1.26k likes | 2.39k Views
III Südamehaigused. Koronaarhaigus e. südame isheemiatõbi Vererõhuhaigus e. arteriaalne hüpertensioon Kardiomüopaatiad e. südamelihase haigused Kaasasündinud südamerikked Müokardiit, perikardiit Omandatud klapirikked, endokardiit Rütmihäired Südamepuudulikkus Muud südamehaigused.
E N D
III Südamehaigused • Koronaarhaigus e. südame isheemiatõbi • Vererõhuhaigus e. arteriaalne hüpertensioon • Kardiomüopaatiad e. südamelihase haigused • Kaasasündinud südamerikked • Müokardiit, perikardiit • Omandatud klapirikked, endokardiit • Rütmihäired • Südamepuudulikkus • Muud südamehaigused
Kirjandus • The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2006. Ed by AJ Camm, TF Lüscher, PW Serruys • Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2003. Ed by E. Braunwald, DP Zipes, P Libby • G. Herold. Sisehaigused, loengutele orienteeritud käsitlus, 2002 (tõlk) • W. Nienstedt. Inimese füsioloogia ja anatoomia, 2005 (tõlk) • T. Laks. Äge südamelihase infarkt: haigestumus, suremus, letaalsus, riskifaktorid ja rekanaliseeriv ravi, 2002
1. Koronaarhaigus (südame isheemitõbi): stenokardia, müokardiinfarkt, äkksurm
Atherothrombosis Significantly Shortens Life Atherothrombosis reduces life expectancy by approximately 8–12 years in patients aged over 60 years1 Average remaining life expectancy at age 60 (men) 20 18 16 -7.4 years -9.2 years 14 Years 12 -12 years 10 8 6 4 2 0 Healthy History of AMI History of stroke History of cardiovascular disease Analysis of data from the Framingham Heart Study AMI = Acute myocardial infarction 1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466
Atherothrombosis: a Life-threatening Disease • Atherothrombosis is a chronic, progressive, generalized and unpredictable disease characterized by the formation of blood clots on top of established atherosclerosis Plaque rupture1 Plaque erosion2 • An atherothrombotic manifestation (like myocardial infarction, stroke, transient ischemic attack, unstable angina, or peripheral arterial disease) in one vascular territory means increased risk in all vascular beds3 • Atherothrombosis (cardiovascular and cerebrovascular disease) is one of the world’s biggest killers4 4. World Health Organization. Cardiovascular diseases site. www5.who.int/cardiovascular-diseases/main.cfm?p=0000000424 (last accessed 24 January 2003) • Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–671 • Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–272 • Aronow WS, Ahn C. Am J Cardiol 1994; 74(1): 64–65
Atherothrombosis: A Generalized and Progressive Disease Atherothrombosis Unstable angina MI Ischemic stroke/TIA Critical leg ischemia Intermittent claudication CV death ACS Atherosclerosis Stable angina/Intermittent claudication MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372
Ateroskleroos (koronaarskleroos): mehhanism (patogenees ja patofüsioloogia) • Krooniline multifokaalne immuno-inflamatoorne (põletikuline) fibroproliferatiivne lipiidide akumulatsiooniga kulgev protsess (haigus) • Haigus kulmineerub lipiidnaastu intima endoteeli rebendiga ja trombi moodustamisega
Ateroskleroosi (koronaarskleroosi) areng • Normaalne arter • endoteeli kahjustus (riskifaktorid, geneetiline soodumus) • ekstratsellulaarsete lipiidide akumulats. intimassse • makrofaagide kogunemine ja fibriintuuma moodust. • põletikuliste tsütokiniinide ja kasvufaktori conts. • silelihasrakkude migratsioon ja proliferatsioon • prokoagulantide const. • naastu kasvamine ja arteri luumeni ahenemine • intima rebend • koagulatsioonifaktorite , endoteliin-1 , NO • okluseeriva trombi moodustumine • kliiniliselt: äkksurm, infarkt, insult, gangreen
Major Clinical Manifestations of Atherothrombosis Ischemic stroke Transient ischemic attack Myocardial infarction • Angina: • Stable • Unstable • Peripheral arterial • disease: • Intermittent claudication • Rest Pain • Gangrene • Necrosis Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
Koronaartõve klassifikatsioon • Krooniline koronaartõbi • stabiilne stenokardia • rütmihäired • südamepuudulikkus • Äge koronaarsündroom • ebastabiilne stenokardia (UAP) • äge müokardiinfarkt (ÄMI, AMI) • äkksurm
Koronaarhaiguse probleem • Sageli kulgeb varjatult, eriti noortel • Riskifaktorite olemasolu ja nende ravi alahinnatakse või ignoreeritakse, kusjuures 2/3 ÄMI haigetest omavad modifitseeritavaid riskifaktoreid • Suremus enne haiglat - 40%, 1 kuuga – 50% (!) • Suremus on kõrgem kui mistahes haiguse korral • Nooremate patsientide hulgas ÄMI haigestumus ja suremus ei ole langenud • Sekundaarne profülaktika (kui haigus on juba avaldunud) on oluline, kuid hilinenud • Laks. ÄMI..., 2002
Märktermin • arteri sein (endoteel ja intima) kui patoloogiliste muutuste peamine toimepunkt
Faktorid, mis määravad muutused intimas • Vanuselised (füsioloogiline arteri vananemine ilma kliiniliste nähtudeta) • Riskifaktorid • - klassikalised • - mitteklassikalised • - tundmatud • Geneetiline (perekondlik) dispositsioon
Riskifaktorid • Klassikalised - arteriaalne hüpertensioon (arterite kontraktiilne düsfunktsioon) - diabeet (vaskulaarne hüpertroofia) - hüperkolesteroleemia (NO) - suitsetamine (endoteeli düsfunktsioon) • Mitteklassikalised - Homotsüsteiin • Trombogeensed/hemostaatilised faktorid • Põletikulised markerid • Tundmatud?
Geneetilised faktorid. Koronaartõbi on multifaktoriaalne haigus, mis on seotud polügeneetiliste muutustega, nt. • perekondlik hüperkolesteroleemia LDL-retseptori mutatsiooniga ja apolipoproteiin B-100 moodustumise häirega • monogeenne defekt, mis on seotud HDL kontsentratsiooniga ja apolipoproteiin A-1 defitsiidiga • apolipoproteiin E defekt, mis selgitab 5%-l juhtudest LDL ka VLDL kontsentratsiooni
Koronaartõve predisponeerivad ja ägenemist ajendavad faktorid • Füüsiline inaktiviteet • Adipoossus (toitumisharjumused) • Perekondlik eelsoodumus • Etniline päritolu • Psühhosotsiaalsed eripärad • Haridustase • Haiguse ägenemist soodustavad: stress, ülemäärane füüsiline koormus, külmetus ja infektsioon, kopsuhaigused, kokaiin
Riskifaktorite osatähtsus: Copenhagen City Heart Study • MEHED: DM > AH > suitsetamine > füüsiline inaktiviteet > hüperkolesteroleemia > adipoossus • NAISED: DM > suitsetamine > AH > füüsiline inaktiviteet > hüperkolesteroleemia > adipoossus
Diabeet (häirunud glükoosi tolerantsus, hüperglütseemia) kui riskifaktor • 2/3 ÄMI patsientidest, Eestis 58% (1) • suremus ÄMI-sse samasugune kui infarkti eelnevalt põdenud haigetel (3-5 korda kõrgem kui tervetel) • haiguse kulg varjatum ja komplitseeritum • (1) T. Laks ea. Euroopa Kardioloogide Seltsi uuring Diabeet ja Süda. Lege Artis, 2006 (Diabeedi lisanumber)
AH kui riskifaktor • Lisab ajuinsuldi haigestumuse riski 3-4 korda • Lisab südamepuudulikkuse väljakujunemist 3 korda • Lisab koronaartõve (sh. ÄMI, äkksurm) haigestumuse riski 2-3 korda
Noorte infarktihaigete lastel • Düslipideemiad 49-57%-l • SABP 25-38%-l • I. Tur, L. Suurorg, EKI
Arteri seina muutused + riskitegurid + geneetilised faktorid Ateroskleroosi varane areng + ajend→ infarkt (äkksurm)
“Vastuolud” • Esineb nn. “seletamatu” variatsioon letaalsuses, mis ei ole ainult riskifaktorite esinemise sagedusega seletatav • Epidemioloogilisi andmeid ei saa konkreetsele patsiendile üks-üheselt üle kanda, sest erinevad võivad olla näiteks: geneetiline taust, ravimite tarvitamine, fermentsüsteemide aktiivsus, psühhoemotsionaalne stress, elustiil - füüsiline aktiivsus, toitumusharjumused jne
Probleem - ilma eelnevate sümtomiteta • 20% koronaarsetest äkksurmadest • kuni 50% ÄMI-dest
Koronaartõve diagnoosimine • kliinilise sümptomid -valu, rütmihäired • EKG - Q-sakk, ST-segment, T-saki muutus • analüüsid – kreatiinfosfokinaasi-MB fraktsioon, müoglobiin, troponiin I ja T • koronarograafia - pärgarterite kontrasteerimine • ehhokardiograafia –kokkutõmbe häire • isotoop-kardioloogia - verevarustushäire ulatus • EKG-koormustest - verevarustushäire • angio-kompuutertomograafia - kaltsifikaadid • magnetresonantstomograafia -kontraktsioonid • intravaskulaarne ultrasonograafia -naastu struktuur
Ravi • Medikamentoosne • Kirurgiline (+ medikamentoosne) • Angioplastika (+ medikamentoosne)
Aterosklerootilise haavanduva naastu stabiliseerimine - ravi põhieesmärk • Fibrinogeenitaseme alandamine • Trombi moodustumise redutseerimine • Antiflogistiline toime • Endoteeli düsfunktsiooni taastamine • Silelihasrakkude proliferatsiooni soodustamine • Antioksüdatiivne toime • • Naastu stabiliseerimine ÄKS • • Kolesteroolitaseme (LDL) alandamine
Medikamentoosne ravi • Nitropreparaadid - veresoonte laienemine • ß-blokaatorid - hapnikuvajaduse vähendamine südamelihases • Ca++-antagonistid - veresoone silelihaste lõõgastus ja dilatatsiooon • Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja Angiotensiin-II antagonistid - reguleerivad endoteeli düsfunktsiooni • Erinevad hüübimist pidurdavad ravimid – (trombotsüütide agregatsioon, trombiinivastased, trombi lahustavad) • Kolesterooli langetavad ja naastu stabiliseerivad - statiinid
Angioplastika e. veresoone laiendamine • mitu meetodit • stentimine • ravimiga (tsütostaatikumid)kaetud stendid
Kirurgia • by-pass operatsioon • kunstliku vereringega • töötaval südamel • veenishuntidega • arteriaalsete shuntidega
Profülaktika • Riskifaktorite ravi • Suitsetamisest loobumine • Tervislikud toitumisharjumused • Mõõdukas füüsiline aktiivsus • Infarktihaigete laste skriinimine • Ülemäärase psüühilise stressi vältimine • Narkootikumide (kokaiin) vältimine • Kaasuva kopsuhaiguse ravi nn. õigete preparaatidega • Vajadusel geneetiline uuring
Arteriaalne hüpertensioon kui riskifaktor • SHEP STOP MRC keskm • RR langus mmHg 12/4 20/8 12/5 10-14/5-6 • stroke langus (%) 37 47 25 42 • AMI (%) 14 • c/v event (%) 33
AH on paljupõhjuslik komplekshaigusmille korral sümptomi (kõrgenenud vererõhu) ravi ka selle põhjust teadmata, vähendab haigusest põhjustatud letaalsust, mis erinevate uuringute alusel on 6% kogusuremusest Essentsiaalne hüpertensioon Sekundaarne hüpertensioon