Инфузионная терапия: осложнения и профилактика

1. Инфузионная терапия: осложнения и профилактика Март 2012 г А.З.Нигмедзянова Клинический фармаколог ГБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» Главный внештатный специалист –эксперт по клинической фармакологии Управления Здравоохранения г. Казани

2. Актуальность темы: • Избыточное и безконтрольное использование инфузионных растворов, подтверждаемое при составлении АВС\VEN анализа (1 - 2-е место). • Резерв снижения летальности. • Снижение стоимости лечения.

3. Отрицательная динамика в клинической картине больной Прогрессирование заболевания ? ? Результат фармакотерапии ?

4. Клинический случай Больная Л. 70 лет Рост 160см Вес 100кгНаходилась на стационарном лечении в отделении неотложной хирургии с 27.02.04г. по 20.03.04г.Доставлена бригадой скорой помощи 27.02.04г. в 21ч.40м. с диагнозом: О. Холецистопанкреатит. Заболела остро за 2 дня до госпитализации.В анамнезе Гипертоническая болезнь, ИБС, в 1996г. перенесла инфаркт миокарда.При поступлении - боли в животе, тошнота, механическая желтуха, положительные симптомы холецистита. ЧД – 20 в 1 мин. АД – 150\80 мм.рт.ст. Рs 82 в 1 мин.Диагноз: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? Механическая желтуха. Острый панкреатит. Смерть на 23-и сутки…

5. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Острый флегмонозный холецистит. Состояние после операций: 28.02.04г. – Холецистостомия, дренирование брюшной полости; 08.03.04г. Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду; 18.03.04г. – Диагностическая лапаротомия, дренирование брюшной полости. Осложнения основного заболевания: Панкреонекроз. Токсическая дистрофия печени. Некронефроз. Дистрофия паренхиматозных органов. Сопутствующие заболевания: ХИБС. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз. Смерть на 23-и сутки…

6. Анализ фармакотерапии Вопрос: Не является ли отрицательная динамика в состоянии больной результатом действия фармакотерапии?

7. 2,91-8.72 Эквивалент1 г NaCl = 17,2 ммоль NaНормальные потребности больной Л. 70 лет 2,91-8.72

8. 2,91-8.72 • 7-й день госпитализации – фистулография с введением урографина. Осложнение – анурия. Уровень Na+ крови – 146,3ммоль/л. • 11-й день – лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: «Острый флегмонозный холецистит. Отечный панкреатит. Желчный перитонит». Лечение в отделении реанимации. Объем инфузионной терапии - 2 230 мл за сутки, из них сухого натрия хлорида 20,1 г. Перед переводом из реанимации - уровень натриемии154,9ммоль/л.

9. 2,91-8.72 . 13-й день – перевод в хирургическое отделение с жалобами на жажду, слабость. Проводится инфузионная терапия, преимущественно изотоническим раствором, объемом 3 270 мл, из них сухого натрия хлорида 21,6 г. К 14-му дню уровень Na+ крови достиг 165,4 ммоль/л. 14-й день – усиление жажды, сухости во рту, выраженная слабость, боли в подреберьях… Температура – 35,3оС, АД – 160/80 мм. рт. ст. Пульс – 80 в 1 мин. …Кожные покровы рук и ног багрово-синюшной окраски… Язык сухой… Живот мягкий, не вздут… Инфузионная терапия увеличена в объеме… до 5 000 мл (в том числе сухого натрия хлорида - 28,8 г.): натрия хлорид изотонический, раствор глюкозы 5%, аминокапроновая кислота, гемодез, а также контрикал и цефтриаксона динатриевая соль - каждый в разведении на изотоническом растворе натрия хлорида по 200 мл дважды в сутки. Диурез - 2 400 мл мочи. Уровень Na+ крови - 173,4 ммоль/л

10. 15-й день – к терапии добавлены средства для улучшения микроциркуляции (реополиглюкин и пентоксифиллин, разведенный на 200 мл натрия хлорида 0,9%). К вечеру отмечается подъем АД до 230/100 мм.рт.ст…(может быть результатом избыточного введения жидкости, т.к. объем инфузии достиг 5 400 мл, сухого натрия хлорида - 32,4 г). В результате уровень Na+ крови достиг 175,1 ммоль/л. Диурез 3400мл.16-й день – ухудшение состояния: сознание спутанное, в контакт не вступает…, больная переводится в реанимацию. Объем инфузии уменьшен до 1 400 мл (реополиглюкин, глюкоза 5%, плазма) Консультации инфекциониста, терапевта, невролога… Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). К лечению добавлены маннит (400 мл) и пирацетам, назначенные неврологом. Натриемия - 170,8 ммоль/л. 2,91-8.72

11. 17-й день – нарастание почечной недостаточности (мочевина 22,3 ммоль/л). Консультация специалиста ЦВМОО: Показаний к диализу нет, продолжитьинфузионную и симптоматическую терапию. Объем инфузии - 1 800 мл (сухого натрия хлорида 3,6 г.) Уровень Na+ крови - 171,4 ммоль/л. 18-й день – рвота «кофейной гущей», моча с примесью крови… Консультация уролога и гинеколога. К лечению + альбумин, свежезамороженная плазма, фамотидин. Объем инфузии 1 535 мл (из них сухого натрия хлорида 0,04 г) Уровень Na+ крови - 170,0 ммоль/л.19-й день – к лечению + глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота и гепатотропные препараты «для коррекции печеночной недостаточности». Состояние расценивается как ДВС-синдром: рекомендовано «увеличить объем инфузии до 3-х литров с форсированием диуреза». Объем инфузии 3 560 мл (из них сухого натрия хлорида 3,6 г) Уровень Na+ крови - 162,8 ммоль/л. 2,91-8.72

12. 20-й день – больной проводится плазмаферез, после которогоубольнойкратковременно восстанавливаетсясознание.Проводится «инфузионная поддержка раствором натрия хлорида 0,9% - 300 мл». Объем инфузии 3 600 мл (из них сухого натрия хлорида 17,1 г): натрия хлорид изотонический, натрия гидрокарбонат, гемодез. Уровень Na+ крови - 158,3 ммоль/л.21-й день – ухудшение состояния, диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости. Объем инфузии 3 650 мл (из них сухого натрия хлорида 7,65г) Уровень Na+ крови - 154,0 ммоль/л.22-й день - Объем инфузии 2 000 мл (из них сухого натрия хлорида 16,2 г) Уровень Na+ крови - 156,0 ммоль/л.23-й день – смерть больной. 2,91-8.72

13. 2,91-8.72 АД Сопор Жажда Анурия плазмоферез Почечн.нед Операция Лапаротомия печен.недост. Смерть Рвота коф.гущ.Гематурия NaCl, гр 20,1\21,6\28,8\ 32,4\ \3,6\ 0,04\ 3,6\ 17,1\7,65\ 16,2

16. 1.Натрия хлорид 0,9% 2.Глюкоза 5%, 40% 3.Инсулин «Актропид» 4.Гемодез 5.Аминокапрон. кислота 6.Папаверин 7.Платифиллин 8.Эналаприл 9.Нитросорбит 10.Кордафлекс 11.Промедол 12.Гентамицин 13.Анальгин 14.Дибазол ? 15.Димедрол 16.Фраксипарин 17.Верапамил 18.Калия хлорид 19. Фуросемид 20.Эуфиллин 21.Магния сульфат 22.Цефтриаксон 23.Контрикал 24.Реополиглюкин 25.Пентоксифиллин 26.Метрогил Проведенное лечение (экскреция почками)

17. 27.Октреотид 28.Аскорбин. кислота 29.Пирацетам 30.Маннит 31.Клексан 32.Трентал 33.Глиатилин 34.Токоферол ацетат 35.Квамател 36.Альбумин (?) 37.Гепа-Мерц 38.Цефобид 39.Преднизолон 40.Натрия гидрокарбон. 41.АДС 8% 42.Реланиум 43.Атропин 44.Тиопентал натрия 45.Фентанил 46.Кетамин 47.Ардуан 48.Дитилин 49.Дофамин 50.Адреналин 51.Кальция хлорид 52.Урографин 53.Новокаин (блокада) Проведенное лечение (2) (экскреция почками)

18. Экскреция почками 53 46 Всего в лечении больной использовано 53(!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.

19. Всего в лечении больной использовано 53(!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения. до 5400 мл\сутки

20. Всего в лечении больной использовано 53(!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения. до 175 ммоль\л

21. Всего в лечении больной использовано 53(!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.

22. Всего в лечении больной использовано 53(!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.

23. Всего в лечении больной использовано 53(!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.

24. Всего в лечении больной использовано 53(!) препарата (фармакотерапия + новокаин для блокады + наркозные препараты + контрастное вещество) , в том числе избыточные объёмы инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида на фоне увеличивающейся гипернатриемии, которая появилась на 13-й день лечения и нарастала параллельно с увеличением объема инфузионной терапии. ИТ включала в себя как натрия хлорид 0,9%, так и «скрытый» натрий в составе реополиглюкина, маннита, натриевой соли цефалоспоринов… (при этом пить больной в послеоперационном периоде не разрешалось!). Не была учтена анурия, как осложнение фистулографии на 7-й день лечения.

25. Таким образом, причины гипернатриемии у больной Л…. • Избыточное поступление NaCl(Избыточное введение солевых растворов); • Недостаточное выведение NaCl(Почечная недостаточность: пожилой возраст, нежелательная лекарственная реакция на урографин, лекарственные препараты с почечной экскрецией – 36 +11 + 2 из 53 ); • Сердечная недостаточность(ГБ, ИБС, Инфаркт миокарда в анамнезе).

26. Нарушения водно – солевого обмена Внеклеточная Клеточная Тотальная дегидратация Дегидратация дегидратация Гипергидратация

27. Na Na Na Na Н2О Н2О Na Na Na

28. Состояние ошибочно было расценено как прогрессирование основного заболевания: дополнительные диагностические и лекарственные назначения консультантов и проведенная за сутки до смерти операция не только значительно повысили стоимость лечения, но и не оставили шансов на благоприятный исход.

29. Matthew Prior (1664 - 1721) из «Лечение хуже, чем болезнь». Результатом проведенноголечения явилась « Вчера меня лечили. Я умер прошлой ночью от забот врача ». • условнопредотвратимая летальность • при удлинении койко-дня • и удорожании лечения. Главная цена этой ошибки - жизнь больной

30. 1. Объём инфузии 2. Скорость инфузии Вопросы: Если инфузионная терапия необходима… зависит от… • ОЦК • Возраста больного • Веса больного • Пол больного • Сопутствующих заболеваний 3. Состав инфузионных растворов

31. Содержание жидкости в организме в зависимости от возраста (относительный объем)Новорожденные(общий объем 80%)Дети (75%)Взрослые(65%)Пожилые(45%)Старые Новорожденные(общий объем 80%)Дети (75%)Взрослые(65%)Пожилые(45%)Старые

32. Расчет отношения объема инфузии к объему внутрисосудистой жидкости у больного массой тела 70 кг в зависимости от возраста Объем инфузии 2 литра 50% 80%

33. Расчет отношения объема инфузии к объему внутрисосудистой жидкости у больного массой тела 70 кг в зависимости от возраста и от веса тела Объем инфузии 2 литра 6л за 17 часов! 50% Клинический случай 80% 33 120 65 78 26 6,5 6л 92% 31%

34. Скорость инфузии 6000мл 17 час 116 5,9 359 Сколько жидкости было бы введено больному, если бы он прожил 24 часа? 8 471 мл

35. Патологоанатомический диагноз Основное заболевание:… Осложнения основного заболевания: …острые нарушения микрогемоциркуляции с повышением сосудистой проницаемости; отек головного мозга, серозный отек легких. … ? 6л за 17 часов!

36. Мониторинг объёма и скорости инфузионной терапии по отделениям(1 день в отделении: работа 1 м\с)

37. Октябрь 2010г, мин/макс количество больных в отделении

38. Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости

39. Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при повышении гемодинамического давления Отеки Отеки Г.криз ОИМ

40. Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкостипри снижении онкотического давления Отеки Отеки

41. Механизмы регуляции транскапиллярного обмена жидкости при снижении онкотического и повышении гемодинамического давления Отеки Отеки гидроторакс асцит анасарка гидроторакс асцит анасарка

42. 1. Объём инфузии 2. Скорость инфузии Вопросы: Если инфузионная терапия необходима… зависит от… • ОЦК • Возраста больного • Веса больного • Пол больного • Сопутствующих заболеваний 3. Состав инфузионных растворов

43. Клинический случай Больная М. 74г. Поступила 07.11.07 г. в 22ч50м • Диагноз при поступлении: Закрытая травма живота? • Анамнез: Найдена соседями лежащей на полу… Страдает сахарным диабетом… • Проводилась интенсивная инфузионная терапия… • Закрытая травма живота исключена… • 09.11.07г. у больной развилась клиника острого инфаркта миокарда (18.00ч «Тропонины – реакция положительная!!!») • 10.11.07г. перевод в терапевтическое отделение…, 11.11.07г. - наступила смерть больной (в условиях реанимационного отделения ). ?

44. Вопрос № 1 В данном клиническом случае Случайность? или Предсказуемая закономерность? Инфаркт миокарда

45. Инфаркт миокарда! Почему? Нt % - ? ? 18.00ч Тропонины - реакция положительная!!! В лечении(см. ЛН) Sol.NaClотм. Добавить Гемохес 1000,0 в\в кап Смерть 162,4 ммоль\л

46. Na 162,4ммоль\л Нарушения водно – солевого обмена Дегидратационные формы (дефицит воды) • Гипотоническая (гипосалемическая) дегидратация (эксикоз) • Изотоническая дегидратация • Гипертоническая (гиперсалемическая) дегидратация Гипергидратационные формы (избыток воды) • Гипотоническая гипергидратация (водное отравление) • Изотоническая гипергидратация • Гипертоническая гипергидратация

47. Причины:Длительное недостаточное употребление жидкости; Искусственное питание больного с введением недостаточного количества жидкости; Молочная диета при кровоточащей язве желудка; Избыточное введение солевых растворов без поступления воды; Лихорадка; Проливной пот; Диарея (холера); Полиурическая стадия ОПН; Гипервентиляция; Осмотический диурез; Несахарный диабет при «безводной» диете; Сахарный диабет (гиперосмолярное состояние или кома). Гипертоническая дегидратацияхарактеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом жидкости с гипернатриемией и повышением осмотического давления плазмы. Все жидкостные пространства уменьшаются.

48. Симптоматика: Общая слабость; Сильная жажда; Сухие слизистые и кожа; Субфебрильная температура; Коллапс; Сухой покрасневший язык; Олигурия; Беспокойство, бред, кома; Лабораторные данные: Nа плазмы > 147 мэкв\л; ОЦК почти в N; Ht, Hb, Er, общий белок повышены; Гиперазотемия; Осмолярность повышена; Высокий удельный вес мочи (свыше 1026) при олигурии. Гипертоническая дегидратация (2)(эксикоз жажды) 08.11.07г Na 162,4 физ.р-р АБТ Общ.белок 86,2г\л Допамин Ur 38,8 ммоль\л Фуросемид 370,6 мосмоль\кг Реланиум

49. Расчет осмолярности. Осмолярность внеклеточной жидкости= 2 хNa (ммоль\л) + глюкоза (ммоль\л) + мочевина (ммоль\л) 2 х 140 + 5 + 5 = 290 мосмоль\кг Фактическая осмолярность плазмы в норме колеблется в пределах 280 – 295 мосмоль\кг Данные больной М. Na 162,4 ммоль\л Глюкоза 7 ммоль\л Мочевина 38,8 ммоль\л 2 х162,4 + 7 + 38,8 = 370,6 мосмоль\кг Вязкость + 30%

50. Дефицит воды в организме б-й М. х ОВО Na в норме (Na больного – Na в норме) ОВО (общий водный объем) = масса тела (кг) х К; К – коэффициент = 0,5 (Мак Дермот) (1) (162,4 – 140) : 140 х 70 х 0,5 = 5,6 литров Для внеклеточного пространства К = 0,2 (Б.Р.Гельфанд, «Фризениус») (2) (162,4 – 140) : 140 х 70 х 0,2 = 2,24 литров Концентрация Na в плазме крови (ммоль\л)