フォトダイナミックアイ（ＰＤＥ）を用いた乳房センチネルリンパ節生検

1. フォトダイナミックアイ（ＰＤＥ）を用いた乳房センチネルリンパ節生検フォトダイナミックアイ（ＰＤＥ）を用いた乳房センチネルリンパ節生検 石切生喜病院乳腺頭頸部外科 森本　健

2. センチネルリンパ節について 臓器のリンパ液は全身に戻る前にそばのリンパ節に取り込まれると考えられています。それをセンチネルリンパ節と呼びます。 腕であればわきのした（腋窩） ，下肢であれば太ももの付け根（鼠径部）のリンパ節がそれに相当します。

3. 乳房のリンパ流とセンチネルリンパ節 以前は乳腺炎や乳癌で乳房近傍のリンパ節が単独腫大することはなく，乳房にセンチネルリンパ節はなく，リンパ液はわきのした（腋窩）の複数個のリンパ節に無秩序に向かうのではないかと考えられていました。図1.左 ところが，最近の研究で乳房に近い一つのリンパ節（センチネルリンパ節）を介して上流へ順次，流れていることが分かってきました。図1右

4. 図1.　乳房のリンパ流 旧来の考え方 センチネルリンパ節の考え方

5. センチネルリンパ節の探し方 乳房に近い一つのリンパ節といっても切除するには外科医が目で見て確認する必要があります。わきのした（腋窩）にはたくさんのリンパ節があり，単に乳房との距離が近いからといってセンチネルリンパ節かどうかは分かりません。皮下深部にあるリンパ節を探すためにいくつかの方法が考案されました。

6. 放射性物質を使う方法 研究は乳癌の患者さんで始められました。放射性物質を乳房腫瘤近傍に注射し，リンパ節の取り込み状況を観察します。 放射線を術中に見るのは難しいのでシンチカメラ（放射線を見る大型の機械）で，術前にセンチネルリンパ節の部位を確認します。術中はガンマ検出器で放射線源の方向に向かって進み，目でリンパ節を確認します。摘出したリンパ節と摘出部位の放射能を測定し，センチネルかどうかを確認します。 放射性物質には執刀医のみならず，病理検査技師，看護婦など取り扱うヒトを放射線被曝させるため普及に限界があります。

7. 色素を使う方法 他の検査で使用されている青や緑色の色素を乳房に注射します。 乳房に注射した色素はセンチネルリンパ節に向かうリンパ管（輸入管）内を流れるのでこれを追いかけてセンチネルリンパ節を探します。当初は腋窩の染色リンパ節を探していましたが，輸入管を見つけ，追究することで普及しました。 放射性物質を用いる医師も目で見える色素を併用（2-チャンネル法などといわれます）して，リンパ節を確認するようです。

8. フォトダイナミックアイ（ＰＤＥ）を使うセンチネルリンパ節生検フォトダイナミックアイ（ＰＤＥ）を使うセンチネルリンパ節生検 赤外線の生体組織透過性を利用して皮膚を切ることなく皮下の赤外線源を観察できます。小型のＰＤＥカメラが開発され術中にも使用できる様になりました。石切生喜病院ではこれを導入しました。 まず，インドシアニングリーン(ICG)という色素を乳房内に注入します。輸入リンパ管内に入ったICG色素にＰＤＥから赤外線（励起光）を当てて赤外蛍光を観察します。皮膚の上から輸入リンパ管を確認できるので小範囲の皮膚切開でリンパ管に到達できます。皮膚切開後は皮下の染色リンパ管を確認して赤外線の到達できない深部へは染色されたセンチネルリンパ節まで追究します。

9. PDEカメラ画像の実際（図2）

10. センチネルリンパ節生検は何の役に立つのでしょうかセンチネルリンパ節生検は何の役に立つのでしょうか 研究開始当初にセンチネルリンパ節切除後に通常に腋窩郭清を行ってセンチネルと通常腋窩のリンパ節との転移，非転移を比較しました。その結果95%で一致することが示されています。 乳癌の7割にはリンパ節転移がありません。旧来の方法で乳癌の手術を行った場合，7割が無用の処置となります。 センチネルリンパ節に転移がなければ他の腋窩リンパ節転移がなく，通常の郭清を省略できるのです。

11. 乳癌の手術とリンパ節 乳癌は乳房だけでなく様々な部位に転移し，癌の宿主を殺してしまう厄介な病気です。中にはわきのした（腋窩といいます）に転移しているものがあります。以前は乳房切除とともに転移のあるなしにかかわらず徹底的にとる（郭清といいます）ことが推奨されました。しかし，腋窩郭清をしても命を延ばすことにはなっていません。 すなわち，リンパ節郭清には腋窩に再発した場合の弊害予防と全身転移量の推定の二つの意味があることになります。

12. リンパ液，リンパ節 ヒトの体液は淀むことのないように常に流れて混ざっています。血液は血管内を急速に流れます。血管外をゆっくり流れるのがリンパ液です。リンパ管に入って，リンパ節で濾過されて，最終的に静脈に戻ります。

13. 腋窩リンパ節郭清の弊害 腋窩リンパ節は乳房からだけでなく，腕からのリンパ液の流れを受けています。郭清されますと， リンパ液の漏出（術直後に多い） 上肢の浮腫（5%では著明） 上肢挙上障害 リンパ管炎（手荒れ，虫さされ，擦り傷，やけど，日焼け，注射などから発生します。これらを避ける様努力する必要があります。） 腫瘍の発生（極めてまれですが，リンパ管肉腫が起きます。命にかかわります。） などの弊害が起きますが，いずれも日常生活に支障を来すとても厄介なものです。

14. 腋窩リンパ節非郭清の弊害 延命効果がないとのことで腋窩郭清をしない場合があります。潜在していたリンパ節の再発が起きたときに弊害が現れます。 追加郭清の遅れ：経過観察で再発の診断が難しい時に起きます。以下2，3，4の状況に進行します。 腕神経叢麻痺：腕が麻痺して痛みを伴います。日常生活に著しい支障を来します。 上腕浮腫：リンパ管の閉塞だけでなく，静脈の閉塞も起きる様で，壊疽から敗血症を起こすことがあります。 上腕挙上障害：麻痺はなくて腕が動かなくなることがあります。 基本的に腋窩再発は全身転移の一部と考えねばなりません。他の臓器組織再発の状況を考慮し，生存期間中の弊害を最小限にする様，治療法を考える必要があります。