Roztroušená sklerosa mozkomíšní

1. Roztroušená sklerosa mozkomíšní MUDr. Lhotáková Libuše Neurologické oddělení Nemocnice Č.Budějovice,a.s.

2. Roztroušená sklerosa mozkomíšní Je chronické zánětlivé, demyelinizující onemocnění NS, vznikající na podkladě autoimunitního útoku proti bílé hmotě mozku a míchy a projevující se příznaky z porušené funkce myelinizovaných drah CNS.

3. Roztroušená sklerosa mozkomíšní Průběh onemocnění: 1/ benigní 2/ maligní Onemocnění probíhá formou: 1/ atak a remisí = relaps-remitentní 2/ chronicko-progresivní 3/ primárně progresivní

4. Roztroušená sklerosa mozkomíšní Histologický nález: = rozpad myelinové pochvy v mnohočetných ložiscích v centrálním nervstvu při relativně zachovaných osových axonech. Substrát = sklerotická ložiska – plaky v bílé hmotě CNS v blízkosti komor a likvorových cest v různých fázích vývoje plaky

5. Diagnostický postup • Anamnesa a klinické neurologické vyšetření: 5 typů onemocnění: 1/ cerebrospinální forma 2/ spinální forma 3/ mozečkově kmenová forma 4/ diencephalická…vzácná forma 5/ polyneuritická….vzácná forma

6. Diagnostický postup II. Pomocná vyšetření: 1/ MRI mozku a míchu 2/ mozkomíšní mok 3/ evokované potenciály 4/ imunologické vyšetření 5/ vyšetření při dif.dg. nejasnostech

7. Pomocná vyšetření ad 1/ MRI mozku - hyperintenzní ložiska v T2 - periventrikulární predilekce - ložiska různého stáří vedle sebe ad 2/ Likvor - průkaz intrathekální syntézy IgG - průkaz oligoklonálních proužků isoelektrickou fotofokusací

8. Pomocná vyšetření ad 3/ Evokované potenciály Demyelinizované axony vykazují při EP: - blok vedení - prodloužená latence - desynchronizace vzruchové salvy - amplituda normální

9. Pomocná vyšetření ad 4/ Vyšetření imunologické • opakovaně index imunoregulační CD4:CD8 ad 5/ Dif. dg. • PMG či MRI pateřního kanálu • labor. testy k vyloučení boreliosy, neurolues, virové neuroinfekce, kolagenosy - genetické a metabolické vyšetření

10. Léčebný postup Kauzální terapie neznáma! Léčebné postupy: I.Ovlivnění imunitního procesu =imunosupresivní terapie II.Symptomatická terapie Závislost na: - průběhu nemoci - stádiu nemoci

11. I.Imunosupresivní léčba Základ = kontinuální léčba imunosupresivní!!! Imunosuprese: A/ specifická = jen experiment B/ nespecifická = 1. Kortikosteroidy 2. Cytostatika 3. Imunomodulancia

12. Ad 1/ Kortikosteroidy Lék první volby! Podávány: - kontinuálně p.o.:Prednison Medrol - bolusově i.v.:Methylprednisolon

13. Ad 2/ Cytostatika Vždy v kombinaci s kortikoidy! Předem onkologická prohlídka! Podávány: - kontinuálně p.o.:Azathioprin Cyclophosphamid Metotrexat - v pulsech i.v. či i.th.: Cyclophosphamid Mitoxanthron Cytosinarabinosid

14. Ad 3/ Imunomodulancia • Imunoglobuliny i.v. • Interferon beta la, lb (Avonex, Betaferon, Rebif) • Glatirameracetát ( Copaxon)

15. Strategie léčby RS A/ Benigní RS (nečetné ataky, malý neurolog. deficit): 1. v atakách: - nárazová i.v. kortikoterapie - při těžkých i jednorázové i.v. užití cytostatik 2. v remisích: - vitaminy B,E - rehabilitace

16. Strategie léčby RS B/Remitentní RS (četné ataky, nárůst neurolog. deficitu, bez těžké poruchy hybnosti): 1. Interferon beta, Glatirameracetát 2. v atakách: náraz vysoké dávky kortikoidů 3. Imunosuprese kombinovaná = p.o.kortikoidy a imunomodulancia či cytostatika 4. opakované kůry vysokých dávek kortikoidů 5. vysoké dávky IVIG

17. Strategie léčby RS C/ Chronicko-progresivní RS či atakovité stadium s těžkými deficity po atakách bez známek remise: 1. p.o. kombinovaná imunosuprese v lehč.př. 2. pulsní i.v. terapie methylprednisolonem a cytostatiky (cyclophosphamid, mitoxanthron)

18. Strategie léčby RS D/ Primárně progresivní RS 1. neexistuje známá účinná léčba 2. zkusit imunosupresi 3. při neúspěchu jen symptomatická léčba a rehabilitace

19. II.Symptomatická léčba 1. Ovlivnění spasticity 2. Ovlivnění sfinkterových poruch 3. Ovlivnění únavového syndromu 4. Prevence virových infektů 5. Ovlivnění třesu 6. Léčba bolesti,paresthezií a neuralgií 7. Léčba deprese 8. Rehabilitace 9. Včasná léčba všech infektů 10. Psychoterapie a sociální služby

20. Interferon beta v léčbě RS Interferony mají účinky: - antivirové - antiproliferativní - imunomodulační Představa: • aktivita nemoci daná persistencí viru v CNS • defektní tvorba interferonů a defektní činnost NK buněk má vztah k patogenezi nemoci

21. Kriteria indikace léčby interferony a glatiramer acetátem • Potvrzená diagnosa: a) klinicky - 2 relapsy - obraz RS b) laboratorně - MRI ne starší 1 rok - likvor: > 2 oligo pásy - evokované potenciály

22. Kriteria indikace léčby interferony a glatiramer acetátem 2. Remitentní stadium onemocnění 3. Trvání nemoci aspoň 1 rok 4. Vysoká aktivita nemoci: - 2 ataky za rok - 3 ataky za 2 roky 5. Kurtskeho EDSS do 4,5 6. Věk 18-5O let 7. Spolupráce pacienta

23. Režim léčby interferony a glatiramer acetátem • Úvodem titrace dávky, s.c. ob den nebo im 1x týdně nebo s.c.denně • místo vpichu chladit půl hodiny • před aplikací 8OO mg Ibuprofenu p.o., vysadit po 6-12 týdnech • současně steroidy 1O-2O mg Prednisonu aspoň po dobu 2 měsíců • kombinovanou imunosupresi Azathioprinem ponechat • symptomatická terapie dle potřeby

24. Vedlejší účinky interferonů a glatiramer acetátu 1. flu-like syndrom 2. únava 3. neuropsychologické problémy – deprese 4. lokální reakce v místě vpichu 5. laboratorní abnormality – JT,KO+dif 6. tvorba autoprotilátek 7. neutralizační protilátky 8. bezprostřední poinjekční reakce, lipodytrofie, bolestivost vpichu

25. Klinická účinnost interferonů a glatiramer acetátu • Redukuje množství atak za rok • Prodlužuje interval mezi atakami • Snižuje závažnost atak • Redukuje závažnost MRI nálezu • Tlumí aktivitu choroby ( počet aktivních lézí v MRI obraze)

26. Klinická bezpečnost interferonů a glatiramer acetátu • je dobře tolerován • nejběžnějším nežád. úč. jsou kožní reakce v místě vpichu a chřipkové symptomy • nutné sledovat event. deprese • neutraliz.protilátky a jiné vedl.úč.jsou minimální

27. Závěr z léčby interferony a glatirameracetátu Interferony beta a glatirameracetát se zdají být vysoce efektivní u pacientů s remitující RS s vysokou aktivitou choroby, kteří jsou na začátku této terapie v klinicky velmi dobrém stavu.