Unknown Primary Tumors

1. Unknown Primary Tumors Are serum markers helpful?

2. Cosa dicono le evidenze? • Linee guida valutate: 580 • Linee guida selezionate 43 • ACCP, ACN ACOG, AIOM, ASCO, ATA, ESMO, NACB NCCN, NICE, SIGN • Tipi di neoplasia: 18 • Marcatori: 20

3. Cosa dicono le evidenze? Raccomandazioni identificate relative all’uso dei marcatori nelle metastasi a partenza ignota: - Nessuna

4. Verdetto definitivo dalle evidenze? • In realtà mancano studi primari di qualità adeguata per consentire la produzione di raccomandazioni • Quale è lo stato dell’arte?

5. Marcatori Tumorali: definizione Ogni segnale biologico, misurabilenei liquidi corporei, correlato alla presenza di una neoplasia

6. Fattori influenti sui livelli ematici dei marcatori tumorali

7. I marcatori cosiddetti “tumorali” nel siero danno informazioni che sono la somma di numerose variabili fra le quali è compreso anche il tumore.

8. Marcatori tumorali ? Marcatori o biomarcatori in oncologia

9. 2010 – Di quali marcatori disponiamo? • Marcatori quantitativamente modificati • Marcatori qualitativamente modificati • Marcatori di meccanismo • Marcatori di risposta immunologica • Marcatori associati ad acidi nucleici

10. Marcatori quantitativamente modificati • Molecole a struttura chimica nota (marcatori classici, es. CEA, AFP, citocheratine, ormoni,….) • Glicoproteine immunologicamente identificabili (epitopi noti, CA125, CA15.3, CA19.9, …) Biomarcatori di presenza e/o estensione

11. Marcatori qualitativamente modificati • AFP isoforme • 3 different glycoforms according to the binding to lectin (AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3). AFP-L3 major glycoform in HCC • Haptoglobulin isoforme • alpha-2,6-sialylated HP and alpha-1,6-fucosylated HP. 18 glycoforms identified. Unique pattern of HP glycoforms found in HCC (IL Ang et al, 2006) • Gamma-glutamyl transferase (GGT) isoenzimi • 11 isoforms identified. Bands I’, II and II’ detected in HCC

12. Cytokines/GF VEGF IL8 IL6 IL10 IL18 TGFb1 HGF/SF & c-Met …. Markers of genetic imbalance erbB2 erbB1 erbB1R …. Adhesion molecules E-caderin ICAM-1 Laminin-5 Osteopontin … Proteinases MMPs uPA system SCCA ….. Marcatori di meccanismo

13. Biomarcatori di meccanismo • Razionale biologico “a priori” • Sono espressione di meccanismi biologici conosciuti (attivazione oncogeni, angiogenesi, apoptosi, attivazione proteasi, …) • Sono associati a variazioni del fenotipo tumorale correlate a comportamenti biologico-clinici (es.: aggressività, sensibilità ai farmaci, ...)

14. Marcatori di risposta immunologica • Autoanticorpi • HSP70 • Peroxiredoxin • Mn-superoxide dismutase • P53 • Immmunocomplessi • SCCA-IgM • AFP-IgM • DCP-IgM

15. Marcatori associati ad acidi nucleici • mRNA • Specific marker mRNA (PSA, AFP, CEA, …) • Telomerase reverse transcriptase mRNA • TGF-b1 mRNA • IGF-II mRNA • …. • DNA • Circulating cell-free DNA • Epigenetic changes • promoter hypermethylation of p16, p15, RASSF1A, …

16. 2010 – Di quali marcatori disponiamo? • Marcatori quantitativamente modificati • Marcatori qualitativamente modificati • Marcatori di meccanismo • Marcatori di risposta immunologica • Marcatori associati ad acidi nucleici Di uso routinario Uso di nicchia, metodi non standardizzati Di grande interesse; in attesa di validazione Di grande interesse; in attesa di validazione Di grande interesse; in attesa di validazione

17. 2010 – Di quali marcatori disponiamo? • Marcatori quantitativamente modificati Di uso routinario

18. Che ruoli possono avere i biomarcatori quantitativamente modificati (marcatori tumorali classici) nei pazienti con metastasi a partenza ignota accertate o sospette?

19. Metastasi a partenza ignotaPossibili ruoli dei marcatori • Diagnosi di tumore (sono metastasi)? • Diagnosi di sede di origine • Monitoraggio terapia

20. Diagnosi di tumore (sono metastasi)? Razionale • I livelli circolanti dei marcatori correntemente utilizzati sono proporzionali alla quantità di tumore • I marcatori sono frequentemente elevati negli stadi avanzati • In caso di malattia metastatica sono attesi valori elevati di marcatore, non compatibili in genere con malattia benigna

21. CA 125 pretrattamento - Rapporto con lo stadioRevisione di 21 lavori (1041 casi, cutoff 35 U/ml) Ca125 - Sensibilità in relazione allo stadio

22. Diagnosi di tumore (sono metastasi)? • Il problema dei falsi positivi • Il rischio dei falsi negativi

23. Falsi positivi • Cause analitiche • Cause cliniche

24. Cause analitiche di falsi positivi HAMA (Human Anti-Mouse Antibodies) • presenti in soggetti cui sono stati somministrati anticorpi monoclonali (MAb) (immunoscintigrafia, radio-immunoterapia) • presenti (raramente ed in concentrazioni basse) anche in soggetti normali non trattati con MAb • possono generare interferenze in vitro in dosaggi immunometrici che usano MAb

25. Interference by human anti iso- or allotypic Abs

26. Interferenze da anticorpi umani anti-immunoglobuline murine (HAMA)

27. Quando si prevedono interventi diagnostici o terapeutici con anticorpi monoclonali (MAb) è necessario: • considerare il rischio di perdere l’informazione fornita dal marker per un periodo che va da pochi mesi ad oltre un anno dall’ultima somministrazione di MAb; • utilizzare per il dosaggio dei marcatori kit protetti per gli HAMA (addizionati di immunoglobuline o siero murino) e con architettura a due steps; • dosare il tasso di HAMA o conservare il sangue per questa indagine (il grado di interferenza è proporzionale alla concentrazione di HAMA).

28. Cause analitiche di falsi positiviL’emolisi del campione NSE

29. Falsi positivi • Cause analitiche • Cause cliniche

30. Condizioni non neoplastiche responsabili di incrementi dei biomarcatori • Eventi fisiologici e abitudini voluttuarie • Patologie non tumorali • Manovre diagnostiche

31. Cause diverse di incrementi non specifici dei marcatoriEventi fisiologici ed abitudini di vita

32. Cause cliniche di incrementi non specifici del marcatoriMalattie benigne (1)

33. Cause Cliniche di incrementi non specifici del marcatoriMalattie benigne (2)

34. Variazioni non specifiche dei marcatoriCause iatrogene

35. Falsi positivi … ... quanto positivi ?

36. Marcatori che possono essere molto elevati anche per condizioni non tumorali • Ca19.9 • Ca125 • PSA • CgA

37. Marcatori che possono essere molto elevati anche per condizioni non tumorali Ca19.9 Ittero Pancreatite Epatite acuta Epatopatie croniche Malattie reumatiche Diabete Fibrosi cistica

38. Relationship between bilirubin and CA19.9 levels BR Osswald et al, Disease Markers 1993; 11: 275-278

39. Ca125 Mestruazione Gravidanza Iperstimolaz. Ovarica Endometriosi Flogosi pelvica S. di Meigs Malattie pleuriche Epatopatia (ascite) Chirurgia sull’adome Marcatori che possono essere molto elevati anche per condizioni non tumorali

40. Cause non tumorali di incremento del CA125

41. CA 125 e chirurgia addominaleVariazioni postoperatorie (a 5-7 giorni) (Yedema CA et al., Eur J Cancer, 1993)

42. La normalizzazione dei livelli di CA 125 può richiedere tempi lunghi nel caso di valori preoperatori elevati. CA 125 Clearance lenta ( emivita 6 gg)

43. CA 125. Incremento spurio postoperatorio Possibile in percentuali variabili di casi Dipendente dal traumatismo sul peritoneo Indipendente dalla patologia (ginecologica o no, maligna o no) Valore massimo raggiunto a distanza variabile (5-28 gg) Ritorno a valori “basali” lento (da 3 settimane a > 3 mesi)

44. Marcatori che possono essere molto elevati anche per condizioni non tumorali PSA • Prostatite • Biopsia prostatica recente

45. Marcatori che possono essere molto elevati anche per condizioni non tumorali Cromogranina A • Inibitori della pompa protonica

46. Diagnosi di tumore (sono metastasi)? • Il problema dei falsi positivi • Il rischio dei falsi negativi

47. Falsi negativi • Cause analitiche • Cause cliniche

48. Cause analitiche di falsi negativiHAMA (Human Anti-Mouse Antibodies) • presenti in soggetti cui sono stati somministrati anticorpi monoclonali (MAb) (immunoscintigrafia, radio-immunoterapia) • presenti (raramente ed in concentrazioni basse) anche in soggetti normali non trattati con MAb • possono generare interferenze in vitro in dosaggi immunometrici che usano MAb

49. Interference by human anti idiotype Abs

50. Interferenze da anticorpi umani anti-immunoglobuline murine (HAMA)