1 / 95

PRIMÁRNA HEMOSTÁZA

PRIMÁRNA HEMOSTÁZA. Hematológia. Hematológia - laboratórno-klinický odbor vnútorného lekárstva zaoberajúci sa vyšetrovaním krvi a krvotvorných orgánov (laboratórna časť) a ich ochoreniami alebo syndrómami (klinická časť) Delenie hematologických laboratórnych vyšetrení:

devon
Download Presentation

PRIMÁRNA HEMOSTÁZA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PRIMÁRNA HEMOSTÁZA

  2. Hematológia • Hematológia-laboratórno-klinický odbor vnútorného lekárstva zaoberajúci sa vyšetrovaním krvi a krvotvornýchorgánov (laboratórna časť)a ich ochoreniami alebo syndrómami (klinická časť) • Delenie hematologických laboratórnych vyšetrení: • hematologické vyšetrenia kvantitatívne a kvalitatívne stanovenie krvných buniek a ich parametrov • hemostazeologické vyšetrenia vyšetrenia slúžiace na hodnotenie hemostázy, antikoagulačnej liečby • imunohematologické vyšetrenia vykonávané v súvislosti s predtransfúznym vyšetrením (vyšetrenie krvnej skupiny, skríning nepravidelných protilátok, krížová skúška)

  3. Hemostáza • Hemostáza– komplexný dej, pri ktorom dochádza k zastaveniu krvácania • Hemokoagulácia– súbor mechanizmov, pri ktorých sa uplatňuje plazmatický koagulačný systém Zložky hemostázy: • cievna stena (endotel a subendotelové štruktúry) • tkanivová zložka (uvoľnená z porušeného tkaniva - ADP vyvoláva primárnu agregáciu TF - tkanivový faktor premena protrombínu na trombín • krvné doštičky - trombocyty • činitele plazmatického koagulačného systému s aktivátormi, inhibítormi a zložkami fibrinolýzy • Cievna stena a trombocyty sa súhrnne označujú ako primárna hemostáza

  4. Princíp hemostázy Hemostáza - komplexný dej, udržujúci integritu cievnej steny a zaistenie cirkulácie krvi - za určitých podmienok je však aktivácia hemostázy nevýhodná a život ohrozujúca a je potrebné ju tlmiť Základné princípy: – zaisťuje tekutosť krvi v krvnom riečisku - pri poruche kontinuity krvnej cievy vedie k zástave krvácania - po zastavení krvácania umožňuje rekanalizáciu cievy

  5. Hemostáza / 3 fázy hemostázy/ 1. Primárna hemostáza – vytvorenie primárnej hemo-statickej zátky 2. Sekundárna hemostáza – hemokoagulácia /zrá-žanie krvi/ vytvorenie sekundárnej fibrínovej zátky, stabilizovaná fibrínovou sieťou /definitívna zátka/ 3. Fibrinolýza – rozpustenie fibrínovej zátky, reka-nalizácia cievy

  6. Časový priebeh hemostázy Primárna hemostáza Sekundárna hemostáza Fibrinolýza 0 3 – 5 min 5 – 15 min 3 – 48 hod

  7. Časový priebeh hemostázy • Primárna hemostáza • -vazokonstrikcia (bezprostredne) • -adhézia trombocytov (desatiny až jednotky sek.) • -agregácia trombocytov (sekundy až minúty) • Sekundárna hemostáza • -aktivácia faktorov (sekundy až minúty) • -formovanie fibrínu (minúty) • Fibrinolýza • -aktivácia fibrinolýzy (minúty) • -lýza zrazeniny (hodiny)

  8. Fyziológia primárnej hemostázy

  9. Primárna hemostáza • cievna stena (endotel, subendoteliálne štruktúry) • vazokonstrikcia = zúženie priesvitu cievy • reflexná odpoveď na poranenie • účinok niektorých látok (tromboxán A2, endotelín) • endotelové bunky sú zdrojom a zásobárňou niektorých látok dôležitých pre hemostázu (vWF) • miesto interakcie jednotlivých zložiek hemostázy • subendotel (kolagén III) - silný trombogénny činiteľ, dôležitý pre aktiváciu trombocytov • trombocyty • tvorba tzv. primárneho = bieleho = doštičkového trombu (adhézia  aktivácia  agregácia trombocytov) • zdroj viacerých látok dôležitých pre hemostázu • aktívny fosfolipidový povrch pre interakciu koagulačných fak-torov

  10. Endotel cievnej steny • je metabolicky aktívna jednovrstvová bunková výstielka ciev včítane kapilár • hrá dôležitú úlohu v celom rade fyziologických a patologických procesov • je miestom vzájomných vzťahov - látok a buniek cirkulujúcich v krvi a látok viazaných na povrchu endotelu / cirkuláciou v krvi sa na endotel viažu, alebo sú ním syntetizované/

  11. Funkcia endotelu • význam pre imunologickú odpoveď • význam pre hemostázu • význam pre cievnu permeabilitu Syntetizuje: • von Willebrandov faktor /vWF/ • trombocyty aktivujúci faktor /PAF/ • prostaglandíny, prostacyklíny • glykoproteíny, fibronektín, trombospondin • endotelín-1, angiotenzín konvertujúci enzým /ACE/

  12. Vlastnosti endotelu • ovplyvňuje cievny tonus produkciou látok, ktoré regulujú prietok krvi tkanivami a zmáčavosť povrchu • tým sa podieľa na regulácii krvného tlaku a hemostázy • vazodilatačné a antitrombické mediátory – prostacyklin PGI2, NO, bradykin • vazokonstrikčnéa protrombotické mediátory –tromboxan TXA2,endotelín-1, ACE (angiotenzín konvertujúci enzým )

  13. Trombocyty • bezjadrovébunky; najmenšie bunky prítomné v krvi; vznikajú oddeľovaním cytoplazmy megakaryocytov v kostnej dreni • normálny počet 150-400x109/l; prežívajú v krvi 9-12 dní • obsahujú viacero typov granúl -  granulá,  (denzné) granulá a  granulá= lyzozómy - granulá obsahujú viaceré látky dôležité pre hemostázu • v neaktívnom stave majú diskovitý tvar ( 2-4 m, V=4-8 fl), pri aktivácii dochádza k tvorbe výbežkov cytoplazmy - filopódíí zväčšenie povrchu trombocytu granulá  granulá PF4 FV vWF fibrinogén fibronektín -tromboglobulín ADP ATP Ca2+ serotonín mitochodrie mikrotubuly denzný tubu-lárny systém (hladké ER) otvorený kanalikulárny systém

  14. trombocyty v nátere periférnej krvi (100x) megakaryocytyv KD trombocyt neutrofil erytrocyt megakaryocyt

  15. Aktivácia trombocytov trombocyty vkľudovom stave aktivované trombocyty aktivátory:kolagéntrombínTXA2ADPserotonín adrenalín (epinefrín) • tvorba filopódií • zmena zloženia plazmatickej mem-brány (fosfolipidy, proteíny) • tvorba mediátorov - metabolity ky-seliny arachidónovej (TXA2) • degranulačná reakcia = uvoľnenie obsahu granúl

  16. iniciálna adhézia kolagén I, II, III kolagén I, II, III pevná adhézia vWF Ib/IX/V Ia/IIb Adhézia trombocytov • väzba doštičiek na kolagénové vlákna obnažené pri poranení cievy a denudácii endotelu • interakciatrombocyt  kolagén je sprostredkovaná von Willebran-dovýmfaktorom (vWF) a trombocytárnym receptorom GP Ib/V/IX(iniciálna adhézia) alebo receptorom GP Ia/IIb(pevná adhézia)

  17. aktivácia primárna agregácia  fibrinogén  sekundárna agregácia trombospondín IV fibrinogén G = G-proteín, AA = kyselina arachidónová, TXA2 = tromboxán A2, ADP = adenozíndifosfát trombospondín IV Aktivácia a agregácia trombocytov • aktivácia trombocytov induktormi (in vivo trombín, kolagén, TXA2, ADP, adrenalín) • expresia glykoproteínu IIb/IIIa (receptoru pre fibrinogén) na povrchu trombocytov • primárna(reverzibilná) a sekundárna (ireverzibilná) agregáciatvorba doštičkového (bieleho) trombu

  18. Primárna a sekundárna agregáciatrombocytov Primárna agregácia - zhlukovanie trombocytov - vyvolaná ADP uvoľneným z porušených buniek - dej reverzibilný (tvorba provizórnej zátky) Sekundárna agregácia - ADP z hrubých granúl krvných doštičiek - splývanie doštičiek = viskózna metamorfóza - dej ireversibilný (vznik nerozpustnej fibrínovej siete)

  19. Primárna hemostáza - schéma vWF poranenie cievy adhézia trombocytov denudácia endotelu vazokonstrikcia aktivácia trombocytov reverzibilná agregácia hemokoagulačná sekrécia endoperoxidov kaskáda aktívny povrch, uvolňovacia reakcia doštičkový trombus ireverzibilná agregácia fibrinogén TXA2 ADP trombospondín

  20. Hemostazeologické vyšetrenia

  21. Zásady odberu a spracovania krvi na hemostazeologické vyšetrenie I • pacient pred odberom by nemal byť stresovaný (deti!), konzu-movať alkoholické nápoje 18-24 hodín pred odberom, požívať kofeínové nápoje a fajčiť 1 hodinu pred odberom, mal by byť na-lačno • krv odoberať s minimálnym poranením cievy a s minimálnou hemostázou (čo najkratšie stiahnutie turniketom, hladký vpich, nevytláčať krv) • prvé 3-4 ml krvi nie sú vhodné na hemostazeologické vyše-trenie - vypustiť mimo skúmavky / skúmavku na hemostazeolo-gické vyšetrenie zaradiť na záver odberu / • neodoberať naraz viac ako 30 ml krvi • neodoberať krv z okolia hematómu, zápalu a opuchu • neodoberať krv z katétrov a infúznych súprav

  22. Zásady odberu a spracovania krvina hemostazeologické vyšetrenie II • krv dobre premiešať s antikoagulačným činidlom (jemne obracať skúmavku 3-5x) - netriasť, krv sa nesmie speniť! • podľa typu vyšetrenia zvoliť správnu odberovú skúmavku/ anti-koagulačnéčinidlo • citrónan sodný3,2% • citrát viaže ióny Ca (vzniká citrónan vapenátý) • citrát : krv = 1 : 10 (0,5 ml : 4,5 ml / 1 ml : 9 ml) • - krv odoberať do silikónových, alebo plastových skúmaviek (nie do sklenených) • rýchly a šetrný transport (nevystavovať vzorku nízkym / vysokým teplotám, otrasom, silnému svetlu) • odobratú krv spracovať, čo najskôr od odberu (optimálne do 2 hodín) • citrátovú plazmu možno uchovávaťpri 18-25°C do 2 hodín, dlhodobé uchovávanievzorky: plazma pri -60 až -80°C • krv je infekčný materiál!

  23. Spracovanie vzorky - centrifugácia • jednotlivé zložky krvi majú rôznu mernú hmotnosť pôsobením gravitačnej sily sa od seba navzájom oddeľujú plazma leukocyty, trombocyty erytrocyty • gravitačná sila pôsobiaca pri centrifugácii - výpočet: g = 1,118 x r x n2 x 105 r = polomer rotora (os  stred skúmavky) n = počet otáčok / min

  24. Vzorka používaná pri hemostazeologických vyšetreniach • PRP = platelet rich plasma = plazma bohatá na trombocyt • plazma obsahuje > 250x109 / l • odobratá krv sa centrifuguje pri 20°C a 200-400g 10 minút • používa sa na vyšetrenie funkcie trombocytov alebo celkového koagulačného potenciálu krvi • v prípade potreby sa PRP riedi pomocou PPP • PPP = platelet poor plasma = plazma chudobná na trombocyty • plazma obsahuje < 20x109 / l • odobratá krv / PRP sa centrifuguje pri 20°C a 2500g 15 minút • používa sa na vyšetrenie plazmatických zložiek koagulácie • v prípade potreby odložiť vyšetrenie sa plazma môže skladovať pri teplote -60 až -80°C; pred opätovným použitím sa musí zohriať na izbovú teplotu a jemne premiešať

  25. Vyšetrovacie metódy primárnej hemostázy

  26. Vyšetrenia primárnej hemostázy I Test kapilárnej rezistencie = test fragility kapilár = Rumpelov-Leedov test • rameno vyšetrovaného sa stlačí manžetou tonometra po dobu 5 minút, pričom tlak v manžete je o 20-30 mmHg vyšší ako diastolický tlak vyšetrovaného • po 5 minútach sa spočíta počet petéchií na volárnej strane predlaktia • norma: počet petéchií  6/16cm2 Vyšetrenie času krvácania • podstatou testu je meranie časového intervalu medzi vykonaním štandartného rezu(metóda podľa Ivyho) alebo vpichu(metóda podľa Duka) a okamihom, keď nastane zastavenie krvácania • testinformujeo tvorbe primárnej hemostatickej zátky • norma: 2-5 minút (Duke), 4-8 minút (Ivy)

  27. Vyšetrenia primárnej hemostázy II morfologické vyšetrenia trombocytov

  28. Vyšetrenia primárnej hemostázy III Vyšetrenie funkcie trombocytov adhézia trombocytov • najbežnejším testom je retencia trombocytov na stĺpci sklenených gulôčok • princíp: vzorka krvi sa pretlačí cez trubicu so sklenenými guľôčka-mi, sleduje sa zmena počtu trombocytov pred a po prechode trubi-cou agregácia trombocytov • používajú sa 2 princípy: • turbidimetrický (Bornova metóda) - registrácia zmien transmisie svetla ( agregácia  transmisa) • impedačný - registrácia zmien impedancie ( agregácia  impedancia) • sleduje sa spontánna agregácia a agregácia po pridaní induktorov (ADP, kolagén, ristocetín, adrenalín, kyselina arachidónová)

  29. Vyšetrenieagregácietrombocytov • pomocou chromatografického agregometra PACKS-4 (Helena Laboratories)

  30. Princíp agregometrie • princíp: agregometer pracuje na turbidimetrickom princípe • meria vzostup transmisie svetla vo vyšetrovanej suspenzii trombocytov (PRP) po pridaní exogénneho doštičkového induktora v závislosti od % agregovaných Tr. • ↑ agregovaných trombocytov → ↑ priepustnosť vzorky pre svetlo • výsledok: krivka percenta agregovaných trombocytov za čas (5 min)

  31. Metóda agregometrie podľa Mammena • 3podprahové koncentrácieADP a EPI: • koncentrácie ADP: 2,34 µmol/l, 1,17 µmol/l a 0,58 µmol/l • koncentrácieadrenalínu (EPI) 11 µmol/l, 1,1 µmol/l a 0,55 µmol/l • výsledné % agregácie sa porovnáva s referenčnými hodnotami

  32. Referenčné hodnoty agregácia po ADP referenčné hodnoty koncentrácia 2,3 μmol/l 20-60% koncentrácia 1,2 μmol/l 11-23% koncentrácia 0,6 μmol/l 3-10% agregácia po EPIreferenčné hodnoty koncentrácia 11 μmol/l 20-60% koncentrácia 1,1 μmol/l 11-30% koncentrácia 0,55 μmol/l 8-15%

  33. EPI 11,0 uM EPI 1,1 uM % agregácie EPI 0,55 uM čas agregácie [sek] • znížena agregačná odpoveď je pri trombocytopatiách, sekundárne pri chorobách pečene, urémii, deficite vitamínu B12, infarkte myokardu • zvýšená agregačná odpoveď je pri diabete, tromboembolickej chorobe, u falčiarov, pri užívaní antikoncepcie, hyperlipidémii • Typ Ihyperagregabilita po podaní ADP a EPI • Typ II hyperagregabilita po podaní EPI • Typ III hyperagregabilita po podaní ADP

  34. zdravá kontrola - agregácia po EPI EPI 11,0 µmol/l  28% EPI 1,1 µmol/l  14% pacient s SPS typ I pacient s SPS typ I EPI 0,55 µmol/l  8% EPI 11,0 µmol/l  88% ADP 2,34 µmol/l  79% EPI 1,1 µmol/l  53% ADP 1,17 µmol/l  47% EPI 0,55 µmol/l  22% ADP 0,58 µmol/l  18% zdravá kontrola - agregácia po ADP ADP 2,34 µmol/l  27% ADP 1,17 µmol/l  10% ADP 0,58 µmol/l 4% SPS typ I(hyperagregabilita Tr. po EPI+ADP)

  35. zdravá kontrola - agregácia po EPI pacient so SPS typu II EPI 11,0 uM  28% EPI 11,0 uM  88% EPI 1,1 uM  14% EPI 1,1 uM  53% EPI 0,55 uM  8% EPI 0,55 uM  22% zdravá kontrola - agregácia po ADP pacient so SPS typu III ADP 2,34 uM  79 % ADP 2,34 uM  27% ADP 1,17 uM  47 % ADP 1,17 uM  10% ADP 0,58 uM  18% ADP 0,58 uM  4%

  36. Vyšetrenia primárnej hemostázy IV Vyšetrenie funkcie trombocytov vyšetrenie retrakcie koagula • najčastejšie sa používa metóda podľa Benthausa (ako vzorka sa používa PRP) • princíp: po vytvorení koagula dôjde pôsobením trombocytov k jeho retrakcii a oddeleniu séra (objem séra  retrakcia koagula) • po 3 hodinách sa odčíta dĺžka koagula a podľa vzorca sa vypočíta objem oddeleného séra • norma: V oddeleného séra = 88-100% z pôvodného objemu vzorky vyšetrenie uvoľnovacích reakcií • stanovenie hladín TF4 (funkčné vyšetrenie - neutralizácia heparínu, stanovenie antigénu pomocou RIA), -tromboglobulínu (stanovenie antigénu pomocou RIA), ADP, ATP, serotonínu

  37. Vyšetrenia primárnej hemostázy V Vyšetrenie funkcie trombocytov iné vyšetrenia vyšetrovanie metabolizmu kyseliny arachidónovej stanovenie tromboxánu A2 a B2 pomocou RIA vyšetrenie trombocytárneho faktora 3 vyšetrenie funkcie trombocytov pomocou prietokovej cytometrie (sledovanie expresie receptorov na povrchu trombocytov pomocou monoklonálnych protilátok)

  38. Patológia primárnej hemostázy

  39. Delenie ochorení primárnej hemostázy krvácavé poruchy trombofilné poruchy vrodené poruchy získané poruchy poruchy primárnej hemostázy poruchy trombocytov poruchy cievnej steny porucha funkcie kvalitatívna porucha (trombocytopatie) zmena počtu kvantitatívna porucha  (trombocytopénia)  (trombocytóza) (trobocytémia)

  40. Primárna hemostáza - krvácavé poruchy ROZDIELY V KLINICKOM OBRAZE

  41. Patológia primárnej hemostázycievna stena

  42. Poruchy cievnej steny poruchy cievnej steny vrodené získané kolagenózy • Marfanov syndróm • Ehlersov-Danlosov syndróm • hereditárna hemoragická te-leangiektázia (Rendu-Osler-Weberova ch.) Schönleinova-Henochova pur-pura (peliosis rheumatica, a-nafylaktoidná purpura) steroidná purpura purpura simplex deficit vitamínu C

  43. Hereditárna hemoragická teleangiektázia(m.Rendu-Osler-Weber) • príčinou ochorenia je dysplázia spojivovej zložky cievnej steny (mutácie génov pre endoglín a ALK-1 (activin-like receptor kinase)) • ochorenie s AD dedičnosťou • klinický obraz:typickými príznakmi sú: • teleangiektázie • na koži a viditeľných slizniciach sa javia ako tmavo červenéaž fialové škvrny oválneho alebo nepravidelného tvaru, o priemere 0,5 až 3 mm. • typicky sa vyskytujú na perách, jazyku, okolo úst, nosa a na bukálnej sliznici, v orofaryngu a v sliznici GITu • pri postihnutí orgánov tvorba arteriovenóznych skratov (často postihnuté pľúca, CNS, pečeň) • Krvácanie, vznikajúce spontánne alebo po malej traume • opakovaná epistaxa (90%) • krvácanie do GITu (50%) • hematúria

  44. Hereditárna hemoragická teleangiektázia • diagnostika: • inšpekcia kože a viditeľných slizníc • zobrazovacie metódy na identifikovanie orgánového postihnutia (RTG, CT, angiografia, endoskopia) • hemostaziologické vyšetrenie je normálne, v krvnom obraze mô-že byť prítomná hypochrómna anémia ako dôsledok krvácania • u chorých s pľucnou formou je prítomná polyglobúlia a hypoxémia diagnostické kritériá (1999) • terapia: • kauzálna liečba nie je známa • symptomatická liečba je zameraná na substitúciu krvných strát a terapiu anémie • ablácia, embolizácia, eletrokoagulácia teleangiektázií

  45. Schönleinova-Henochova purpura (peliosis rheumatica, anafylaktoidná purpura) • systémová nekrotizujúca vaskulitída drobných ciev a kapilár, postihujúca predovšetkým cievy kože, GITu a obličiek • ochorenie vzniká na autoimunitnom podklade, ako možné príčiny autoimunitnej reakcie sa uvádzajú: • bakterie (-hemolytický streptokok, Mykoplasma pneumoniae) • vírusy (rubeola, osýpky, varicela, adenovírusy, parvovírusy) • parazity (Lamblia intestinalis) • potraviny, lieky • postihuje deti a dospievajúcich (90% chorých je mladších ako 10 rokov), v dospelosti je vzácne • klinický obraz: • 70-90% chorých prekoná 1-3 týždne pred vznikom purpury vírusové alebo bakteriálne ochorenie dýchacích ciest alebo GITu • príznaky: • symetrická tvorba petéchií na končatinách, najmä na strane extenzorov, postihnuté bývajú hlavne dolné končatiny (predkolenia), menej často horné končatiny a trup (patognomický príznak) • edémy a bolestivosť kĺbov, najmä na dolných končatinách

  46. Schönleinova-Henochova purpura • klinický obraz: • príznaky: • postihnutie GITu - kolikovité bolesti brucha, hnačky, hemateméza,meléna, zriedka obštrukcia a perforácia čreva • postihnutie obličiek - hematúria, proteínúria, nefrotický syndróm, nefrotický syndróm, akútna renálna insuficiencia • edémy mäkkých tkanív (tvár, mihalnice, ruky, nohy, skrótum) • intramuskulárne krvácanie • neurologická symptomatológia - kŕče, poruchy vedomia • diagnostika: • dôležité je klinické vyšetrenie, laboratórne nálezy nie sú špecifické • zvýšená fragilita kapilár, iné hemostazeologické vyšetrenia v norme • zvýšená hladina imunoglobulínov (najmä IgA) • vyšetrenie moča (mikroskopická / makroskopická hematúria, proteínúria, valce) • biopsia kože (obličiek) - v cievach vaskulitída s depozitmi IgA, v oblič-kách fokálna až difúzna proliferatívna glomerulonefritída s depozitmi IgA a C3 v mezangiu • pátranie po fokusoch infekcie

  47. Schönleinova-Henochova purpura • terapia: • liečba infekcií a fokusov, diétne opatrenia (alergie) • symptomatická liečba - analgetiká, venofarmaká, antihistaminiká • imunosupresia, prevencia poškodenia obličiek - glukokortikoidy • pri ťažkom priebehu terapia i.v. IgG Deficit vitamínu C(skorbut; dojčatá: Möllerova-Barlovowa choroba) • príčina: oslabenie steny cievy v dôsledku porušenej syntéze kolagénu - vitamín C sa zúčastňuje hydroxylácie aminokyselín prolínu a lyzínu • klinický obraz: • únava, nevýkonnosť, náchylnosť na infekcie • kožné a slizničné krvácanie (ďasná), intramuskulárne krvácanie • subperiostálne krvácanie (najmä kosti dolných končatín) • vypadávanie zubov, ochlpenia • diagnostika:klinické vyšetrenie, patologický test fragility kapilár,  kon-centrácia kyseliny askorbovej v sére (norma=5-15mg/l) a v leukocytoch • terapia:vitamín C p.o./i.v. 300-500 mg/deň

More Related