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Prevenção de VAP

O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar. Prevenção de VAP. Paulo A Pimentel Jr paulopimentel@medicinaoral.com.br WWW.MEDICINAORAL.ORG. Definição de VAP (ou PAV).

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Prevenção de VAP

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Presentation Transcript

  1. O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar Prevenção de VAP Paulo A Pimentel Jr paulopimentel@medicinaoral.com.br WWW.MEDICINAORAL.ORG

  2. Definição de VAP (ou PAV) • Infecção pulmonar que ocorre no paciente que necessita assistência ventilatória invasiva, após 48 horas de internação hospitalar; • precoce = até 5 dias • tardia = após 5 dias

  3. Etiologia • Via hematogênica (ex. S aureus) • Por contiguidade ou inoculação direta(trauma aberto) • Por aspiração de secreções contaminadas por bactérias de orofaringe (mais comum)

  4. Microbiologia - VAP Precoce • Hemophilus influenza • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus (sensível à meticilina)‏ • Escherichia coli • Klebsiella pneumoniae

  5. Microbiologia - VAP Tardia • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter sp • Staphylococcus aureus (resistente à meticilina)‏

  6. MicrobiologiaDependedo Local Hasan et al, Curr Op Pulm Med 2002

  7. VAP precoce vs tardia Bornstain et al, Clin Infectious Dis 2004

  8. Incidência de VAP • Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de pneumonia / por 1000 admissões • 15% das infecções hospitalares • 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI • Maioria associada à ventilação mecânica • Cook et al, Ann Intern Med 1998

  9. VAP - Mediana da Incidência 2008 Incidência nacional - mais elevada do que a desejada

  10. Diagnóstico Clínico - Novo infiltrado pulmonar - Rx tórax OU persistência por 2 dias - Febre (>38o C) ou alteração série branca - Mudança do aspecto da secreção traqueal OU piora da troca gasosa Microbiológico - Coleta de culturas quantitativas de secreção respiratória - Resultados isolados de cultura - Derrame pleural

  11. Diagnóstico Microbiológico • Culturas de aspirado traqueal (SCT): • Culturas de lavado broncoalveolar (BAL): • Crescimento de colônias > 104 • Gold standard = biópsia pulmonar (tecido infectado)

  12. Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) • Temperatura > 38.5-38.9 o C = 1 ponto • Temperatura < 36 ou > 39 o C = 2 pontos • Leucócitos < 4000 ou > 11000/mm3 = 1 ponto • Bastões > 50% = 1 ponto • Secreção traqueal presente = 1 ponto • Secreção traqueal purulenta presente = 2 pontos • Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA = 1 ponto • Infiltrado pulmonar difuso no Rx = 1 ponto • Infiltrado pulmonar localizado no Rx = 2 pontos • Progressão de infiltrado radiológico = 2 pontos • Cultura de SCT isolando 1 germe = 1 ponto • Germe isolado + presença no Gram = 1 ponto TOTAL = 16 • CPIS > 6 apresenta boa correlação com pneumonia • Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991

  13. Tratamento • Orientação da CCIH • VAP precoce: Cefalosporina de 3 ou 4 geração OU Ticarcilina-clavulanato OU outras associações • VAP tardia: Piperacilina-tazobactam OU Carbapenem... • Infusão venosa intermitente ou contínua

  14. Letalidade e VAP Vallés et al, Intensive Care Med 2007

  15. MORTALIDADE NA VAP • DADOS EPIDEMIOLÓGICOS • 20 a 60% • Aproximadamente 33% dos pacientes com VAP morrem em decorrência direta desta infecção

  16. AUMENTO NOS CUSTOS SHEA / IDSA 40000 dólares por episódio Prolongamento da hospitalização (em torno de 12 dias) Aumento no tempo de VM Incremento no uso de medicações antimicrobianas

  17. Acompanhamento dos índices de VAP • Indicador da qualidade do atendimento prestado • Orientar na notificação de infecções • Auxiliar elaboração de manual para prevenção de eventos infecciosos

  18. Patogênese Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas

  19. ESTAGIO 1 Colonização do trato digestivo e respiratório

  20. Fatores de risco relacionados à aspiração e refluxo • Dificuldade de deglutição • Nível de consciência rebaixado (coma) • Entubação / ventilação mecânica • Doença ou instrumentação do TGI • Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou abdominal • Imobilização, posição supina

  21. ESTAGIO 2 Interação entre defesas do pc e microorganismos

  22. Fatores de risco relacionados à colonização de orofaringe e estômago • Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI) • Uso de antimicrobianos • Admissão na UTI • Doença pulmonar crônica • de base

  23. ESTAGIO 3 Colonização traqueal Traqueobronquite ou pneumonia

  24. PREVENÇÃO DA VAP Dados baseados em evidências

  25. Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA IDSA - Infectious Diseases Society of America

  26. MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS HOSPITALARES E MORTALIDADE RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°; B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; C. Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica); D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).

  27. Higiene oral (clorexidina veículo oral) • Atenuar colonização bacteriana orofaríngea • Diversos estudos: • - diminuição VAP com higiene oral + clorexidina (0,12% ou 0,2%) • Limpeza com esponja, evitando lesões da cavidade, 3-4x / dia • Atenção - alergias, irritação da mucosa ou escurecimento dentário

  28. SHEA / IDSA • Seção 3: Estratégias para prevenção da VAP • “A frequência ideal dos cuidados bucais ainda não foi estabelecida” • Seção 4: Estratégias de monitoramento • monitoramento de intervalos regulares pré-agendados

  29. SHEA / IDSA SEÇÃO 4: 3. Realizar cuidados bucais com antissépticos de acordo com as recomendações do produto (A-I).

  30. DEFASADO “The Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of healthcare-associated pneumonia published in 2004made no recommendation on routine oral decontamination with chlorhexidine solution.” Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008

  31. Alguns estudos desfavoráveis, mas vários favoráveis Efeito da CHD é mais significativo se acompanhado de limpeza mecânica da boca. Lorente et al, Eur Respir J 2007

  32. CLOREXIDINA (Bisbiguanida policatiônica) Afinidade pela mucosa oral, ptns salivares, bacts. e biofilme Danifica a parede celular bacteriana (0,12 a 0,2%) Ruptura de membrana celular Intervalos de 12 hs – previne formação do biofilme oral Amplo espectro de ação // G(+) e G (-) Baixas taxas de resistência. Sekino et al. J Clin Periodontol 2004 Lim, Anaesth Intensive Care 2008

  33. TOMADA DE DECISÕES BASEADA EM EVIDÊNCIAS • GRAU DE CRENÇA • TRADICIONALISTA, DOGMÁTICA • PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA • MECANICISTA • FREQUÊNCIA • BASEADA EM OBSERVAÇÕES SISTEMÁTICAS • http://www.cochrane.org • “...integração criteriosa de avaliações sistemáticas da evidência científica relevante para a prática clínica, relacionada à história médica e à condição bucal do paciente, com a experiência clínica do dentista e com as necessidades e preferências do paciente”

  34. Estudo RCT e Meta-análiseClorexidina 2% vs. Soluçãosalina contra VAPTantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008 • Grupo CHD 2% • VAP = 4,9% (p= 0,08) • 7 episódios por 1.000 dias de VM (p = 0.04) • Irritação da mucosa oral =10 (9.8%) (p =0.001) • Grupo controle • VAP = 11,4% • 21 episodes por 1.000 dias de VM • Irritação da mucosa oral =1 (0,9%) Mortalidade não diferiu significativamente

  35. META-ANÁLISE (com mais 3 estudos RCT) GRUPO CHD Risco relativo geral de VAP = 0.53 (95% interv. conf., 0.31-0.90; P =.02) CONCLUSÃO Descontaminação com Clorexidina 2% é um método efetivo e seguro para prevenção da VAP em pacientes com VM Tantipong et al , 2008

  36. OUTRAS META-ANÁLISES - Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889-899. - Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections: meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007; 66:207-216. - Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1348-1355. - Chlebicki M P, Safdar NTopical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602

  37. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis Chlebicki et al, Crit Care Med 2007 RCT – 7 estudos para eficáciada clorexidina vs. placebo Redução da VAP (risco relat. 0.74; p = .02) Subgrupo cirurgia cardíaca - maior benefício (risco relat, 0.41; p = .04) Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca)

  38. Tanmay et al, CHEST 2009 N = 520 % VAP GRUPO clorexidina – 7,1% % VAP GRUPO controle – 7,7% (p= 0,82) Sem diferença entre os grupos ERROS DE MÉTODO Usou antisséptico em grupo controle Índices da pesquisa ficaram menores que estatísticas fora da pesquisa

  39. META ANÁLISE CONCLUSÃO Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade Pineda et al, Crit Care, 2006

  40. Antissepsia Oral • Higiene oral com Clorexidina e Povidine reduzem VAP precoce • Racional: reduzir microbiota oral e faríngea - microaspirações • Efeito similar a descontaminação seletiva de trato digestivo Koeman et al, Am J Resp Crit Care Med 2006; Mori et al, Int Care Med, 2006

  41. Outros Antissépticos Sensibilidade / Alergia / Resistência à CHD (*) uso em traqueostomizados independentes Conclusão: octenidina e PHMB podem ser alternativas Rohrer et al, jul, 2010

  42. DÚVIDAS A SEREM SANADAS PACIENTES INTERNADOS – QUAL O REGIME ÓTIMO PARA HIGIENE ORAL ? AGENTES QUÍMICOS OU MÉTODOS MECÂNICOS ? OU AMBOS? PAPEL DA HIGIENISTA FAZER RASPAGEM ? PAPEL DA SALIVA NECESSIDADE DE MAIS PESQUISAS MULTIINSTITUCIONAIS

  43. MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDEDEPARTAMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES Introdução da rotina de visitas odontológicas aos pacientes sob cuidados intensivos

  44. SERVIÇOS ENVOLVIDOS ODONTOLOGIA CCIH CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

  45. CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009 CARACTERÍSTICAS DO CTI • indivíduos com múltiplas comorbidades • frequente uso prolongado de VM

  46. CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009 “Dentre as infecções relacionadas à assistência à saúde, no CTI do HSE, no período de 2009, a VAP continua sendo a mais incidente”.

  47. CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009 PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO • Adesão à higiene das mãos. • Manter a cabeceira elevada a 30-45° • Protocolos para desmame precoce • Higiene oral • Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de equip. respirat.

  48. IMPLICAÇÕES IMPORTANTES AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES ORAIS ATENUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA ADEQUAÇÃO DO MEIO AMBIENTE ORAL e.g.: PREVENÇÃO DA VAPCAPACITAÇÃO DE EQUIPE DO CTI ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

  49. Capacitação de equipes de Enfermagem a) Exames bucais de rotina b) Critérios para pedidos de avaliação ou parecer c) Sequência de higienização bucal d) Condições que permitam o atendimento no leito

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