Иммунокомпрометированный пациент: дискуссионные вопросы

1. Иммунокомпрометированный пациент:дискуссионные вопросы Заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии ГомГМУ профессор Новикова И.А.

2. Наиболее достоверные признаки неэффективной работы ИС Высокая подверженность инфекциям: • Частые острые инфекции • Склонность к вялому затяжному течению инфекционно-воспалительных процессов • Тяжелое течение инфекций • Инфекции, вызываемые низковирулентными возбудителями

3. Всегда ли неэффективная работа ИС обусловлена ИД (дефект в иммунной системе) • Как заподозрить собственно иммунодефицит • Должен ли клинический ИД подтверждаться иммунолабораторными данными • Какова тактика лечащего врача при наличии у пациента клинических признаков ИД • В каких случаях показана ммуномодулирующая терапия

4. Основные причины неэффективного функционирования ИС у детей • Аллергические реакции • Высокая микробная нагрузка • Нарушения питания, энзимопатии • Анатомические дефекты в различных органах • Хронические заболевания • Ятрогенные факторы • Физиологическая недостаточность ИС (новорожденные) • Дефекты в иммунной системе

5. Основные причины неэффективного функционирования ИС у взрослых • Ятрогенные факторы (иммуносупрессия) • Хронические заболевания (метаболические расстройства, хроническая почечная и печеночная недостаточность, АИЗ, опухоли и др.) • Нарушения питания • Аллергические реакции • Анатомические дефекты в различных органах • Высокая микробная нагрузка • Физиологические причины (возраст, беременность) • Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ, лифопролиферативные заболевания; первичные)

6. Причины алиментарно обусловленной иммунологической недостаточности • Белково - энергетическая недостаточность • Гиповитаминоз • Дефицит микроэлементов • Ожирение

7. Роль аллергических реакций • 20-40% ЧДБ (рецидив. ринит, бронхит и т.д.) выявлен аллергический ринит и/или бронхиальная астма • 70-80% детей с дигнозом ЧДБ имеют подтвержденную пищевую аллергию (элиминационно-провокационные тесты). Обострение респираторных инфекций при применении «причинных» продуктов (яйцо, молоко, злаки) • У детей с аллергическим ринитом в 82% случаев из слизистой носа выделяются патогенные возбудители (чаще S. aureus)

8. Возрастные особенности иммунитета Новорожденные и дети раннего возраста - незрелость факторов неспецифической защиты, клеточного и гуморального иммунитета. Повышенная восприимчивость к инфекциям различного генеза. Пожилой возраст - недостаточность преимущественно клеточного иммунитета (преобладание Th2 над Th1) Повышенная чувствительность к вирусным инфекциям, микроорганизмам с внутриклеточным типом паразитирования (микобактерии).

9. Частота встречаемости ПИД

10. Частота встречаемости ПИД (продолжение)

11. Настораживающие признаки ПИД у детей 4 или более случаев отита в течение 1 года 2 или более случаев синусита в течение 1 года 2 или более случаев пневмонии в течение 1 года 2 или более инфекций внутренних органов, включая септицемию Неадекватная прибавка веса и роста Применение антибиотиков в течение 2-х и более месяцев без значительного эффекта (при условии правильного назначения) Необходимость внутривенного применения антибиотиков для достижения эффекта при инфекциях Рецидивирующие тяжелые абсцессы кожи и внутренних органов Персистирующие грибковые поражения кожи и различных органов ПИД в семейном анамнезе

12. Первичные иммунодефициты у взрослых: настораживающие признаки • 4 и более инфекций уха и органов дыхания, требующих назначения антибактериальных средств, в течение 1 года • Два или более свежих эпизодов инфекций приносовых пазух в течение 1 года (при отсутствии аллергии) • Один и более случаев пневмонии ежегодно • Хроническая диарея с потерей веса • Повторяющаяся потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции • Персистирующий кандидозный стоматит или грибковые поражения кожи (или другой локализации) • Тяжелые абсцессы кожи или внутренних органов • Первичный иммунодефицит в семейном анамнезе

13. Алгоритм выявления и ведения ИДС Клиника ИН Тяжелая (насторажи-вающие признаки) Средней тяжести Клинико-лабораторное обследование Другие причины исключены Выявлены провоцир. факторы Консультация иммунолога Клинико-лабораторный мониторинг

14. Общая схема оценки иммунного статуса при подозрении на ПИД в РНПЦ РМ и ЭЧ • Количество Т-клеток, В-клеток, NK, субпопуляций Т-клеток (иммунофенотипирование) • Содержание IgA, IgM, IgG, IgЕв сыворотке (турбидиметрически) • Определение активности фагоцитов (фагоцитоз, НСТ-тест) 4. Определение С3, С4 (по запросу)

15. Иммунофенотипирование

16. Формирование группы практически здоровых лиц Анкетирование n=127 • Хронические инфекции, инвазии • Аутоиммунные заболевания • Аллергические заболевания • Опухоли • Проф. вредности • Прием ГКС, антибиотиков • и другие факторы Опрос 127 – 66 =61 Общий анализ крови 61 – 21 =40 Иммунофенотипирование

17. Соответствие параметров ИС пациентов с ВИН (n=400) референтным значениям

18. Нормальные значениясубпопуляционного состава лимфоцитов

19. Иммунотропная терапия - назначение с лечебной или профилактической целью средств, оказывающих неспецифическое воздействие на различные звенья иммунной системы, изменяя силу, характер и направленность иммунных реакций.

20. Иммуностимуляторы (иммуномодуляторы, иммунокорректоры) назначают с целью повышения эффективности функционирования иммунной системы, поэтому наличие клинических признаков иммунологической недостаточности является основным показанием к иммунокоррекции !

21. Ятрогенные факторы (иммуносупрессия) • Хронические заболевания • Нарушения питания • Аллергические реакции • Анатомические дефекты в различных органах • Высокая микробная нагрузка • Физиологические причины (возраст, беременность) • Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ, лифопролиферативные заболевания; первичные)

22. Выбор правильной тактики: общие подходы • Адекватная базисная терапия • Сочетание иммуномодуляции с другими способами коррекции иммунореактивности (питание, образ жизни, закаливание, экстраиммунные воздействия – витамины, физиотерапия и др) • Учесть наличие и характер сопутствующих заболеваний • Учесть характер течения процесса (вяло текущий или с частыми тяжелыми обострениями)

23. Варианты применения ИМ и ожидаемый результат • Введение ИМ в комплекс базовой терапии при обострении – улучшение непосредственного результата лечения основного заболевания (сокращение сроков госпитализации, длительности обострения и т.д.) • Монотерапия ИМ в период ремиссии заболевания - удлинение ремиссии

24. ИМ в составе базовой терапии • Хронические инфекции со склонностью к вялому течению • Эпизоды острых инфекций у имунокомпрометированных пациентов

25. ИМ в виде монотерапии • Хроническая инфекция с тяжелыми обострениями • Хронические вялотекущие инфекции (после базовой терапии в сочетании с ИМ)

26. Выбор иммуномодулятора:общие положения • Производитель? • Как давно препарат на рынке (нашем или зарубежном)? • К какой группе относится и принцип действия иммуномодулятора? • Параллельные клинические эффекты

27. Выбор иммуномодулятора

28. Контроль эффективности иммунокоррекции • При включении ИМ в базисную терапию – уменьшение длительности заболевания • При назначении ИМ в ремиссии заболевания – число случаев инфекции в течение 2-3 месяцев, тяжесть обострения, потребность в антибиотиках для купирования обострения

29. Побочные эффекты иммуностимулирующей терапии • Токсичность(особенно препараты цитокинов и интерферонов) • Сенсибилизация организма • Иммуносупрессия– препараты интерферонов, индукторов интерферонов, препараты тимуса. Поэтому для профилактических целей они не должны использоваться. • Гиперактивация иммунной системы

30. Общий алгоритм иммунокоррекции Иммуномодуляторы не применяются: • Эпизоды острых инфекций у практически здоровых людей • Изменения в иммунограмме без клинических проявлений

31. Общий алгоритм иммунокоррекции Хроническая (рецидивирующая) инфекция: • ИМ назначает лечащий врач по клиническим показаниям без предварительной оценки иммунного статуса • Тактика назначения (обострение, ремиссия) выбирается в зависимости от характера течения заболевания • Выбрать необходимую группу препаратов • Выбрать подходящий препарат (с учетом характера основного и сопутствующих заболеваний, доверия, стоимости и т.д.)

32. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!