دستگا ههاي خودكار شمارنده سلولي اساس كار، كاليبراسيون، كنترل كيفيت و خطاها

1. آزمایشگاه تشخیص طبی دکتر یزدانپناهwww.dryazdanpanahlab.com دستگا ههاي خودكار شمارنده سلولياساس كار، كاليبراسيون، كنترل كيفيت و خطاها

2. سل کانتر از دو واژه سل (سلول) و کانت (شمارش) تشکیل شده است يكي از شاخص هاي سلامت در انسان، طبيعي بودن تعداد و ابعاد سلول هاي خوني است. بنابر اين، بررسي سلول هاي خوني مي تواند عامل مهمي در تشخيص بيماري ها باشد. بخش خون شناسي نيز، يكي از بخش هاي بسيار مهم آزمايشگاه تشخيص طبي بوده كه روزانه درصد بسيار بالايي از آزمون هاي مربوط به بيماران را به خود اختصاص مي دهد.

3. در بخش خون شناسي، آزمايش هاي متنوعي بر روي نمونه هاي خون بيماران انجام مي گيرد كه بيشتر آن ها را شمارش كامل سلول هاي خوني (CBC) به همراه شمارش افتراقي گلبول هاي سفيد تشكيل مي دهد. اين آزمون ها سنگ بناي تشخيص ناهنجاري هاي خوني را تشكيل مي دهند.

4. در گذشته از روش هاي دستي جهت شمارش سلول هاي خوني استفاده مي شد، اما به دليل آنكه اين روش ها بسيار وقت گير و از دقت كمي برخوردار و مستعد خطاهاي متعددي مي باشند، محققان پس از سال ها تلاش توانستند دستگاه هاي شمارنده سلول هاي خوني را عرضه كنند. وظيفه اصلي اين دستگاه ها، تهيه گزارش سريع و دقيق به روشي ساده از پارامتر‌هاي اصلي خون است.

5. تحليل‌گرهاي هماتولوژي در نخستين مرحله تكاملي خود عمدتاً بر پايه پيشرفت هايي كه در زمينه الكترونيك و نور حاصل شده بود، طراحي شدند. شناخته شده ترين مثال اين مورد به سال 1950 بر مي‌گردد، يعني زماني كه والاس كولتر (  Wallace H. Coulter)، اصل "امپدانس الكتريكي" را در نخستين شمارش گر سلول هاي خوني به‌كار گرفت. كولتر روش جديدي را جهت شمارش پارتيكل هاي فلزي موجود در يك سوسپانسيون ابداع نمود و سپس اين فن آوري را جهت شمارش سوسپانسيون سلول هاي خوني بكار برد. اين عمل در واقع نقطه عطفي در اتوماسيون ( خودكار شدن ) آزمون هاي هماتولوژي به شمار مي رود. به‌تدريج در دستگاه‌هاي شمارنده، فن‌آوري‌هاي ديگري نظير پراكنش نور، راديوفركانس و فلوئورسانس به‌كار گرفته شد.

6. به طور كلي دستگاه های سل کانتر يکی از پرکاربرد ترين و اصلی ترين تجهيزات آزمايشگاهی هستند. اين دستگاه ها  تعداد گلبول هاي قرمز( RBC )، گلبول هاي سفيد ( WBC ) و پلاكت ها را اندازه گيري مي كنند و قابليت ارزيابي هموگلوبين، هماتوكريتMCHC, MCH, MCV ، مورفولوژي گلبول هاي قرمز و شمارش افتراقي سلول هاي سفيد را هم دارند. اين دستگاه ها امروزه به صورت گسترده اي در جهان مورد استفاده قرار مي گيرند. استفاده از اين آناليزورهاي هماتولوژی مزايايی چون افزايش دقت و سرعت كار، افزايش صحت نتايج، کاهش خطاهای کاربری و کاهش هزينه ها را در پي دارد.

7. از ابداع نخستين روش خودكار شمارش سلولي تا كنون بيش از نيم قرن مي گذرد. تجهيزات خون شناسي طي اين زمان و به ويژه در 20 سال گذشته تكامل بسيار چشمگيري پيدا كرده اند به گونه اي كه از دستگاه هاي بسيار ساده اي كه تنها دو پارامتر خوني را اندازه گيري مي كردند ( شمارش تعداد گلبول هاي قرمز و تعداد گلبول هاي سفيد ) به دستگاه هاي چند كاناله كنوني تبديل شده اند. برخي از اين شمارنده ها مي توانند تا 32 پارامتر و حتي بيشتر را در مدتي كمتر از يك دقيقه از يك نمونه خون حاوي ضد انعقاد EDTA فراهم آورند.

8. تعداد شركت هاي سازنده اين دستگاه ها نيز افزايش يافته است تا جايي كه هم اكنون متجاوز از 25 شركت توليدي در حال ساخت انواع گوناگون اين دستگاه ها مي باشند. شمارنده هايي كه در حال حاضر ساخته مي شوند، به گونه اي طراحي مي شوند كه علاوه بر نياز هاي كنوني قادر به برآورده ساختن نياز هاي يك دهه بعد آزمايشگاه نيز باشند. اين دستگاه ها با ارتقاء سطح اتوماسيون آزمايشگاه و يا افزايش آزمون هاي خود كار جديد، كارايي آزمايشگاه را بهبود مي بخشند

9. همچنين از آنجايي كه آناليزورهاي هماتولوژي در آزمايشگاه هاي متوسط تا بزرگ تقريبا استفاده دائمي دارند، بايد این دستگاه ها داراي حجم كاري مورد نياز، دوام كافي، سرعت، دقت ، سهولت كار و قابل اعتماد بوده و نيز سرويس دهي آن ها منظم، سريع و ارزان باشد.

10. تمام كاربران دستگا ههای خودكار شمارندة سلولی بايد اصولي را كه به عملكرد بهتر دستگاه منجرشده و در زير به برخي از آنها اشار همي شود، درنظر داشته باشند: 1. رعايت مواردی مانند روشن و خاموش کردن دستگاه، بررسی درجات فشار(برحسب نوع دستگاه)، نحوة نگهداري و شست وشو (روزانه، هفتگي، ماهانه)، تعميرات لازم، تعويض محلو لها و ساير اقدا مها مطابق دستورالعمل شرکت سازنده. اصول اوليه کار با دستگاه های خودكار شمارنده سلولی

11. 2. گذراندن دورة آموزشي نحوة كار با دستگاه و اصول نگهداري، زير نظر كارشناسان شركتهاي پشتيبان (در اين رابطه، سوابق مربوطه شامل تاريخ و شرح آموزش يا گواهی دورة آموزشی بايد در پروندة هر کاربر نگهداری شود و درصورت تعويض کاربر نيز آموز شهاي لازم درنظر گرفته شود).

12. 3. نگهداري مدارك دستگاه از قبيل شناسنامه، دستورالعمل فنی و سوابقي مانند سوابق خريد، کاليبراسيون، کنترل و نگهداری، تعويض محلو لها، تعميرات و سرويس ها، و ساير اقدا مها درصورت لزوم.

13. 4. آشنايی کامل با نحوة کاليبراسيون و کنترل کيفی دستگاه. به منظور رعايت اصول ايمنی و جلوگيری از بروز اشکالات مربوط به نوسانات برق، وجود سيم اتصال به زمين و تثبيت کنندة نوسانات برق برای دستگاه ضروری است.

14. 1. محلو لهای دستگاه بايد با داشتن تاريخ انقضا و سری ساخت مشخص، فقط از شرکت پشتيبان و يا شرکتهای ثبت شده در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهيه شوند. 2. روی ظرف حاوی هر محلول بايد برچسبی با حداقل اطلاعات مانند نام محلول، تاريخ انقضا و تاريخ تعويض الصاق شده باشد. 3. هيچگاه ته ماندة محلول قبلی به محلول جديد اضافه نشود. نكاتي در رابطه با محلول های دستگا ههای خودكار شمارندة سلولی (ايزوتون، لايز و...)

15. وجود ذرات اضافی و نامحلول در محلو لهای ذکرشده به ويژه ايزوتون، باعث تداخل در شمارش زمينه و خطا در شمارش سلو لهای خونی به خصوص پلاکتها میشود.

16. علاوه بر شناسنامه، موارد زير نيز بايد به صورت مکتوب برای هر دستگاه در آزمايشگاه موجود باشد: مشخصات محلو لها و مواد مصرفی؛ سوابق کاليبراسيون و كنترل كيفي؛ سوابق تعمير با ذکر قطعة تعويض شده؛ سوابق نگهداری، سرويس های دوره ای و خدمات پشتيبانی.

17. 1. مرحلة پيش از آزمايش مراجعه کننده بايد پيش از خونگيری حداقل 5 دقيقه آرام بنشيند. نام، نام خانوادگی و شمارة پذيرش مندرج روی برچسب ظرف با برگ درخواست يا برگ پذيرش مطابقت داده شود. تورنيکه بيش از يک دقيقه بر دست نمون هدهنده بست ه نماند. از ضدانعقاد مناسب با رعايت نسبت لازم به مقدار خون استفاده شود نکته هاي مهم در انجام آزمايش CBC

18. به محض گرفتن خون، نمونه با ضدانعقاد مخلو ط شود ( 2 دقيقه با ميکسر يا 8 تا 10 بار سروته نمودن ويال). ظرف حاوی نمونة CBC دربسته باشد. نمونه با مشاهدة دقيق يا با استفاده از اپليکاتور ازنظر نبود لخته و هموليز يا ليپمی بررسی شود. حداكثر فاصلة زماني بين نمونه گيري و انجام آزمايش حدود 4 تا 6 ساعت باشد. بلافاصله پيش از انجام آزمايش، نمونة خون با قراردادن ويال ب همدت 3 تا 5 دقيقه روی روتاتور و يا حداقل 10 بار سرو ته نمودن كامل، هموژن و يكنواخت شود.

19. 2. مرحلة انجام آزمايش هر روز پيش از شروع آزمايش، شمارش زمينة دستگاه انجام شده و درصورت امکان سوابق آن نگهداری شود. به طور معمول، مقادير مربوط به شمارش زمينة هر دستگاه در دستورالعمل آن ارائه شده است. سازمان جهاني بهداشت نيز در اين رابطه معيارهايي ارائه نموده است كه در زير به آنها اشار هم يشود: 0/03 x 1012/ L > تعداد گلبو لهای قرمز 0/04 x 109/ L > تعداد گلبو لهای سفيد 0/2g / dL > هموگلوبين 0/5 x 109/ > تعداد پلاکتها

20. درصورت زيادبودن تعداد نمونه های مورد آزمايش در هر سری کاری، بهتر است در فواصل آزمايشها دستور شست وشوی دستگاه و بررسی شمارش زمينه مجدداً اجراشود.

21. برای اطمينان از صحت مرحلة انجام آزمايش، آشنايی کامل کاربر با اصول کار با دستگاه ، اجرای برنامه های کاليبراسيون و کنترل کيفیت و رفع خطاها الزامی است.

22. 3. مرحلة پس از آزمايش هنگام بررسی نتايج و پيش از ارائة گزارش، موارد زير بايد درنظر گرفت هشوند: اثر مواد ضدانعقاد ضدانعقاد مايع K3EDTA به دليل ايجاد رقت در نمونه، مقدار هموگلوبين را تا 1% كاهش مي دهد. استفاده از ضدانعقاد K3EDTA باعث چروكيدگي گلبول هاي قرمز و كاهش 2% ميزان هماتوكريت مي شود. درصورتي كه آزمايشگاهي ضدانعقاد مورد استفادة خود را از K3EDTA به K2EDTA تغييردهد، بايد به اين نکته توجه نمايد که ميانگين %2 MCV افزايش و ميانگين M CHC به همين ميزان كاهش مي يابد.

23. تعداد گلبول هاي سفيد بيش از 109*30 درلیتر، مقدار هموگلوبين را به ميزان g/L3افزايش مي دهد. مواردی مانند تعداد پلاكت بيش از 109*700 در لیتر، مقدار زياد هموگلوبين S، ميكروسيتوز و هايپوكرومي ميزان Hbرا به طور كاذب بالامي برند. خطاهاي ناشي از ماهيت نمونه يا خطاهاي كاذب ناشي از دستگاه

24. مشاهدة گسترش خون محيطی و بررسی وضعيت بالينی بيمار و مطابقت آنها با نتيجة دستگاه پيش از گزارش دهي ضروري است.

25. اساس کار اكثريت دستگا ههاي خودكار شمارندة سلولي بر دو مكانيسم زير استوار است: مقاومت الکتريکي Electrical Impedance: اين روش اولين بار توسط والاس كولتر 2 در سال 1956 مطرح شد اساس كار دستگاه هاي خودكار شمارندة سلولي

26. در اين مكانيسم، خون در يک محلول بافري الکتريکي رقيق شده و از بين دو الکترود حامل جريان الکتريکي مستقيم عبورمي کند. با عبور هر سلول خوني از اين مسير، مقاومت الکتريکي و يک پالس الکتريکي ايجاد مي شود. تغيير در پتانسيل بين الکترودها متناسب با مدت زماني است که گلبول از فضای بين دو الکترود، که اصطلاحاً دريچه ناميده می شود، عبورمي كند. ارتفاع هر پالس نشان دهندة حجم سلول و تعداد پالس نشان دهندة تعداد سلول است.

28. 2. پراکندگي نور Light Scattering: در اين روش، سوسپانسيون رقيق شدة سلو لها به صورت يک رديف سلولي از مقابل منبع نوري عبورميكند و باعث پراکندگي نور ميشود. نور پراکنده از طريق يک فزايندة نوري يا فوتوديود به پالسهاي الکتريکي تبديل ميشود كه در اين حالت، تعداد پالس ها نمايانگر تعداد سلول ها و ارتفاع پالسهاي الکتريکي، كه متناسب با ميزان پراکندگي نور بوده، نشا ندهندة حجم سلو لها است. منبع نوري بر حسب نوع دستگاه، ليزر يا تنگستن است.

29. ABX Technologies

31. بسياری دستگا ههای تمام خودکار علاوه بر ارائة داده هاي عددي برای برخي از پارامترهای مورد اندازه گيری، نمودارهايی (هيستوگرام) نيز رسم می نمايند که مشاهدة آنها به کاربر اطلاعات بيشتر و کاملتری می دهد.

32. کاليبراسيون به مجموعه فعاليتهايی اطلاق میشود که ارتباط ميان مقادير اندازه گيری شدة يک کميت توسط يک دستگاه يا روش آزمايشگاهی را با مقادير واقعی آن ماده، که با رو شهای مرجع اندازه گيری شد ه است، مشخص می نمايد. کاليبراتور ماده اي است که براي کاليبراسيون روش آزمايشگاهي به کار مي رود و مقدار مشخصي دارد، درحالي که مواد کنترلي بايد براي کنترل کيفيت روش آزمايشگاهي به کار رود و اغلب محدودة غلظتي دارند؛ بنابراين، مواد کنترلي هيچ گاه نمي توانند به عنوان جايگزين کاليبراتور استفاده شوند. 2. كاليبراسيون دستگاه های خودكار شمارندة سلولی

33. کاليبراسيون بايد به طور كل سالي يك يا دو بار و نيز در موارد زير انجا مشود: • هنگام نصب و راه اندازی، • پس از هر بار تعمير يا سرويس، • قابل قبول نبودن نتايج کنترل کيفی روزانه (درصورت اطمينان از خراب نبودن نمونة کنترل )، تعويض محلو لها (درصورت تغيير مشخص در نتايج خون کنترل يا نمونة بيماران).

34. براي کاليبراسيون دستگاه ، کاليبراتورهاي تجاري وجوددارد که مقادير مورد نظر در آنها با رو شهاي مرجع اندازه گيری شده است. اين سوسپانسيونهای سلو لهاي خونی به شرط رعايت دستورالعملهاي کارخانة سازنده، براي کاليبراسيون دستگا هها مناسب هستند. مي توان موفقيت روند کاليبراسيون را به وسيلة آزمايش نمونة کنترل، مقايسة نتايج دستگاه با نتايج آزمايش شده روي چند نمونه خون با رو شهاي مرجع و يا کنترل دقيق ميانگينهاي متحرک دربارة شاخصهاي گلبو لهاي قرمزتأييدكرد.

35. درصورت دسترسي نداشتن به کاليبراتورهاي تجاري يا داشتن ترديد نسبت به اعتبار آن، استفاده از خون کامل براي کاليبراسيون ضروري است. براي کاليبراسيون بايد از خون طبيعي و تازه استفاده کرد. برای اين کار، پارامترهاي حداقل سه نمونة خون کامل طبيعی، دو بار با رو شهاي مرجع دستي و دو بار با دستگاه شمارندة سلولی اندازه گيري ميشود و پس از محاسبة ميانگين نتايج هر پارامتر با روش دستی و دستگاهی، ضريب کاليبراسيون جديد با استفاده از فرمول زير تعيين مي شود. با افزايش تعداد نمونه ها ، دقت کاليبراسيون بيشتر مي شود.

36. ميانگين روش دستگاهی - ميانگين روش دستی x100 --------------------------------------------------= ضريب كاليبراسيون ميانگين روش دستگاهي

37. روش های مرجع اندازه گيری هموگلوبين، هماتوکريت و شمارش گلبول های سفيد به ترتيب سيان مت هموگلوبين، ميکروهماتوکريت و استفاده از هماسيتومتر (با درجه بندی نئوبار اصلاح شده ) هستند.

38. آزمايشگاه برای کنترل کيفيت دستگاه های شمارندة سلولی در بخش هماتولوژی بايد دستورالعمل مکتوبی داشته باشد و سوابق انجام برنامه های کنترل کيفی نيز به نحو مقتضی نگهداری شود. توصية مراجع معتبر بين المللی براي انجام اين امر، استفاده از خون کنترل است که بسياری از آزمايشگاه های کشور به دلايل مختلف ازجمله دسترسی نداشتن به اين نمونه، از روش های ديگري برای کنترل کيفیت دستگاه شمارنده استفاده میكنند. درهر صورت، هر آزمايشگاه ملزم به استفاده از رو شهای کنترل کيفی بوده که انواع خطاهاي سيستماتيک و تصادفی را مشخص نمايد. 3. کنترل کيفيت دستگاه هاي خودكار شمارندة سلولي

39. طبق توصيه های منابع معتبر بين المللی خون شناسی، برای کنترل کيفیت دستگا ههای شمارندة سلولی، بايد در هر سری کاری، دستكم از دو نمونه خون کنترل در دامنة طبيعی و غيرطبيعی استفاده كرد. به اين ترتيب، در ابتدای هر سری کاری، نمونة کنترل طبيعی و غيرطبيعی و در پايان، نمونة طبيعی با دستگاه شمارنده آزمايش و نتايج ثبت مي شود. در ايران، دسترسی به خون کنترل در دامنه های مختلف برای تمام آزمايشگا هها به راحتی امکا ن پذير نیست؛ به همين دليل، به طور معمول از خون کنترل در يک دامنه استفاد همی شود. خون كنترل

40. نمونه خون کنترل هر روز صبح پيش از آزمايش نمونه های بيماران و درصورت نياز، به فواصل در طي روز آزمايش و نتايج روي نمودار ثبت می شود. براي رسم نمودار، نمونة کنترل بايد به دفعات و در فواصل زماني مختلف با دستگاه آزمايش شود تا دستكم براي هر پارامتر 20 خوانده حاصل شود. پس از محاسبة ميانگين و انحراف معيارهاي +-1SDو +-2SD و +-3SDبراي هر پارامتر، مقادير آنها روي محور عمودي و روزها روي محور افقي ثبت مي شود.

41. کنترل کيفیت دستگاه صرفاً با منطبق بودن نتايج خون کنترل با دامنة ذکرشده در بروشور مربوطه قابل قبول نیست و همچنين استفاده از ميانگين و دامنة مندرج در بروشور براي رسم نمودار توصيه نمیشود. هر آزمايشگاه بايد خود با استفاده از روش ذکرشده در بالا، نسبت به تعيين ميانگين و دامنه برای رسم نمودار اقدام نمايد.

42. مي توان در روز اول حداقل 5 و ترجيحاً 10 نمونه که داراي مقادير طبيعي هستند را پس از آزمايش در يخچال نگهداري كرد و روز بعد، مجدداً مورد آزمايش قرارداد و وجود اختلاف معني دار بين مقادير نمونه هاي جفت را با استفاده از آزمون آماري پايداري كاليبراسيون محاسبه كرد. آزمون پايداری کاليبراسيون