Αντιμετώπιση της υποκαλιαιμίας

1. Αντιμετώπιση της υποκαλιαιμίας Σπ.Μιχαήλ Νεφρολόγος

2. Αίτια υποκαλιαιμίας • Ανακατανομή • Απώλειες • Γαστρεντερικό • Νεφροί • Μειωμένη πρόσληψη

3. Συνέπειες υποκαλιαιμίας • Μυική αδυναμία ή παράλυση • Αναπνευστική ανεπάρκεια,ειλεός • Καρδιακές αρρυθμίες • Δακτυλίτιδα,στεφανιαία νόσος,υπερτροφία αριστεράς κοιλίας • Ραβδομυόλυση • Νεφρικές διαταραχές • Μείωση συμπυκνωτικής ικανότητας • Πολυουρία,πολυδιψία • Αύξηση παραγωγής αμμωνίας • Ηπατικό κώμα σε κιρρωτικούς • Μείωση οξινοποίησης ούρων • Αύξηση επαναρρόφησης HCO3- • Οξεία νεφρική ανεπάρκεια • Διαταραχές στην επαναρρόφηση NaCI • Υπεργλυκαιμία

4. Βαρύτητα των εκδηλώσεων της υποκαλιαιμίας • Βαθμός υποκαλιαιμίας • 2,5-3 mEq/L • Υποκείμενη κατάσταση • Ήπια υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρες αρρυθμίες

5. Επιλογή τρόπου αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας Παράγοντες • Υποκείμενη κλινική κατάσταση • Βαρύτητα υποκαλιαιμίας • Κάλιοορού • Συμπτώματα • HKΓ αλλοιώσεις • Κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας, ηλεκτρολυτών και εξωκυτταρίου όγκου υγρών • Φάρμακα που επηρεάζουν την ομοιοστασία του καλίου • Κίνδυνος ανάπτυξης υπερκαλιαιμίας

6. Στόχοι της θεραπείας • Μείωση των συνεχιζόμενων απωλειών καλίου • Αποκατάσταση των αποθηκών καλίου • Πρόληψη της τοξικότητας της θεραπείας • Καθορισμός του αιτίου της υποκαλιαιμίας • Αντιμετώπιση βασικής νόσου • Πρόληψη μελλοντικών επεισοδίων

7. Μείωση των απωλειών καλίου • Αντιμετώπιση της διάρροιας και των εμέτων • Διακοπή των διουρητικών ή των υπακτικών • Προσθήκη καλιοσυντηρητικών διουρητικών • Αδυναμία διακοπής των διουρητικών • Χορήγηση H2αποκλειστών • Ρινογαστρικές παροχετεύσεις • Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας • Γλυκοζουρία

8. Αποκατάσταση των αποθηκών καλίου • Υπολογισμός ολικού ελλείμματος καλίου • Καθορισμός βασικών αρχών αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας • Επιλογή οδού χορήγησης καλίου

9. Υπολογισμός ολικού ελλείμματος καλίου • Ολικό κάλιο σώματος • 3500 mEq/70 KgΣΒ • 50 mEq/KgΣΒ • Μεταβολές της συγκέντρωσης καλίου ορού • Πτωχός δείκτης των μεταβολών του ολικού καλίου του σώματος • Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας • Συσχέτιση [Κ+] ορού και ολικού ελλείμματος Κ+ • Μείωση [Κ+] ορού κατά 1 mEq/L* • Ολικό έλλειμμα Κ+: 200-300 mEq/70 Kg ΣΒ • [Κ+] ορού: 2,5 mEq/L • Ολικό έλλειμμα : 500 mEq/70Kg ΣΒ • [Κ+] ορού : 2 mEq/L • Ολικό έλλειμμα K+: 700 mEq/70Kg ΣΒ ............................................................................................................... *Από 4 στα 3 mEq/L

10. Απουσία διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας • Κάθε μείωση της [Κ+] του ορού κατά 0,27 mEq/L • Μείωση ολικού καλίου σώματος περίπου κατά 100 mEq • Παρουσία διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας • Οξέωση • Για κάθε δοθέν έλλειμμα καλίου η [Κ+] είναι υψηλότερη • pH κατά 0,1 [Κ+] κατά 0,2-1,7 mEq/L • Αλκάλωση • Για κάθε δοθέν έλλειμμα καλίου η [Κ+] είναι χαμηλότερη • pH κατά 0,1 [Κ+] κατά 0,4 mEq/L • Υπερωσμωτικότητα εξωκυτταρίου υγρού • Ωσμωτικότητας κατά 10 mosm/Kg • [Κ+] κατά 0,4– 0,8 mEq/L

11. Βασικές αρχές αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας [Ι] • Διάγνωση του αιτίου • Αναζήτηση διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας, των ηλεκτρολυτών [Na+,Cl-] και εξωκυττάριου όγκου υγρών • Σοβαρή μεταβολική οξέωση ή υπερτονικότητα εξωκυτταρίου υγρού και υποκαλιαιμία (νορμοκαλιαιμία) • Μεγάλα ελλείμματα καλίου • Αναζήτηση λήψης φαρμάκων ή καταστάσεων • Επιδείνωση των συνεπειών της υποκαλιαιμίας • Δακτυλίτιδα • Οργανικές καρδιακές νόσοι

12. Βασικές αρχές αντιμετώπισης της υποκαλιαιμίας [ΙΙ] • Διακοπή της θεραπείας της υποκαλιαιμίας • [Κ+] ορού: 4 mEq/L • Διαδοχικές μετρήσεις της [Κ+] ορού και του pH του εξωκυτταρίου υγρού • Αποφυγή ταυτόχρονης χορήγησης Κ+ και καλιοσυντηρητικών διουρητικών • Προσδιορισμός του Mg2+ του ορού σε περιπτώσεις ανθεκτικής στη θεραπεία υποκαλιαιμίας • Ο ασφαλέστερος τρόπος διόρθωσης της υποκαλιαιμίας είναι η από του στόματος χορήγηση Κ+

13. Επιλογή της οδού χορήγησης καλίου • Παρεντερική (ενδοφλέβια)χορήγηση • Επείγουσες καταστάσεις • Αδυναμία λήψης φαρμάκων από του στόματος ή διαταραχές λειτουργικότητας του εντέρου • Από του στόματος • Όλες οι άλλες περιπτώσεις

14. Καταστάσεις που απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση • Βαριά υποκαλιαιμία σε ασθενείς που: • Πρόκειται να υποβληθούν άμεσα σε χειρουργική επέμβαση • Πάσχουν από στεφανιαία νόσο • Λαμβάνουν δακτυλίτιδα • Πάσχουν από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και σοβαρή κοιλιακή αρρυθμία • Εμφανίζουν βαριά νευρομυϊκή παράλυση με συμμετοχή των αναπνευστικών μυών • Υποκαλιαιμία σε ασθενείς με: • Διαβητική κετοοξέωση • Μη κετοτική υπεργλυκαιμία

15. Επείγουσα αντιμετώπιση υποκαλιαιμίας • Χορήγηση IV 5-10 mEq K+σε διάστημα 15-20 λεπτών της ώρας για να αυξηθεί η [Κ+] ορού πάνω από 3 mEq/L • Η δόση μπορεί να επαναληφθεί* • Συνεχείς προσδιορισμοί της [Κ+] του ορού και HKΓ/κή παρακολούθηση • .......................................................................................... *KCl

16. Μη επείγουσαενδοφλέβια χορήγηση καλίου • Επιλογή περιφερικής φλέβας • Αραίωση διαλύματος • Συνήθως 20-40 mEq/L • Μέχρι 60 mEq/L • Τύπος διαλύματος • Ημιισότονο ή ισότονο διάλυμα NaCl • Διάλυμα γλυκόζης • 1L διαλύματος γλυκόζης 5 % μειώνει τη [Κ+] του ορού 0,2-1,4 mEq/L • Ρυθμός χορήγησης • 10-20 mEq/ώρα • [Κ+]:0,25 mEq/L/ώρα • 40 mEq/ώρα • Μέγιστη ημερήσια δόση • 150 mEq

17. Αντένδειξη χορήγησης μεγάλου όγκου υγρών • Αραίωση 20 mEq K+σε 100 ml φυσιολογικού ορού* • Χορήγηση με αντλία σε διάστημα 1 ώρας • Συνεχής HKΓ παρακολούθηση ............................................................................................. *KCl

18. Χορήγηση καλίου από του στόματος • Διαιτητική πρόσληψη καλίου • Άλατα καλίου

19. Μειονεκτήματα της διαιτητικής πρόσληψης καλίου • Υψηλό κόστος,παχυσαρκία • Η επιπλέον πρόσληψη 60-80 mEq Κ+/ημέρα απαιτεί κατανάλωση 4-6 μπανανών ή 5-7 ποτηριών χυμού πορτοκαλιών • Το κάλιο στις τροφές περιέχεται ως φωσφορικό άλας • Μη αποτελεσματικό στη διόρθωση της υποκαλιαιμίας που συνοδεύεται από υποχλωραιμία,υπoγκαιμία και μεταβολική αλκάλωση

20. Άλατα καλίου • Ουδέτερα • Χλωριούχο κάλιο • Φωσφορικό κάλιο • Αλκαλικά • Ανθρακικό κάλιο • Οξικό κάλιο • Κιτρικό κάλιο • Γλυκονικό κάλιο

21. Επιλογή του άλατος που θα χορηγηθεί • Αίτιο υποκαλιαιμίας • Κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας • Κατάσταση του εξωκυττάριου όγκου υγρών

22. Πλεονεκτήματα του χλωριούχου καλίου • Οι περισσότερες περιπτώσεις υποκαλιαιμίας συνοδεύονται από υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση και υπογκαιμία • Διουρητικά, έμετοι • [Κ+]c/ [Κ+]e • Ο βασικός ρυθμιστής του δυναμικού ηρεμίας των κυτταρικών μεμβρανών • Επηρεάζεται κυρίως από τις μεταβολές της [Κ+]e

23. Άλατα καλίου που δεν περιέχουν χλώριο • Υποκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση • Διάρροια • Νεφροσωληναριακή οξέωση

24. Δοσολογία KCl • Προσδιορισμός ολικών ελλειμμάτων καλίου σε χρόνια υποκαλιαιμία • Σχετικά εύκολος • Προσδιορισμός των συνεχιζόμενων απωλειών καλίου • Δύσκολος Κατά κανόνα • *Απαιτούνται 40-100 mEq/ημέρα Κ+ σε διαιρεμένες δόσεις • Διατήρηση [Κ+] ορού μέσα ή κοντά στα φυσιολογικά όρια • Ποσοστό 10% των ασθενών • Προσθήκη καλιοσυντηρητικού διουρητικού .......................................................................................... *3-7,5 g KCl

25. Βαριά συμπτωματική υποκαλιαιμία Ταχύτερη χορήγηση Εφ’άπαξ χορήγηση • 40-60 mEq K+ • [Κ+] ορού κατά 1 - 1,5 mEq/L • 135-160 mEq K+ • [Κ+] ορού 2,5 - 3,5 mEq/L Επίδραση παροδική

26. Παρενέργειες των από του στόματος χορηγουμένων αλάτων καλίου Βραδείας απελευθέρωσης δισκία ή κάψουλες • Ελκωτικές ή στενωτικές βλάβες στο έντερο* • Τοπική συσσώρευση υψηλών συγκεντρώσεων καλίου ............................................................................................ *Ασυνήθεις

27. Ανθιστάμενη υποκαλιαιμία παρά τη θεραπεία Υπομαγνησιαιμία • Το Mg2+ είναι σημαντικός παράγοντας για τη κυτταρική πρόσληψη και τη διατήρηση της ενδοκυττάριας [Κ+] • Συνύπαρξη ελλειμμάτων Mg2+ και Κ+ • Συχνά* • Επί ανθιστάμενης υποκαλιαιμίας • Προσδιορισμός [Mg2+ ] • Αντιμετώπιση • 10-15 mEq Mg2+ /ημερησίως ............................................................................................................................................................ *Ανεπαρκής πρόσληψη,απώλειες από το πεπτικό ή τους νεφρούς,νεφροτοξικότητα από φάρμακα κ.ά.

28. Αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση Κατά τη διάρκεια της προσβολής • KCl από του στόματος* Πρόληψη προσβολών • Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης • Αποφυγή έντονης σωματικής κόπωσης και γευμάτων πλούσιων σε υδατάνθρακες Υποκαλιαιμική παράλυση της θυρεοτοξίκωσης • KCl και β2 αδρενεργικοί αποκλειστές από του στόματος • Αντιμετώπιση υπερθυρεοειδισμού ......................................................................................................... *1.5-3 gKCl

29. Σύνδρομα Barrter και Gitelman • Συνδυασμός • Μη στερινοειδές αντιφλεγμονώδες και καλιοσυντηρητικά διουρητικά (ή α-ΜΕΑ) • Συμπληρωματική χορήγηση Κ+ και Μg2+από του στόματος

30. Νεφροσωληναριακή οξέωση Τύπος 1 • Ενήλικες • 1-2 mEq/KgΣΒ HCO3- • Διττανθρακικό ή κιτρικό Na • Παιδιά • 4-8 mEq/KgΣΒ HCO3- • Διττανθρακικό ή κιτρικό Na+ • Ασθενείς με επίμονη υποκαλιαιμία ή νεφρασβέστωση • Κιτρικό κάλιο μόνο ή σε συνδυασμό με κιτρικό νάτριο

31. Νεφροσωληναριακή οξέωση Τύπος 2 • Πολύ μεγαλύτερες δόσεις • 10-15 mEq/KgΣΒ/ημέρα HCO3- • Κιτρικό κάλιο • Προσθήκη θειαζιδικού διουρητικού • Αύξηση επαναρρόφησης HCO3- στα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια λόγω της υπογκαιμίας

32. Υπεραλδοστερονισμός Πρωτοπαθής Χορήγηση ανταγωνιστών της αλδοστερόνης • Σπιρονολακτόνη • Επλερενόνη Καλιοσυντηρητικά διουρητικά • Αμιλορίδη, τριαμτερένη Δευτεροπαθής • Υποκείμενη νόσος

33. Συστηματική οξέωση και υποκαλιαιμία Ενδεικτική μεγάλων ελλειμμάτων ολικού καλίου σώματος Ενδοφλέβια χορήγηση KCl ταυτόχρονα με την αντιμετώπιση της οξέωσης

34. Δηλητηρίαση με βάριο • Ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων δόσεων KCl • Θειικό Mg2+ή Na+ από του στόματος • Δημιουργία αδιάλυτου και μη απορροφήσιμου ιζήματος θειικού βαρίου στο στομάχι • Αύξηση ρυθμού διούρησης • Φυσιολογικός ορός • Φουροσεμίδη

35. Πρόληψη υποκαλιαιμίας σε ειδικές ομάδες ασθενών Ασθενείς που πάσχουν από: • Υπέρταση • Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια • Καρδιακές αρρυθμίες • Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια • Σακχαρώδη διαβήτη • Χρόνια νεφρική νόσο

36. Συμπεράσματα • Χορήγηση KCl από του στόματος • Πρόληψη: 20 mEq/ημερησίως K+ • Αντιμετώπιση: 40-100 mEq/ημερησίως K+ • Διαιτητική πρόσληψη καλίου • Μη αποτελεσματική • Παρεντερική χορήγηση καλίου • Περιφερική φλέβα • Συνήθης αραίωση: 20-40 mEq/L • Μέγιστος ρυθμός χορήγησης: 10-20 mEq/ώρα • Μέγιστη ημερήσια δόση: 150 mEq • Οξέωση και υποκαλιαιμία • Σοβαρά ελλείμματα καλίου • Ανθιστάμενη στη θεραπεία υποκαλιαιμία • Ελλείμματα μαγνησίου