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肾综合征出血热防治现状与对策. 肾综合征出血热防治现状与对策 胶南市疾病预防控制中心 于式德. 基本概念：. 流行性出血热（ epidemic hemorrhagic ） fever,EHF) 又称肾综合征出血热 (hemorrhagic fever with renal syndrome) 是由汉坦病毒感染感染引起的一种自然疫源性疾病。山东省是流行性出血热的高发区，发病数约占全球流行性出血热发病总数的 20% ，是全省 5 个重点防治传染病之一。. 发病简史：.
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肾综合征出血热防治现状与对策 • 肾综合征出血热防治现状与对策 胶南市疾病预防控制中心 于式德
基本概念： • 流行性出血热（epidemic hemorrhagic）fever,EHF)又称肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome)是由汉坦病毒感染感染引起的一种自然疫源性疾病。山东省是流行性出血热的高发区，发病数约占全球流行性出血热发病总数的20%，是全省5个重点防治传染病之一。
发病简史： • 流行性出血热是本世纪30年代起在欧亚大陆国家被陆续发现的，黑龙江下游中俄边界地区及北欧斯坎的纳维亚国家最早发现本病，1932年Churilov首先对俄国远东滨海区发生的病例从临床上作了描述，1938年起进行全面综合性调查研究。
研究结果之一 • 1941年据日方统计，100万侵华日军中发病1万例，病死率高达30%，日本军医曾从临床、病理及流行病学等方面进行研究，1942年又参无人道地拿中国人做人体试验 ，与1940年Smorodintsev研究结果一致，即本病的病原为病毒，并提出黑线姬鼠为宿主及耶氏厉螨为媒介的推论。
研究结果之二 • 1978年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后分离到本病病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑，为该病的诊断、治疗和疫苗研究奠定了基础。
研究结果之三 • 1983年我国29个省市就流行性出血热流行病学、病原学、诊断、治疗和预防等方面进行了广泛深入的研究，并研究出鼠类是该病的主要传染源、传播途径多样化、临床5期经过、病原体有姬鼠型和家鼠型之分、治疗原则、预防措施等一系防治成果。
流行性出血热基本特征 • 该病除具有急性传染病和自然疫源性疾病一般特点外，还具有以下独有特征： • 1，病原体的多样性 • 2，临床表现及经过的复杂性 • 3，宿主动物的广泛性 • 4，传播途径多样化 • 5，发病机制的特殊性及复杂性 • 6，免疫的稳定和持久性
1，病原体的多样性 • 流行性出血热病原属布尼亚病毒科汉坦病毒属的几种不同血清型： • 黑线姬鼠携带汉坦病毒型 • 黄喉姬鼠携带多布拉伐-贝尔格莱德型 • 褐家鼠携带汉城型 • 欧洲棕背鼠平携带普马拉病毒
2，临床表现及经过的复杂性 • 除典型五期（发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期）经过有不同的临床表现外，还有多种异型临床表现，如急腹症型、急性胃肠炎型、脑膜炎型、重症肝炎型、白血病型、眼病型、肺出血型等，极易造成误诊误治。
3，宿主动物的广泛性 • 许多种啮齿动物及小型哺乳动物对汉坦病毒易感染，在受感染后一定时间内携带病毒，有些家畜家禽（如猫、猪等）受感染后表现有病毒血症，可从排泄物排出病毒而成为扩散宿主。在继发性感染的动物中有些属一过性感染，有些可能使病毒毒力减弱不能形成有效的传播，有待于进一步研究。
4，传播途径多样化 • 汉坦病毒主要通过其宿主动物排泄物（粪、尿）及分泌物经破损皮肤、消化道传播或在其气溶胶化后经呼吸道传播。另外还有经革螨/恙螨媒介传播的可能，而这些螨类又可经卵将病毒传给其后代，具有在自然界贮存病毒的作用。
5，发病机制的特殊性及复杂性 • 汉坦病毒具有泛嗜性，同时对血管内皮细胞及免疫系统细胞有较高的亲嗜性和侵袭力 ，病毒直接侵害靶器官及靶细胞造成原发性病理变化以及所造成继发性病理变化，特别是补体及 免疫复合物引起的变态反应，从而构成复杂的发病机制多样化的临床表现。
6，免疫的稳定和持久性 • 流行出血热病后可获得持久稳固免疫力，决定了接种流行性出血热疫苗可产生特殊有效的作用。我国生产的流行性出血热疫苗临床观察结果表明，近期和中期保护率均在95%以上。全省的观察结果也证明了这一点。
山东HFRS发病情况 山东省自1962年在济宁市鱼台发生第一例流行性出血热病人，1962～1974年散在发生，1975年超过百人，1980年超过千人，1984年超过万人，其中1986年由于冬春季发病人数大量增加，达到创纪录的41443人，发病率：53.69/10万，占当年全国发病的近50%。从1984～2001年的18年间，有15位居全国第一位。这期间山东省流行性出血热发病人数约占全国的25～37%。到2002年底，全省41年间共发生流行性出血热病人276915人，死亡：3461人。从1984年起，除1985、1986、1989、和1995年发病较多或较少外，其余年份均在10000～15000人之间，病死人数在50～100人左右（估计实际在200～300人左右），占山东省传染病死亡人数的70～90%。发病涉及县（市/区）在120～135个之间。高发病县（市/区）(年发病率≥30/10万)在10～30个之间。(见图1、2）
山东省流行性出血热季节性高峰的变化 • 本病的季节性明显 • 70年代呈秋季单峰型，发病人数10月份上升，11月份迅速增多，12月份达到高峰，次年1月份开始下降，以野鼠型出血热为主 • 80年代以后为春秋两季双峰型，发病自3月份上升，4月份达高峰，6月份开始下降，9月份为全年最低，然后有出现秋季高峰。两峰曲线形态相似，持续时间相同，春峰略高于秋峰 • 说明山东省出血热已由70年代“野鼠型”逐步转向以“家鼠型”为主的混合型疫区。
1990-2001年不同鼠种肾综合征出血热带毒率 • 1990年起开始对流行性出血热的各种鼠类宿主的带毒率进行监测 • 共检测各种鼠类宿主动物12384只，平均带毒率为4.8% • 以褐家鼠的带毒率最高（6.39%），小仓鼠的带毒率最低（0.38%），也支持山东省出血热由“野鼠型”向“家鼠型” 转变的观点
肾综合征出血热报告发病率与宿主动物带毒率的关系（1990-2001）肾综合征出血热报告发病率与宿主动物带毒率的关系（1990-2001） • 对不同年份鼠类动物的出血热病毒的带毒率和年度发病率进行分析，可发现发病率的变化和带毒率的高低能很好地吻合。 • 提示防鼠、灭鼠依然是控制出血热的重要措施
危害 流行性出血热发病以青壮年为主，治疗费用较大，山东省CDC的一项调查表明，省内治疗一个流行性出血热病人，直接和间接费用约3500～4500元，由此估算一年全省流行性出血热治疗花费在7000万元～9000万元，加上预防费用在1亿～2亿之间。由于流行性出血热病人主要是农民，致使山东省流行性出血热疫区农民兄弟出现因病致贫，因贫致病，贫病交加。严重影响各项社会事业的顺利发展，是山东省目前对农民危害最大的一种传染病。
疫区类型演变 • 1981年以前发病主要以秋冬季为主，提示山东省流行性出血热疫区是纯姬鼠型疫区，1982～1985年春季开始为出现病人，提示山东省流行性出血热疫区是以姬鼠型为主混合型疫区，1987～至今山东省流行性出血热疫区发病以冬春季为主，说明山东省流行性出血热疫区是以家鼠为主混合型疫区，而且越来越明显，疫区类型演变遵循野鼠-混合型-家鼠模式，与野鼠内迁等因素有关。近几年山东省流行性出血热疫情波动主要是冬春季发病起伏所致，因此，山东省流行性出血热疫区防治应以家鼠型为主。
地理分布 • 1980年以前山东省流行性出血热疫区主要分布在鲁西北的济宁和鲁中南山区的临沂、潍坊，1981年以后逐渐周围发展，到1998年威海发生流行性出血热病人，至此全省17个市均有流行性出血热发病。目前山东省流行性出血热发病仍集中在鲁中、鲁南山区和胶莱平原，但东南丘陵地区上升较快，而鲁西北平原则明显下降（见图11）。由于东营市的特殊的地理和气候因素，有可能成为山东省流行性出血热的一个高发病区。山东省流行性出血热发病总的流行趋势是由西向东，有南向北。
人群分布 山东省流行性出血热发病以20～50岁年龄组为主，据1984～2001年统计：1～19岁年龄组为：14.06%、20～50岁年龄组为：78.93%、50岁以上为7.01%（见图12）。但近几年发病呈低龄化倾向。全省疫区发病男性多于女性。以2001年为例：全年病例中男女分别占66.04%、33.96%，男女之比：1.94 :1。
青岛市发病情况 自1979年发现首例病人以来，到2002年底，全市共报告出血热病人11949例，死亡632例，分别占全省的4.32%和18.26%。疫情波动幅度较大，1986年发病2千余例，1989～1994年每年持续在2百例以内，从1995年开始疫情上升幅度较大，维持在4百例左右，1999年超过1千例，之后都在4百例以上，在全省处于较高水平。
青岛市1998—2002年HFRS死亡病例动态分布 • 年度 四方 城阳 黄岛 即墨 胶州 胶南 平度 莱西 合计 • 1998 0 1 1 1 3 2 0 0 8 • 1999 0 0 3 0 2 6 0 0 11 • 2000 0 0 1 2 5 5 0 0 13 • 2001 0 0 1 0 0 5 0 0 6 • 2002 1 0 0 0 1 8 1 1 12 • 合计 1 1 6 3 11 26 1 1 50
死亡病例分布 • 年龄性别分布：患者死亡年龄范围25—83岁，大多在30—60岁，正处于青壮年时期，占74.00%（37/50）；男性死亡人数为女性的2.85倍（37/13），男性暴露的机会远远大于女性。 • 职业分布：死亡者主要为农民，43例，占86.00%（43/50）；教师3例、工人3例、自由职业者1例。显示死亡病例主要是田间劳作的青壮年农民，教师和工人也工作于乡镇，1例自由职业者来往于城市和蔬菜基地，职业暴露明显。 • 时间分布：死亡病例分布在10个月，10—12月共死亡28例，占56.00%；1—4月死亡15例，占30.00%，其中1月份死亡6例；6—8月死亡7例，其中7月份死亡4例；5月和9月无死亡病例发生。因此，10—1月是死亡高发期，占68.00%（34/50）。
死亡病例分布 • 动态分布：1999和2000年HFRS病死人数均维持在较高水平，分别为11例和13例；2001年有较大幅度下降，仅死亡6例；2002年出现反弹，死亡人数升至12例。胶南市死亡病例一直持续在较高水平，2002年达到高峰，死亡8例；在死亡病例中占有重要位置的胶州和黄岛呈明显下降趋势
死亡病例分布 • 地域分布：分布在5市3区，胶南市死亡病例最多，为26例，占全市病死人数的52.00%（26/50）；其次为胶州市,11例,占22.00%(11/50)；市区病例病死率高，四方区高达16.67%（1/6） • 地区 累计病例 累计死亡数 构成比 • 四方 6 1 2.00 • 城阳 51 1 2 .00 • 黄岛 62 6 12 .00 • 即墨 487 3 6 .00 • 胶州 414 11 22 .00 • 胶南 667 26 52 .00 • 平度 1060 1 2 .00 • 莱西 299 1 2 .00
死因分析 • 就诊时间偏晚患者初诊时间在发病后1—11天，第1 天就诊的25例，占50.00%；第2—4天就诊的10例，占20.00%；第5—7天就诊的12例，占24.00%；最长达10—11天，3例，占6.00%。胶南市死亡病例最多，是野鼠型为主的混合型疫区，起病急，病情重，就诊时间越晚，导致病人死亡的可能性越大。
死因分析 • 良好的初、转诊机制没有形成针对近几年来全市HFRS病死率居高不下的现状，卫生行政部门规范了病人收治要求。由于乡镇医院早期特异性IgM血清学诊断不健全，再加上诊治人员的责任心及业务水平所限，影响初诊结果，不能很好指导防治，造成病人在医院间转来转去，病情加重后才转入市级医院，错过救治时机。
死因分析 • 有误诊现象存在50例死亡病例中，只有18例入院时进行了早期特异性IgM血清学诊断，而且均为阳性；另外32例未进行血清学诊断，初期症状不明显，初诊不是HFRS，多为感冒。误诊导致不能对症治疗，增加了死亡的可能性。 • 死亡时间短、并发症多病人死亡时间范围为确诊后1—20天，其中确诊后1天内死亡的8例，占16.00%（8/50）；一周内死亡的16例，占32.00%（16/50）。多数病例伴有多脏器功能衰竭、脑病变及腔道大出血等。
死因分析 • 病情重、多期重叠从临床诊断看35例患者成危重型，占70.00%；8例死于三期重叠（发热期、低血压休克期和少尿期），占16.00%；15例死于低血压休克期和少尿期，占32.00%。个别救治医院无血液透析设备，导致部分患者死于少尿期。
死因分析 • 病例高度散发，基层重视程度不够由于该病的实际发病人数相对较少，基层主管部门没有引起足够重视，相关知识的宣传力度也不够，人们没有从根本上去认识它、重视它，患者形成了“等、靠”的思想，病情加重了才去就医，失去了救治的最佳时机。 • 因此，要充分认识到HFRS防治的长期性、复杂性和反复性 。
历年HFRS疫苗接种情况 • 年 度 型 别 学生接种量 重点人群接种量 合计接种量 累计接种量 • 1997 Ⅱ 400 100 500 500 • 1998 Ⅱ 4200 800 5000 5500 • 1999 Ⅱ 8500 600 9100 14600 • 双价 850 180 1030 15630 • 2000 双价 35200 6430 41630 57260 • Ⅱ 43280 7250 50530 107790 • 2001 双价 28500 2710 31210 139000 • 2002 双价 10850 5120 15970 154970 • Ⅱ 2000 2000 156970 • 2003 双价 7850 7850 164820 • 合计 131780 33040 164820 • （注：Ⅱ--67130人份；双价—97690人份。学生占79.95%；重点人群占20.05%）
2002年病例分布 • 2002年，全市发病480例，死亡11例，分别比2001年上升了3.23%和37.50%，占全省的8.22%和39.29%，在全省出血热疫情下降的情况下，我市疫情不但未降反而上升，形势非常严峻。 • 平度179例，占37.29%；胶南93例，占19.38%；胶州91例；莱西75；即墨32；黄岛5；城阳3；四方、市北各1。
2002年死亡病例分布 • 1、年龄性别分布：死亡年龄27~65岁，一般都在40~50岁年龄段，正处于青壮年时期，占81.82%（9/11），男性病死为女性的2.7倍(8/3)。 • 2、职业分布：病死者主要为青壮年农民，8例，占72.73%(8/11)，教师、工人和自由职业者各1例。 • 3、时间分布：死亡病例分布在6个月，10—12月共死亡7例，占63.64%；6~7月死亡3例，占27.27%；1月死亡1例。因此，10~1月份是死亡高发期，占72.73%（8/11）。 • 4、地区分布：分布在4市1区，胶南市病死率最高，为7.53%，占全市病死人数的63.64%（7/11），其中1例为省籍流动人口，租住半月余，大珠山镇死亡2例；平度、胶州、莱西市和四方区各死亡1例。
