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诺瓦克病毒急性胃肠炎 丽水市疾控中心 蓝玉清
一、病原学 1972年，Kapikian等在美国Norwalk(诺瓦克)镇暴发的一次急性胃肠炎患者的粪便中发现一种直径约为27nm的病毒样颗粒，将之命名为诺瓦克病毒(NorwalkVirus，NV)。此后，世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒，均以发现地点命名，如：美国的Hawaii Virus(HV)、Snow Mountain Virus(SMV)，英国的Taunton virus、Southampton virus(SV)等，日本的SRSVl—9等，统称为诺瓦克样病毒(Norwalk-like viruses，NLVs)，诺瓦克病毒是这组病毒的原型株。
1993年通过分析其cDNA克隆的核酸序列，将诺瓦克病毒归属于杯状病毒科(calici virus)。诺瓦克样病毒成员庞杂，目前已对其100多个分离株进行基因测序。根据RNA聚合酶区或衣壳蛋白区核甘酸和氨基酸序列的同源性比较，将诺瓦克样病毒分为两个基因组：基因组I，代表株NV，包括SV等、Desert Shield virus(DSV)等；基因组Ⅱ，代表株SMV，包括HV、Mexio virus(MX)等。
诺瓦克样病毒有许多共同特征：①直径26—35nm的小圆结构病毒，无包膜；②分离自急性胃肠炎病人的粪便；③不能在细胞或组织中培养；④基因组为单股正链RNA；⑤在Cscl密度梯度中的浮力密度为(1.36—1.41)g/cm3；⑥电镜下缺乏显著的形态学特征。诺瓦克样病毒有许多共同特征：①直径26—35nm的小圆结构病毒，无包膜；②分离自急性胃肠炎病人的粪便；③不能在细胞或组织中培养；④基因组为单股正链RNA；⑤在Cscl密度梯度中的浮力密度为(1.36—1.41)g/cm3；⑥电镜下缺乏显著的形态学特征。
二、流行特点 (一)传染源：诺瓦克样病毒感染的患者、隐性感染者及健康携带者均可为传染源。(二)传播途径：主要传播途径是粪口传播。原发场所有学校、家庭、旅游区、医院、食堂、军队等，食用被病毒污染的食物如牡蛎、冰、鸡蛋、色拉及水等最常引起暴发性胃肠炎流行。生吃贝类食物是导致诺瓦克样病毒胃肠炎暴发流行的最常见原因。1987—1992年，在日本Kyushu地区暴发的急性诺瓦克样病毒胃肠炎中，有4次被证实与生食牡蛎密切相关。Schwab等用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)的方法证实，诺瓦克病毒可以在贝类生物体内累积，且用消灭大肠杆菌的方法不能净化。
此外人—人接触传播、空气传播亦是诺瓦克病毒和诺瓦克样病毒传播的途径，后者可由患者周围的人吸入含病毒的微粒(患者排出的呕吐物在空气中蒸发)而传播。暴发期间经常发生最初病例接触被污染的媒介物(食物或水)引起，而第二、第三代病例由人对人传染引起。1996年1月至2000年11月间，报告给美国CDC的诺瓦克样病毒胃肠炎暴发348起，经食物传染的占39％，人与人接触传染的占12％，经水传染的占3％，还有18％不能与特定传染方式相联系，还有28％无资料。此外人—人接触传播、空气传播亦是诺瓦克病毒和诺瓦克样病毒传播的途径，后者可由患者周围的人吸入含病毒的微粒(患者排出的呕吐物在空气中蒸发)而传播。暴发期间经常发生最初病例接触被污染的媒介物(食物或水)引起，而第二、第三代病例由人对人传染引起。1996年1月至2000年11月间，报告给美国CDC的诺瓦克样病毒胃肠炎暴发348起，经食物传染的占39％，人与人接触传染的占12％，经水传染的占3％，还有18％不能与特定传染方式相联系，还有28％无资料。
三、流行情况 随着诺瓦克样病毒检测手段的不断改进，对诺瓦克样病毒感染的流行病学调查亦越来越深入，在美国等发达国家，诺瓦克病毒不但是造成急性胃肠炎暴发的首要病原，而且是儿童和成人散发病例的常见病因，在美国诺瓦克病毒胃肠炎已占到42％。1990年1月至1991年5月，海湾战争中美国“沙漠风暴”行动中驻中东的883支部队中61％的人出现过至少1次急性胃肠炎流行。使用诺瓦克抗原对不同症状的人进行抽样检测，发现抗体阳性率分别为：无症状者3.0％，有症状者9.5％，其中单纯呕吐者23.5％，既呕吐又腹泻者12.0％，单纯腹泻者6.5％。在日本，冬季儿童病毒性胃肠炎的病原体主要是诺瓦克样病毒和轮状病毒，近年来，流行病学调查也显示诺瓦克样病毒感染率已超过轮状病毒。
我国未见有诺瓦克病毒急性胃肠炎暴发流行的报道，但1996年和1997年分别在北京和太原开展的人群血清标本中的诺瓦克样病毒特异性IgG抗体检测表明，北京市诺瓦克样病毒抗体总检出率为88.8％以上。太原市总检出率在78.6％以上。1998—2002在福州地区用RT-PCR方法对288份腹泻患者粪便标本诺瓦克样病毒病原检测显示，诺瓦克样病毒基因组I的阳性率为11.1％，主要是7岁以上儿童及成人；诺瓦克样病毒基因组Ⅱ的阳性率为28.8％，要是6月龄至3岁婴幼儿。我国未见有诺瓦克病毒急性胃肠炎暴发流行的报道，但1996年和1997年分别在北京和太原开展的人群血清标本中的诺瓦克样病毒特异性IgG抗体检测表明，北京市诺瓦克样病毒抗体总检出率为88.8％以上。太原市总检出率在78.6％以上。1998—2002在福州地区用RT-PCR方法对288份腹泻患者粪便标本诺瓦克样病毒病原检测显示，诺瓦克样病毒基因组I的阳性率为11.1％，主要是7岁以上儿童及成人；诺瓦克样病毒基因组Ⅱ的阳性率为28.8％，要是6月龄至3岁婴幼儿。
四、临床表现 各种诺瓦克样病毒胃肠炎临床表现与轮状病毒相似。潜伏期24—48h，可短至18h，长至72h。起病突然，主要症状为发热、恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛及腹泻。大便为稀水便或水样便，无粘液脓血，2h内4—8次，持续12—60h，一般48h。儿童一般呕吐多见，而年长者腹泻症状更严重。可伴有头痛、肌痛、咽痛等症状。病情多呈自限，不需用抗菌素，预后较好。对儿童及病情较重者，需住院补液、对症治疗。Nakamura等报道，在日本暴发的1次644例成人诺瓦克样病毒胃肠炎中，有15人出现眼睛不适，应予注意。
五、实验室检测 (一)抗原检测1、电镜(EM)：诺瓦克病毒被发现后很长一段时间内，电镜一直是检测的主要手段，具有直接、可靠的优点。但由于诺瓦克病毒组病毒在电镜下缺乏显著的形态学特征，且敏感性低、，价格昂贵、技术条件要求高，因此不适于大规模流行病学调查。2、酶链免疫法(ELISA)：此法特异性强，灵敏度高，诊断迅速，且较经济，是目前可广泛应用的检测方法。由于诺瓦克亲病毒培养还未成功，原来用作试剂的病毒抗原数量受到限制。现在，用分子生物学技术已经可以人工重组NV的衣壳蛋白，ELISA的发展不再受粪便标本中病毒数量的影响了。
3、杂交技术和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)：除了能更准确、灵敏地检测标本中的诺瓦克病毒，尤其是低浓度的诺瓦克病毒感染外，最大的优点在于可以进一步对病毒进行血清型和基因型的研究，不会受到获得分型单克隆抗体的限制，对流行病学研究具有重要意义。
(二)血清学检测l、免疫电镜法(1EM)：同样可检测出恢复期患者血清中的病毒，但灵敏度仍较低，限制了它的使用。2、放免(RIA)和生物素—亲和素法：RIA法检测抗原与IEM法相比，在灵敏度上没有明显差异，但用RIA法检测出急性期和恢复期之间抗体升高4倍以上，对流行病学调查更有意义。RIA法实验时间需6d，同时还需要放射性同位素标记。美国疾病与控制中心(CDC)建立的生物素—亲和素免疫法，简化了实验方法，且灵敏度与RIA相当，成为检测诺瓦克病毒抗原和抗体的标准方法。(二)血清学检测l、免疫电镜法(1EM)：同样可检测出恢复期患者血清中的病毒，但灵敏度仍较低，限制了它的使用。2、放免(RIA)和生物素—亲和素法：RIA法检测抗原与IEM法相比，在灵敏度上没有明显差异，但用RIA法检测出急性期和恢复期之间抗体升高4倍以上，对流行病学调查更有意义。RIA法实验时间需6d，同时还需要放射性同位素标记。美国疾病与控制中心(CDC)建立的生物素—亲和素免疫法，简化了实验方法，且灵敏度与RIA相当，成为检测诺瓦克病毒抗原和抗体的标准方法。
六、预防 加强水源、食物的管理，切断粪—口途径等防治肠道传染病的综合措施是预防诺瓦克样病毒胃肠炎暴发或流行的重要措施。 诺瓦克病毒的疫苗研制已取得重大进展。用重组杆状病毒表达的诺瓦克样病毒的病毒样颗粒作为疫苗，免疫小鼠和志愿者，均产生可检测的血清抗体。应用转基因植物(烟叶、西红柿或土豆)表达诺瓦克样病毒样颗粒，志愿者食用后，亦能检测到针对诺瓦克病毒的IgG和slgA，提示这种转基因植物可作为口服疫苗的候选物。
