Zánět

1. Zánět MUDr. Jan Laco, Ph.D.

2. Zánět • komplexní protektivní reakce • různé endo- a exogenní stimuly • agens zničeno, rozpuštěno, opouzdřeno • bez zánětu a hojení organismus nemůže přežít • může být potenciálně škodlivý

3. Terminologie • řecký kořen + -itis • metritis, ne uteritis • kolpitis, ne vaginitis (?) • nephritis, ne renitis • glossitis, ne linguitis • cheilitis, ne labiitis

4. Zánětlivé mechanismy • A) lokální – lehké poškození • B) systémové – těžké poškození • 3 hlavní změny • 1. alterace – regresivní změna tkáně • 2. exsudace - zánětlivý exsudát • tekutina + proteiny (exsudát) • zánětlivé buňky (infiltrát) • 3. proliferace • tvorba granulační tkáně a vazivové tkáně (jizva) • většinou – všechny 3 komponenty variabilně

5. Klasifikace • různé pohledy • časový průběh • akutní × chronický (+ hyperakutní, subakutní) • dle převažující komponenty • 1. alterativní (nekróza – poliomyelitis, difterická myokarditis) • 2. exsudativní (pleuritis) • 3. proliferativní (fibroproduktivní cholecystitis, apendicitis)

6. Klasifikace • dle mikroskopického vzhledu • nespecifický • specifický / granulomatózní (TBC) • dle vyvolávajícího agens • aseptický (sterilní) - chemikálie, popálení, iradiace – zánět má reparativní charakter • septický (živé mikroorganismy) – zánět má protektivní charakter

7. Akutní zánět • časná odpověď • důležitá role mikrocirkulace! • zánětlivé mediátory a zánětlivé buňky

8. Lokální symptomatologie • 5 klasických příznaků (Celsus 1. st. BC) • 1. calor – vyšší teplota • 2. rubor – zarudnutí, erytém • 3. tumor – zduření, otok • 4. dolor - bolest • 5. functio laesa – porucha funkce (Virchow)

9. Systémové symptomy • horečka (iritace termoregulačního centra) • TNF, IL-1 • IL-6 – zvýšená sedimentace erytrocytů (via fibrinogen) • leukocytóza – zvýšení počtu leukocytů • bakterie – neutrofily • paraziti – eozinofily • viry - lymfocyty • leukopenie – snížení počtu leukocytů • virové infekce, salmonelové infekce, rickettsiózy • imunologické reakce – “reaktanty akutní fáze“ • C-reaktivní protein, komplement, SAA, fibrinogen, FW, …

10. Vaskulární změny • 1. arteriolární vazodilatace (zarudnutí a teplo) • 2. zvýšená permeabilita cév • rozšíření intercelulárních spojů • retrakce endotelií (histamin, VEGF, bradykinin) • zánětlivý edém • exsudát bohatý na bílkoviny • 3. poškození endotelií • přímé x leukocyte-dependent • proteolýza – únik bílkovin •  adheze trombocytů trombóza

11. Buněčné změny • marginace leukocytů  rolling  adheze  migrace diapedézou do tkáně (venuly) • migrace • neutrofily (1.-2. den) • monocyty (2.-3. den) • chemotaxe (dle chemického gradientu) • endogenní signální molekuly – ILs, LTs, C5a • exogenní – toxiny, bakteriální proteiny, ... • fagocytóza (viz níže) • pasivní migrace erytrocytů • nemají aktivní roli – hemoragický charakter

12. Fagocytóza • 1. rekognice a navázání • usnadněno opsoniny (IgG, C3b) • 2. obalení (engulfment) • vznik pseudopod  fagocytární vakuola + primární lyzozóm  fagolyzozóm (sekundární lyzozóm) • 3. usmrcení a degradace • oxidační stres – kyslíkové radikály – superoxidový iont, peroxid vodíku, chlornany, …. • lyzozomální kyselé hydrolázy • vysoce virulentní mikroorganismus může usmrtit leukocyt • vysoce rezistentní mikroorganismus – perzistence v makrofázích – možnost aktivace (TBC)

13. Výsledky akutního zánětu • 1. rezoluce – návrat k normálu, lehký inzult • neutralizace chemikálií • normalizace vaskulární permeability • apoptóza zánětlivých buněk • zvýšená lymfatická drenáž • 2. hojení granulační tkání / vazivovou jizvou • destrukce tkáně • fibrinózní zánět  adheze, srůsty, fibróza • hnisavý zánět  absces (pyogenní membrána, resorpce – pseudoxantomové buňky) • 3. progrese do chronického zánětu

14. Chronický zánět • příčiny: • perzistující infekce / prolongovaná expozice iritantům (intracelulární agens - TBC) • opakované akutní záněty (otitis, rhinitis, sinusitis) • primárně chronický zánět – nízce virulentní agens, sterilní zánět (silikóza) • autoimunitní záněty (revmatoidní artritis, glomerulonefritis, sclerosis multiplex)

15. Chronický zánět • chronické zánětlivé buňky (kulatobuněčný infiltrát) • lymfocyty (T a B), plazmatické buňky • eozinofily – paraziti, alergie • monocyty / makrofágy • B-lymfocyty  plazmatické buňky (Ig) • NK buňky • „speciální“ monocyty / makrofágy • siderofágy, zrnéčkové buňky, mukofágy • produkce PDGF, …  fibróza • atrofický x hypertrofický (polypoidní) charakter

16. Morfologická klasifikace zánětu • 1. alterativní • 2. exsudativní • 2a. serózní • 2b. fibrinózní • 2c. hnisavý • 2d. gangrenózní • 2e. nehnisavý • 3. proliferativní (fibroproduktivní) • výraznější vazivová komponenta (kolagen) • primární (vzácné) x sekundární (cholecystitis) • fibromatózy (?) x reparace zánětu / numerické atrofie

17. Morfologická klasifikace zánětu • 2a. serózní • excesivní akumulace tekutiny, málo proteinů • serózní blány – iniciální fáze zánětu, výpotek (event. serofibrinózní) • kůže - kožní puchýř (viry) • sliznice - katarální – hlen na erytematózní sliznici – larynx • + folikulární katar • intersticium – urticaria kůže

18. Morfologická klasifikace zánětu • 2b. fibrinózní • vyšší permeabilita - exsudace fibrinogenu -> fibrin • serózní blány - perikarditis (cor villosum, cor hirsutum - "hairy" heart), pleuritis • kůže a sliznice - tvorba pseudomembrán • fibrin, nekrotická kůže/sliznice, etiologické agens, leukocyty • krupózní - lobární pneumonie – Str. pneumoniae • difterický - difteria - Corynebacterium, bacilární dysenterie – Shigella spp., postATB kolitida - Cl. difficile • přískvarový (escharotický) – nekrotizující tracheitis (chřipka) • intersticium – revmatická horečka • fibrinolýza  rezoluce • organizace  fibróza  jizva, srůsty • obliterující bronchiolitis, karnifikace plic • ulcerace  granulační tkáň  jizvení  reepitelizace

19. 2c. hnisavý (purulentní) • akumulace neutrofilů - hnis • pyogenní bakterie – Staphylococci, Streptococci • kůže – pustulózní záněty (impetigo) • sliznice – hnisavá nasofaryngitis, amygdalitis • serózní blány - akumulace hnisu - empyém • žlučník, hrudní dutina, … • intersticiální • flegmóna – difúzní (streptokoky), apendix, žlučník • absces - ohraničený • akutní – ohraničení okolní tkání • chronický – ohraničení pyogenní membránou, pseudox. • pseudoabsces – hnis v lumen dutého orgánu (epitel) • vznik hnisavé píštěle

20. komplikace hnisavého zánětu • bakteremie • ! bezpříznaková ! • vznik sekundární zánětlivého ložiska (endokarditis, meningitis) • sepse = masivní bakteremie • septická horečka, aktivace sleziny, septický šok • tromboflebitis • sekundární zánět žilní stěny s následnou trombózou - embolie • pyemie - hematogenní abscesy (infikovaný infarkt) • lymfangiitis, lymfadenitis

21. 2d. gangrenózní • povrchová zánětlivá nekróza – vřed (kůže, žaludek) • apendicitis, cholecystitis – riziko perforace – peritonitis • nekrotizující fasciitis • 2e. nehnisavý • kulatobuněčný infiltrát • povrchové – chronická gastritis • intersticiální – myokarditis, intersticiální pneumonie, hepatitis, sialoadenitis u příušnic

22. Granulomatózní zánět • distinktivní typ chronického zánětu • typ IV opožděná buněčná reakce • granulomy - agregáty aktivovaných makrofágů  epiteloidní buňky  obrovské mnohojaderné buňky (Langhansova typu x typu z cizích těles) = specifická granulační tkáň • + lymfocytární lem • NE eliminace agens ale opouzdření / ohraničení • intracelulární agens (TBC) x inertní cizí materiál

23. Granulomatózní zánět • 1. Bakterie • TBC • lepra • syfilis (3. stádium - gumma) • 2. Paraziti + mykózy • 3. Anorganické kovy či prach • silikóza • berylióza • 4. Cizí materiál • krystaly cholesterolu, šicí materiál (Schlofferův „tumor“), prsní implantáty, vaskulární grafty • 5. Idiopatické záněty • sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza, M. Crohn

24. Tuberkulóza • 1. TBC uzel – proliferativní • Ma: šedobílý, tuhý, 1-2 mm (milium)  centrální měkká žlutá kaseózní nekróza  kalcifikace • Mi: centrální kaseózní nekróza (amorfní homogenní + karyorektický poprašek) + makrofágy  epiteloidní buňky  obrovské mnohojaderné buňky Langhansova typu + lymfocytární lem • ± kolikvace (neutrofily) – akutní kaverna • 2. TBC exsudát • serofibrinózní, makrofágy

25. Lepra • M. leprae, Asie, Afrika • v dermálních makrofázích a Schwannových bb. • kapénky + dlouhý kontakt • rinitis, destrukce víček, „facies leontina“ • 1. lepromatózní – infekční • kožní léze – pěnité makrofágy (Virchowovy bb.) + viscera • 2. tuberkuloidní – sterilní • v periferních nervech – tuberkuloidní granulomy - anestesie • smrt – sekundární infekce + amyloidóza

26. Syfilis • Treponema pallidum (spirocheta) • STD + transplacentální infekce fétu • získaná (3 stádia) x kongenitální • mikroskopie: • 1. proliferativní endarteritis (endoteliální hypertrofie  intimální fibróza  lokální ischémie) + zánět (plazmatické bb.) • 2. gumma – centrální koagulační nekróza + specifická granulační tkáň + jizvení

27. Syfilis • 1. primární syfilis - infekční • tvrdý vřed (ulcus durum, chancre) • M: penis x F: vagina, cervix • nebolestivý, tuhý + regionální nebolestivý lymfadenopatie • spontánní regrese (týdny)  jizva

28. Syfilis • 2. sekundární syfilis - infekční • za cca 2 měsíce • generalizovaná lymfadenopatie + různé mukokutánní léze, DÚ • condylomata lata – anogenitální oblast, vnitřní strany stehen, DÚ

29. Syfilis • 3. tertiární syfilis • s několikaletým odstupem (5 let) • 1) kardiovaskulární – syfilitická aortitis (proximální a.) • endarteritis vasa vasorum  jizvení medie  dilatace  aneurysma (hrudní aorta) • 2) neurosyfilis – tabes dorsalis + progresivní paralýza • degenerace zadní provazců míchy  poruchy propriocepce a poruchy chůze • kortikální atrofie (atrofia rubra), granulomatózní ependymitis, fibroproduktivní meningitis  psychická deteriorace • 3) gumma – kosti, kůže, sliznice (DÚ)

30. Kongenitální syfilis • 1) abort • hepatomegalie + pankreatitis + pneumonia alba • 2) infantilní syfilis • chronická rinitis (coryza syphilitica) + mukokutánní léze • 3) pozdní (tardivní) syfilis • trvání > 2 roky • Hutchinsonova trias – zářezy na incisální hraně I1 + keratitis (slepota) + hluchota (poškození n. VIII) • morušovité moláry + sedlovitý nos • „pazourková játra“