οιδήματος Ανεπάρκεια αριστεράς κοιλίας, ανθεκτική στην θεραπεία Συνυπάρχουσα νόσος των πνευμόνων Σοβαρές αρρυθμίες Ανάγκη διενέργειας χειρισμών (αγγειογραφία ή εγχείρηση)

24. Ισοζύγιο νερού και ανταλλαγή αερίων σε ΟΠΟ

25. ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

26. Μηχανική καρδιά

27. Συσκευές καρδιαγγειακής υποστήριξης • Ενδοαοαρτική αντλία με αεροθάλαμο

28. Βαλβιδοπάθειες • Ανεπάρκεια • Στένωση • Δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας • Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

29. Ανεπάρκεια / Στένωση • Ανεπάρκεια βαλβίδας: • *Δύσπνοια, πνευμονικό οίδημα, νέο φύσημα. • *Υπερηχογράφημα καρδιάς με Doppler που καταδεικνύει παλίνδρομη ροή. • Στένωση βαλβίδας: • * Δύσπνοια, πνευμονικό οίδημα, φύσημα, συγκοπή, υπόταση. Μειωμένες καρωτιδικές σφύξεις (αορτική στένωση). • * Κολπική μαρμαρυγή (στένωση μιτροειδούς), υπερτροφία αριστερής κοιλίας (στένωση αορτικής) • * Υπερηχογράφημα καρδίας που τεκμηριώνει μειωμένο εμβαδόν βαλβιδικού στομίου.

30. Συχνές βαλβιδοπάθειες ανεπάρκειαοξεία Αορτική βαλβίδαχρόνια στένωση χρόνια ανεπάρκειαοξεία Μιτροειδής βαλβίδαχρόνια στένωση χρόνια

31. Βαλβιδοπάθειες Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση συμπτωμάτων Αντικατάσταση βιοπροσθετική vs. μηχανική AVR

32. Δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας: • Έναρξη συμπτωμάτων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, συγκοπή. Αλλαγή κατά την κλινική εξέταση (νέο φύσημα, μεταβολή της έντασης των καρδιακών τόνων). • Υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις αυξημένης κλίσης πίεσης της βαλβίδας, θρόμβωσης ή άλλης δυσλειτουργίας.

33. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα: • Μπορεί είτε να υπάρχει, είτε να μην υπάρχει ιστορικό βαλβιδοπάθειας ή προσθετικής βαλβίδας. • Νέα έναρξη καρδιακής ανεπάρκειας με ανεπάρκεια βαλβίδας ή ανεξήγητος πυρετός και παθολογικό καρδιακό φύσημα. • Υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις βαλβιδικής νόσου, θετικές αιμοκαλλιέργειες.

34. Καρδιακός επιπωματισμός

35. Αιτιολογία • Τραύμα • Κακοήθεια • Ιατρογενώς • Λοίμωξη • Μετεγχειρητικά • Καρδιακή ανεπάρκεια

37. Παρακέντηση

38. Ανευρύσματα και διαχωρισμός αορτής

39. Ανευρύσματα

40. Ευρήματα σε πραγματική υπερτασική κρίση είναι: • Αρτηριακή πίεση: συνήθως >220/140 mmHg • Βυθοσκόπηση: αιμορραγία, εξιδρώματα, οίδημα οπτική θηλής • Νευρολογική κατάσταση: πονοκέφαλος, σύγχυση, υπνηλία, λήθαργος, απώλεια όρασης, σπασμοί, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, κώμα • Καρδιά: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διόγκωση καρδιάς, ορατοί προκάρδιοι παλμοί • Νεφροί: ολιγουρία, πρωτεϊνουρία, αζωθαιμία • Πεπτικό: ναυτία, έμετοι

41. Οι επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις είναι: • Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια δηλαδή εγκεφαλικό οίδημα και ενδοκράνια υπέρταση • Υπερτασική κρίση με αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια • Υπερτασική κρίση με οξύ έμφραγμα • Υπερτασική κρίση με στηθάγχη • Υπερτασική κρίση με διαχωρισμό αορτής • Υπερτασική κρίση με υπαραχνοειδή αιμορραγία ή • Υπερτασική κρίση με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (θρομβωτικό ή εμβολικό) • Υπερτασική κρίση με φαιοχρωμοκύττωμα • Υπερτασική κρίση λόγω λήψης αμφεταμίνης, LSD, κοκαΐνης ή έκστασης • Υπερτασική κρίση περιεγχειρητικά • Υπερτασική κρίση λόγω προ-εκλαμψίας ή εκλαμψίας

42. Από του στόματος φάρμακα για την αντιμετώπιση υπερτασικής κρίσης Φάρμακο Δόση Έναρξη/διάρκεια δράσης Προσοχή (μετά την διακοπή) Καπτοπρίλη 25 mg από το στόμα υπογλώσσια, 25 mg: 15-30 min/6-8 hr Υπόταση, νεφρική επανάληψη όσο χρειάζεται υπογλώσσια ανεπάρκεια σε 15–30 min/2–6 hr αμφοτερόπλευση στένωση νεφρικής αρτηρίας Κλονιδίνη 0.1–0.2 mg από το στόμα, 30–60 min/8–16 hr Υπόταση, Ζάλη επανάληψη όσο χρειάζεται μέχρι νωθρότητα, ξηρό στόμα συνολικής δόσης 0.6 mg Λαμπεταλόλη 200–400 mg από το στόμα, 30 min–2 hr/2–12 hr Βρογχόσπασμος επανάληψη κάθε 2–3 hr καρδιακός αποκλεισμός, ορθοστατική υπόταση Πραζοσίνη 1–2 mg από το στόμα 1–2 hr/8–12 hr Συγκοπή (πρώτη επανάληψη κάθε ώρα αναλόγως δόση), Αίσθημα των αναγκών παλμών, ταχυκαρδία, Ορθοστατικήυπόταση • Τροποποιημένο από Vidt DG. JClinHypertens. 2001;3:158–164

43. Κατηγορίες αντιυπερτασικών • Διουρητικά: δρουν στους νεφρούς αποβάλλοντας νερό και αλάτι με τα ούρα • β-αποκλειστές: μειώνουν την καρδιακή συχνότητα • Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης: δεν επιτρέπουν τον σχηματισμό της ορμόνης αγγειοτενσίνη ΙΙ, η οποία προκαλεί αγγειοσύσπαση • Ανταγωνιστές αγγειοτενσίνης: δεν επιτρέπουν την σύνδεση της αγγειοτενσίνης στα αγγεία και δεν επιτρέπουν έτσι την αγγειοσύσπαση • Αναστολείς διαύλων ασβεστίου: δεν επιτρέπουν την είσοδο του ασβεστίου στην καρδιά και τα αγγεία και έτσι προκαλείται αγγειοδιαστολή • Άλφα αποκλειστές: εμποδίζουν την δράση των νεύρων στα αγγεία και έτσι αυτά χαλαρώνουν ρίχνοντας την ΑΠ • Άλφα-βήτα- αποκλειστές: δρουν όπως οι άλφα και οι βήτα αποκλειστές • Αποκλειστές του νευρικού συστήματος: προκαλούν αγγειοδιαστολή δρώντας στον εγκέφαλο και μειώνοντας την δράση στα αγγεία • Αγγειοδιασταλτικά: προκαλούν απευθείας αγγειοδιαστολή

44. Υπερτασική κρίση

45. Υπέρταση της κύησης Υπέρταση: επιμένουσα ΣΑΠ> 140mmHg ή ΔΑΠ> 90mmHg Χρόνια Υπέρταση: υπέρταση η οποία προϋπάρχει της κύησης ή διαγιγνώσκεται πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης. Η παθοφυσιολογία και η αιτιολογία δε διαφέρει από αυτή του γενικού πληθυσμού (90-95% ιδιοπαθής και 5-10 % δευτεροπαθής) Υπέρταση της κύησης: υπέρταση η οποία διαγιγνώσκεται μετά από την 20η εβδομάδα της κύησης χωρίς άλλα ευρήματα και χωρίς να υπάρχει ιστορικό υπέρτασης. Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης άμεσα μετά τον τοκετό.{σε 12 εβδομάδες}. Άγνωστη παθοφυσιολογία, αλλά ίσως αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ανάπτυξη υπέρτασης στο απώτερο μέλλον.

46. Definitions Προ-εκλαμψία -Εκλαμψία • Προ-εκλαμψία – είναι η υπέρταση της κύησης η οποία συνοδέυεται από σοβαρή πρωτεϊνουρία >300mg/24h ή 2 + σε τυχαίο δείγμα ούρων και οίδημα. ΣΥΝΔΡΟΜΟ • Σοβαρή προεκλαμψία: είναι η προεκλαμψία που συνδυάζεται με τις παρακάτω καταστάσεις: • Ανθεκτική αρτηριακή πίεση > 160/110 mmHg • Σοβαρή πρωτεϊνουρία >5g/24hrs ή 3+ σε τυχαίο δείγμα ούρων • Διούρηση <400ml/24hrs • Πνευμονικό οίδημα ή στοιχεία υπερφόρτωσης της πνευμονικής κυκλοφορίας • Πόνος στο επιγάστριο ή στον δεξιό ώμο • Ρήξη ήπατος • Αιμοπετάλια <100 x 109/L • Διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα • Εκλαμψία– προεκλαμψία που επιπλέκεται με επιληπτικές κρίσεις

47. Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας Εκλαμψία Σύνδρομο HELLP – αυτόματη ρήξη ήπατος Πρόωρος τοκετός Αποκόλληση πλακούντα – μαιευτική αιμορραγία

48. Διαχείριση ασθενούς με σοβαρή προεκλαμψία • Επείγουσα κατάσταση • Άμεσα η ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε διαδικασία επείγουσας καισαρικής τομής. Υπάρχει κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα και επικείμενης μαιευτικής αιμορραγίας, εμφάνιση εκλαμψίας και ενδομητρίου θανάτου. Η απομάκρυνση του εμβρύου από την μήτρα αποτελεί στο 99% των περιπτώσεων την οριστική θεραπεία του συνδρόμου. • Σε σοβαρή προεκλαμψία  ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ, με ταυτόχρονη προσπάθεια ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. • ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ : Ο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΗ Η ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ • MONITORING ΑΣΘΕΝΟΥΣ • Α, Β, Cs.

49. Θεραπεία Υποστήριξη της ασθενούς διεγχειρητικά Αντιμετώπιση της υπέρτασης Διαχείριση ενδαγγειακού όγκου Αντιϋπερτασική αγωγή Αντιεπιληπτική αγωγή- προληπτική θεραπεία για εμφάνιση σπασμών Μεταφορά της ασθενούς στη ΜΕΘ για παρακολούθηση και υποστήριξη

50. Θεραπεία-αντιυπερτασικά φάρμακα • Υδραλαζίνη: περιφερικό αγγειοδιασταλτικό των αρτηριολίων • ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΕΚΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ στην Ελλάδα. • Λαβεταλόλη: Εκλεκτικός α1 και μη εκλεκτικός β-αναστολέας • νιφεδιπίνη • Νιτροπρωσσικό: σπάνια χρησιμοποιείται • Νιτρογλυκερίνη: μόνο κατά τη διάρκεια διασωλήνωσης ή αποσωλήνωσης για ελάττωση stress μυοκαρδίου • Α- μεθυλ ντόπα(α1 αδρενεργικός αγωνιστής): per os tabl μόνο και όχι ταχείας δράσης.