Görme Fonksiyonunun Medikolegal Yönü

1. Görme Fonksiyonunun Medikolegal Yönü Dr. Sait Eğrilmez Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı - İzmir

2. Bilirkişi?

3. Bilirkişi; adli makamların hızlı ve doğru karar vermelerini sağlayabilmek amacıyla, alanıyla ilgili konularda bilimsel verilere dayanarak delil oluşturan kişi… Görevleri ve nitelikleri CMK M.62-89 arasında belirtilmiş Bilirkişinin yapacağı hatalar adli yanılgılara neden olur (haksız ceza verilmesi veya ceza verilmesi gerekirken verilememesi)

4. Gerçeğe aykırı bilirkişilik veya tercümanlık (TCK M276). Yargı mercileri veya suçtan dolayı kanunen soruşturma yapma yetkisine sahip bulunan kişi veya kurul tarafından görevlendirilen bilirkişinin gerçeğe aykırı mütalaada bulunması halinde, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezasına hükmolunur

5. Göz Hekimi ve Bilirkişilik • Özürlülük oranı tespiti • Meslekte kazanma gücü kaybı • Sürücü Adaylarının Muayenesi • Askerlik Yükümlülüğü • İş başvurularında uygunluk • Asker, Polis,Güvenlik Görevlisi • Göz yaralanmalarında ceza davaları

6. Yasal Körlük Birbirinden farklı 65 ulusal tanım! • Görme Keskinliği • 20/200 (A.B.D.) • 20/500 (Birçok Avrupa Ülkesinde) • 20/200 (Birçok Gelişmekte olan ülkede) • Görme Alanı • Santral 20 ile 5 derece arasında değişiyor • Fonksiyonel değerlendirme

7. Özür Oranı TespitiMaliye Bakanlığı 18 Mart 1998 tarih, 23290 Sayılı Resmi Gazete, Sayfa 15-17 Göz Doktoru Heyette Asil Üye • Toplu taşıma araçlarından faydalanma • Özürlü kadrosundan iş başvurusu • Vergi İndirimi • Erken Emeklilik • Sağlık Güvencesi – Maaş Bağlanması

8. Göz Arızaları • Görme Keskinliği • Görme Alanı • Binoküler Görme, diplopi ve şaşılık • Afaki ve pseudofaki • Lagoftalmi, ektropiyon-entropiyon, epifora, pitozis • Optik sinir-Retina-Uvea hastalıkları • Edinsel kataraktlar

9. Çoklu Kayıpların Birleştirilmesi • Balthazard Formülü • Kayıplar büyükten küçüğe sıralanır • Kalan iş gücü oranı, her kayıp için devam ederek, aşağıdaki denkleme uygun şekilde hesaplanır Kalan İş Gücü =Mevcut İş Gücü – (Mevcut İş Gücü*Kayıp oranı) Toplam İş Gücü Kaybı= %100 – Kalan iş Gücü

10. Örnek olgu: % 50, % 40, ve % 10 kayıpları var Kalan İş Gücü=Mevcut İş Gücü – (Mevcut İş Gücü*Kayıp oranı) Toplam İş Gücü Kaybı= %100 – Kalan iş Gücü Başlangıç iş gücü: % 100 İlk kayıp oranı: % 50 Kalan iş gücü: % 100 – (% 100*% 50) = % 50 % 50 İkinci kayıp oranı: % 40 Kalan iş gücü: % 50 – (% 50*% 40)=% 30 % 20 Üçüncü kayıp oranı: % 10 Kalan iş gücü: % 30 – (% 30*% 10)=% 27 % 3 Toplam İş Gücü Kaybı= %100 – % 27=% 73

11. Özürlülük – İş Gücü Kaybı Oranı • % 40’tan az olanlar özürlü sayılmaz • % 40-59 arası “hafif derecede özürlü” • Özürlü kadrosundan iş başvurusu • Özürlü kimlik kartı edinmek • Düşük oranda vergi indirimi • % 60-79 arası “orta derecede özürlü” • Yüksek oranda vergi indirimi • % 80 ve üstü “ağır derecede özürlü” • Malulen emeklilik • Maaş Bağlanması -Sağlık Güvencesi

12. Meslekte Kazanma Gücü KaybıÇalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı SOSYAL SİGORTA SAĞLIK İŞLEMLERİ TÜZÜĞÜBakanlar Kurulu Kararının Tarihi : 26.5.1972, No: 7/4496 Dayandığı Kanunun Tarihi : 17.7.1964, No: 506 Yayımlandığı R. Gazetenin Tarihi : 22.6.1972, No: 14223 Yayımlandığı Düsturun Tertibi : 5, Cildi: 11, S: 2504 Meslekte kazanma gücünün 2/3’ünün kaybedilmiş sayıldığı durumlar • Özel birer durum olarak tanımlanmış • Balthazard formülü uygulanmıyor (kayıplar toplanmıyor) • Optik sinir hastalıkları yine ele alınmamış

13. Meslekte Kazanma Gücü KaybıÇalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ÜÇÜNCÜ BÖLÜM Sigortalıların Hangi Hallerde Çalışma Gücünün en az Üçte İkisini Yitirmiş ve Hangi Hallerde Başka Birinin Sürekli Bakımına Muhtaç Durumda Sayılacakları B - GÖZ HASTALIKLARI VE GÖRME ARIZALARI 17 - Camla düzeltildikten sonra her bir gözün skiaskopik muayeneyle tespit edilen 20/100 veya daha az görmesi hali, 18 - Görüşü bozan, korneada ileri derecede bulanıklığa neden olan, tekrarlayan, iki taraflı pterijiumlar, 19 - Görüşü bozan, tedavi edilemeyen keratit ve sekelleri veya grefon hastalığı, 20 - Görüşü bozan, kontakt lensten yararlanamayan, iki taraflı keratokonus, 21 - Görüşü bozan, tekrarlayan üveitler, 22 - Görüşü bozan, sık sık tekrarlayan, tedavisi güç retina kanamaları,

14. Meslekte Kazanma Gücü KaybıÇalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı B - GÖZ HASTALIKLARI VE GÖRME ARIZALARI 23 - Her iki göz yuvarlağını hareketsiz kılan ve görüş derecesini bozan orbita travmaları, iltihapları, tümörleri 24 - Tedavi edilemeyen görüşü az veya çok etkileyen retinopatiler, retina dejeneresansları, makulopatiler 25 - Her iki gözde periferik görme alanının 10 dereceye kadar daralması 26 - İki taraflı, sekel halinde, tam pitozis 27 - Çift görmeye neden olan, sekel halinde, her iki göz kaslarının paralizisi

15. Meslekte Kazanma Gücü KaybıÇalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İKİNCİ BÖLÜM İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sonucu Sürekli İş Göremezlik Hallerinin Meslekte Kazanma Gücünü ne oranda azaltacağının tespiti A CETVELİ II.Liste Göz Arızaları (X)

16. Görme Engelliler İlköğretim Okulları • 1/10 ve altı tam görme özürlü • 3/10 ile 1/10 arası kısmi görme özürlü • 15 Görme Özürlüler İlköğretim Okulu • 1 Görme engelli meslek okulu

17. Askerlik Yükümlülüğü T.S.K. Sağlık Yeteneği Yönetmeliği • Dört Grup • A grubu: Askerliğe engel olmayan kusurlar • B grubu: Seferberlik durumunda askere çağrılacaklar • C grubu: İyileşme sürecindekiler • D grubu: Seferberlikte dahi askerlik yapamayacaklar • 9 Madde • Görme keskinliği, Kapak-Oküler yüzey hst, Gözyaşı yolları, Şaşılık, Kornea-Lens-Vitreus hst, Refraksiyon, Diskromatopsi-Albinizm, Koroid-Retina-Optik sinir hst

18. Askerliğe Elverişsiz Olgular • Camlarla düzeltildikten sonra her iki gözün görme dereceleri toplamı 10/10’dan az olanlar • Gözlerinden biri 2/10’dan az görenler (veya bir gözü olmayanlar) • Bir veya iki gözde santral görmeyi bozan ve cerrahi tedavi ile sonuç alınmayan pitozisler (üst göz kapağı düşüklüğü) • Her iki gözde dakriosistorinostomi ameliyatından istifade etmemiş göz yaşarması veya her iki göz yaşı kesesinin ameliyatla alınmış olması. • Her iki gözde birer veya tek gözde birden fazla kas paralizileri (felcleri) (Sekel halinde, yani iyilesme süreci bittigi halde iyileşmemiş). • Afaki (=Doğal veya yapay göziçi lens yokluğu) (Doğuştan veya yaralanma-kaza sonucu, ameliyatla olabilir)

19. Askerlik Hizmetine Engel Teşkil Eden Göz Hastalıkları • Her iki gözde penetran keratoplasti (=kornea nakli) ameliyatları • Her iki gözde 7 diyoptri veya daha yüksek miyopi, hipermetropi veya astigmatizma • Her iki gözün refraksiyon değerlerinin sferik eşdeğerleri farkı 6 diyoptriden yüksek olan miyopi, 4 diyoptriden yüksek olan hipermetropi ve astigmatizmalar • Her iki göz refraksiyon kusuru toplamı 14 diyoptri veya üzerinde olan miyopi, hipermetropi ve astigmatizmalar • Görme yolları veya retina patolojileri nedeniyle görme alanı kaybı bir gözde 2/3 ve üstü yada iki gözde ayrı ayrı 1/2 ve üstünde olması • Her iki gözde glokom ameliyatı geçirmiş olması ve periferik görme alanlarının 1/2 oranında daralmış olması. Eğrilmez S, Uzunel DU ve Yağcı A. "Penetran keratoplasti sonrası oküler travma." M. N. Oftalmoloji (2004)

20. Askeri Liselere Giriş • Emetropi şart • Tashihsiz tam görmek şart • Diskromatopsi bulunmaması şart • (Ishiara pseudoizokromatik levhaları ile) Refraktif cerrahi geçirmiş emetroplar, 10/10 görseler dahi, “Sağlam” kabul edilmezler!

21. Sürücü Adayları • 1. Grup(A1, A2, B, F, H) toplam 12/10 • 2. Grup (C, D, E, G) toplam 16/10 görmeli • Yumuşatılmış diskromatopsi şartı • Rutin periyodik kontrol yok • Görme alanı toplam 140 derece olmalı • Derinlik duygusu normal olmalı • Sürücü olur yetkisi için yetkili sağlık kuruluşunda en az;         ı) Görme eşeli    ıı) Gözlük kutusu  ııı) Retinoskop      ıv) Oftalmoskop   v) Biomikroskop     vı) Renk körlüğü muayenesi için gerekli malzemeler bulunmalıdır

22. Sürücü Adayları • A.B.D. • En az bir göz iyi görmeli • Bazı eyaletlerde 20/40 • Bazı eyaletlerde 20/70 • Sınırlandırılmış Ehliyet - Gündüz sürücülüğü • (Arkansas, 20/60 ile 20/40 arası olanlar) • Periyodik kontrol 12 eyalette yok • Diskromatopsi bazı eyaletlerde engel

23. Sürücü Adayları • İngiltere • En az bir gözle 6/10 görme • (20.5 metreden 7.94 mm boyunda rakamlar okutuluyor) • Horizontalde 120 derece, vertikalde 40 dereceden dar olmayan binoküler görme alanı • 2. grup taşıt sürücülerinin kötü gören gözleri de en az 6/12 görmeli, tashihsiz görmeleri en az 3/60 olmalı, tam görme alanı • Diabetik sürücülerin bildirilmesi zorunlu, periyodik kontrolü var, İnsülin bağımlılar 2.grup taşıtları kullanamaz

24. Sürücü Adayları • Almanya • Tek gözlüler en az 0,7 görmeli • Çift gözlüler en az 0,5/0,2 görmeli • Tek gözlü olanlar 2.grup ehliyet talep edemezler, ama ehliyeti olup da sonradan 1 gözünü kaybedenlerde, kalan göz en az 0,7 görüyorsa ehliyeti geçerli • Görme alanı en az bir gözde normal olmalı, (2.grup ehliyetler için her ikisi de) • 2.grup ehliyetler için, Stereopsis ve Renk Görme

25. Amatör Denizci Yönetmeliği • 25 Mart 2006 • Sağlık Yoklamaları (Madde 24) • ADB alacakların, resmi veya özel kuruluşlardan Göz ve KBB uzamından “Amatör Denizci Olur” raporu alması gerekir • Kara taşıt sürücülerindeki esaslar geçerlidir • Tek gözü olanların “monoküler” oldukları belirtilerek belgesi verilir • Derinlik algısı normal olmalıdır ? • Görme Alanı 140 derece olmalı ? • Şaşılık ?

26. Özel Güvenlik Görevlileri ÖZEL GÜVENLİK GÖREVLİLERİ SAĞLIK ŞARTLARI YÖNETMELİĞİ Resmi Gazete Tarih: 27.6.2003; Sayı: 25151 h) Göz Hastalıkları Bölümü Sağlık Şartları;     1) Gözler ve çevresi haricen normal olacaktır.      2) İschihara kitabı ile yapılan muayenesinde diskromatopsi bulunmayacaktır.      3) Her iki gözde görme güçleri toplamı, düzeltmeden önce ve/veya sonra en az 16/20 olacaktır. Sadece gözlerden birinin en az görmesi 7/10 dan daha az olamaz.      4) En az bir gözün görmesi 7/10, diğer gözün görmesi 9/10 olabilir.      5) En az bir gözün görmesi 8/10, diğer gözün görmesi 8/10 olabilir.      6) Gözlerde en çok 3.00 diyoptriye kadar miyopi, 1.50 diyoptriye kadar miyopik astigmatizma bir arada bulunabilir.      7) Gözlerde en çok 2.00 diyoptriye kadar hipermetropi, 1.00 diyoptriye kadar hipermetropik astigmatizma bir arada bulunabilir.      8) Sadece astigmatı olanlarda silindirik değer, miyop astigmatlarda 2.50 diyoptriyi, hipermetropik astigmatlarda 1.75 diyoptiriyi geçemez.      9) Mikst astigmatlarda hipermetropiye transpozisyon sonrası toplam değer +1.50 diyoptiriden fazla olamaz.      10) Binoküler vizyon bulunmalıdır ve binoküler görme alanı 45-60 derece olmalıdır.      11) Fonksiyonel aktivitede zaaf yaratmayan şifa ile sonuçlanmış tıbbi ve cerrahi tedaviler kabule engel değildir.

27. Özel Güvenlik Görevlileri • 07.10.2004 tarih ve 25606 sayılı Resmi Gazete • Özel Güvenlik Hizmetlerine Dair Kanunun Uygulanmasına İlişkin Yönetmelik • Sağlık Şartları: • Psikiyatri: Psikiyatrik bir hastalık veya kişilik bozukluğu (Psikopati); alkol ve uyuşturucu bağımlılığı olmamak. • Nöroloji: Özel güvenlik hizmetini yerine getirmesine engel teşkil edebilecek nörolojik rahatsızlığı olmamak • Göz: Körlük, gece körlüğü veya renk körlüğü olmamak • Kulak Burun Boğaz (KBB): Özel güvenlik hizmetini yapmasını engel teşkil edebilecek işitme kaybı olmamak • Ortopedi: Kas veya iskelet sisteminde ileri derecede hareket kısıtlığı olmamak

28. Silah Taşıma ve Bulundurma Ruhsatı SİLAH BULUNDURMA VE TAŞIMA RUHSATI VERİLEMEYECEK DURUMLAR: SAYI : B100THG0100002-3 24.05.2004 - 8470 Göz: Düzeltmeli veya düzeltmesiz olarak bir gözün görmesi 2/10’dan aşağı, her iki gözün görme toplamı 12/20’den az olanlara Silindirik değerlerin toplamı –5 ten ve +3 den daha yukarı değerdeki refraksiyon kusurları olanlara Gece körlüğü olanlara Ptozis-hemiptozis olanlara Diplopi ve paralitik şaşılık olanlara Görme alanı defekti olanlara Renk körlüğü olanlara silah ruhsatı verilmez Görmeyi zamanla azaltabilecek (katarakt, makula dejenerasyonu, retinopatiler) hastalığı olanlara yılda bir kez göz muayenesi istenir.

29. Özel Güvenlik Görevliliği Aday Muayenesi • Özel Güvenlik Görevlisi olur - Silah taşıyabilir • Silah Bulundurma ve Taşıma Ruhsatı Alabilecek Olanlar ? • Özel Güvenlik Görevlisi olur - Silah taşıyamaz • Körlüğü bulunmayanlar ! • Özel Güvenlik Görevlisi olamaz • Körlük, renk körlüğü veya gece körlüğü olanlar

30. Adli Raporlar • Eski TCK • Mutad iştigale / İş ve güce engel olma süresi • Hayati tehlike arzedip / arzetmediği • Çehrede sabit eser / daimi değişiklik yaratıp yaratmadığı • Uzuv zaafı yada tatili niteliğinde olup olmadığı

31. Adli Raporlar • Yeni TCK • Basit tıbbi müdahale ile giderilebilir mi? • Yaşamı tehlikeye sokan bir durum mu? • Yüzde kalıcı ize / sürekli değişikliğe neden oluyor mu? • Duyu veya organ işlevinde sürekli zayıflama / yitirilme yapıyor mu? • Vücutta kemik kırılmasına neden olmuş mu?

32. Adli Raporlar • “Basit tıbbi müdahale ile giderilebilir” durumlar: • Göz kapağı/çevresinde ekimoz/hematom, yüzeyel laserasyonlar • Konjonktivada subkonjonktival kanama gibi görme bozukluğu yapmayan, şekil ve fonksiyonunu bozmayan yaralanmalar • Korneada perforasyona yol açmayan basit lezyonlar (abrazyon / kontüzyon )

33. Adli Raporlar • “Basit tıbbi müdahale ile giderilemez” durumlar • Delici yaralanmalar • Lens yaralanmaları (katarakt, subluksasyon, luksasyon) • Hifema, intraoküler hemoraji • Enükleasyon-Eviserasyon • Göz yaşı kanalı yaralanmaları, sürekli epifora • Koroid-retina lezyonları • Pitozis, ektropiyum, entropiyum, trikiyazis • Travmatik şaşılık, diplopi • Optik sinir lezyonları

34. Adli Raporlar • Oftalmolojik açıdan yaşamı tehlikeye sokan durumlar • Orbita tavan kırıkları • Frontal kemiğin orbital bölümü • Sfenoid kemiğin küçük kanadı

35. Adli Raporlar • Yüzde kalıcı iz • Sosyal iletişim mesafesinden fark edilebilen değişimler • Travmadan 6 ay sonra • Lökom • Şaşılık • Pitozis • Kaş-Kapak deformiteleri • Travmatik midriazis • Yüzde sürekli değişiklik • Kişiyi tanınamayacak hale getiren yaralanmalar

36. Adli Raporlar Duyu veya organların işlevinin sürekli zayıflaması • 4/10 – 5/10 – 6/10 – 7/10 görme dahil • Travmatik şaşılık • Travmatik glokom • Hemianopsi • Travmatik sürekli epifora • Travmatik total ptosis • Diplopi

37. Adli Raporlar Duyu veya organların işlevinin sürekli yitirilmesi • Işık hissi, el hareketleri, parmak sayma, 1/10 - 2/10 – 3/10 görme dahil “Duyu-organ ve ekstremitelerdeki anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluk, organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapı veya fonksiyonuna göre değerlendirilmelidir. Protez takılması durumunda da anatomik kayıp değerlendirilecektir” • Travmatik katarakt sonrası psödofaki

39. Referans Olabilecek Resmi Web Siteleri • http://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr • Sağlık Bakanlığı • http://www.ceza-bb.adalet.gov.tr • Adalet Bakanlığı • http://www.atk.gov.tr • Adli Tıp Kurumu • http://mevzuat.basbakanlik.gov.tr • Başbakanlık