Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü

1. Plöredezisİntraplevral Basınç Ölçümü Dr. Hüseyin YILDIRIM Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB

2. Am Fam Physician 2006; 73: 1211-20

3. AZALMIŞ SIVI EMİLİMİ • Plevral lenfatik drenajın azalması • Lenfatik akım obstrüksiyonu • Sistemik vasküler basınçda artma ARTMIŞ SIVI OLUŞUMU 1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma, 3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi 6.Duktus torasikusun açılması Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

5. Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır. Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır. Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır. Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi(Kimyasal plöredezis)

6. Bening patolojilerde plöredezis • Kardiak yetmezlik, Altta yatan hastalığın tedavisi ile birlikte uygulandığında genellikle başarılıdır. • Karaciğer sirozu, Abdominal kavite ve plevral alan arasındaki bağlantılar nedeni ile sıvının kontrolü zordur. Asit kontrolü altına alınamıyorsa plöredezis başarısız olacaktır. • Nefrotik sendrom, Protein kaçağından dolayı re-ekspansiyon pulmoner ödemi riski yüksektir. • Şilotoraks Plöredezis başarısı duktus torasikus ile şilus akımının minumum olması, uygulanan spesifik diyet ve hiperalimentasyona bağlıdır. • SLE

7. Malign Plevral Sıvılar • Eksüdatif plevral sıvıların %42-77’sinin malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. • İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~ 3-12 ay). • Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir; -Akciğer -Meme %80-85 nedeni -Lenfoma • %7-15 oranında primer odak bulunamaz. Thorax 2000; 55: 981-983

8. Mekanizmalar • Visseral plevral yüzeye tümör embolisi • Visseral plevraya direkt tümör invazyonu • Pariyetal plevraya hematojen yayılım • Mediastinal lenf nodu tutulumu, lenfatik akım obstruksiyonu Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

9. Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001 Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300 Lung Cancer 2006; 54: 1-9

10. Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001 Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300 Lung Cancer 2006; 54: 1-9

11. Etki mekanizmaları Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Kan akımından toplanan inflamatuar hücrelerin de temel rol oynadığı kabul edilmektedir Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımını stimüle ederler. Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonu plöredezis oluşumu için gereklidir. Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır. Respirology 2004; 9: 428-440

12. Cevaplanması gereken bazı SORULAR • Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir ? • Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? • Akciğer ekspanse olabilecek mi ? • Yaşam beklentisi ne kadardır ?

14. Talk Bleomisin Doksisiklin, Tetrasiklin, Minosiklin Corynbacterium Parvum Kinakrin Fibrin yapıştırıcılar Otolog kan Gümüş nitrat İodopovidone OK 432 İdeal sklerozan ajan Yüksek derecede etkili, Kolay uygulanabilir, Ucuz olması, Yan etkileri olmamalı Sklerozan Ajanlar

16. TALK • Genellikle <50m partikül boyutlarındadır • Asbest içermez. • 2 yöntemle uygulanıyor; -Talk pudraj -Talk slurry (bulamaç) • Optimal dozu 5 gr

18. Torakoskopi • Tanısal amaçlı • Tedavi amaçlı Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

21. Spesifik tedavinin başarısız olması Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi Torakoskopik talk plöredezis adayları Eur Respir J 2006; 28: 409-421

22. Torakoskopik Talk Plöredezisin Etkinliği Chest 2005; 128: 1431-1435

23. Chest 2005;127:909-915

24. Talk slurry & Talk Pudraj Chest. 2005;127:909-915

25. Talk slurry & Talk Pudraj Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832

26. Chest 2001; 119: 801-806

27. Talk komplikasyonları Hafif • Ateş • Göğüs ağrısı Ciddi • Aritmi, • Kardiak arrest, • MI • Hipotansiyon • ARDS • Pulmoner ödem • Ampiyem • SIRS Komplikasyon Nedenleri • Sistemik inflamatuar yanıt • Re-ekspansiyon pulmoner ödemi • Talkın aşırı dozajı • Farklı partikül boyutları • Talkın bakteriyel kontaminasyonunun • Aşırı premedikasyon • Terminal dönemdeki yaygın metastatik hastalık • İşlem esnasında biyopsi

28. TALK YAYILIMI Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

29. Turkish Respiartory Journal 2006; 7: 65-70

30. Antineoplastik ajan Sistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı yan etki “myelosupresyon” oranları minimal Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61 Önerilen doz 60 Ü Yan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantı Dezavantajı maliyeti Bleomisin Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

31. Etki mekanizmasını TNF-α, TGF-β1 ve connexin üzerinden gösteriyor. Hasta sayıları ve deneyim az 34 hastalık bir seride başarı oranı %88.2. 2 gram dozunda kullanım En önemli yan etkileri; plöretik ağrı, kardiak aritmiler ve sistemik hipertansiyon Am J Clin Oncol 2008; 31: 384-389 Eritromisin

32. Etkinliği %50-92, ortalama %65 Önerilen doz; 1.0-1.5 gr veya 20 mg/kg Yan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı, hemotoraks Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuz Fakat parenteral form üretimi durduruldu! Tetrasiklin Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

33. Göz enfeksiyonları ve gonore tedavisinde Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışıklık oluşturur %1-10’luk konsantrasyonlarda Başarı oranları %75-90 arasında Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu hasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrı Gümüş Nitrat Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344

34. İodin bazlı lokal antiseptik %10’luk konsantrasyondan 20 cc kullanılır Başarı oranları ; %64-96 En büyük yan etkisi plöretik göğüs ağrısı ve sistemik hipotansiyon İodopovidone Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344

35. Ne ile uygulanacak? • Küçük boyutlu kateterler (8-12 F) • Büyük boyutlu kateterler (24-32 F) • Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir. • Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar. Chest 2001;120:19-25 Respiration 2004; 71: 559-566. J Ultrasound Med. 2004; 23:1171-6.

36. Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs ağrısına neden olabilir ; Talk ile %7, doksisiklin ile %40 Lignocain en tercih edilen lokal anestezik Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır. Doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg Anksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon önerilmektedir Sedasyon? Thorax2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

37. Ne zaman? • Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun gösterilmesi • Günlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zaman • Tam ekspanse olamamasının nedenleri; • Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped lung” • Plevral lokulasyon • Proksimal havayolu obstruksiyonu • Dirençli hava kaçağı

38. İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanması Ne zaman? Chest 2003; 123: 1895-98 Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22 Lung Cancer 2006; 54: 51-55

39. Rotasyon ? • Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir. • Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemez • Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir. Lung Cancer 2002; 36: 77-81

40. Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir. Göğüs tüpünün klempi açıldıktan sonra hasta 20 cmH2O ‘luk emme basıncı ile desteklenmelidir Klemp? – Negatif Basınç? Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

41. Tüp ne zaman çıkarılacak? • Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı 100-150 ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir. • Göğüs tüpü drenajı 48-72 saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

42. Ne zaman başarılı kabul edilecek Tam yanıt: 30 gün içinde klinik muayene ve akciğer grafisi ile sıvı toplanması olmaması, Kısmi yanıt: Semptom oluşturmayacak veya tekrar torasentez gerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvı toplanması, Başarısız: Otuz günden daha kısa sürede semptom oluşturan veya tedavi edici torasentez gerektiren sıvı toplanmaları

43. Plöredezis başarısızlığının nedenleri • Tuzak akciğer “Entrapped lung” • Plevral yaprakların karşılıklı bir araya gelmemesi • Hastanın genel durumunda düşkünlük • Yüksek plevral tümör yükü (düşük pH, düşük glikoz) • Kortikosteroid uygulaması

44. Farklı bir ajan kullanımı Kronik kalıcı kateter yerleştirilmesi Plöro-peritoneal şant Seri torasentezler VATS ile cerrahi plöredezis Plöredezis başarısız olur ise ! Respirology 2004; 9: 148-156

45. Lung Cancer 2008; 62: 139-144

46. İntraplevral basınç ölçümleri

47. Akciğerin ekspanse olup olamayacağının belirlenmesi Plevral alandan sıvının güvenli olarak çıkarılacak miktarının belirlenmesi Plöredezis başarısının belirlenmesi Re-ekspansiyon pulmoner ödemin belirlenmesi İntraplevral basınç ölçümleri

48. Tuzak Akciğer “Entrapped lung” • Sorun altta yatan hastalığa bağlı visseral plevranın kalınlaşmasıdır. • Zırh gibi akciğerin etrafını saran kalınlaşmış visseral plevra akciğerin ekspanse olmasını engelleyecektir. • Tuzak akciğerinin önceden belirlenebilmesi plevral basınçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir. Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi Chest 2004; 126: 1764-1769

50. Clin Chest Med 2006; 27: 229-240